ASUHAN KEPERAWATAN

TINDAKAN TOTAL TIROIDEKTOMI PADA NY. M DENGAN DIAGNOSIS

NODUL TIROID BILATERAL
DI RUANG COT RSP UNIVERSITAS HASANUDDIN

Oleh :
AYU ASHARI
R014182026

Preseptor Institusi Preseptor Klinik

[ Abdul Majid, S.Kep,Ns.,M.Kep.,Sp.KMB ] [ ]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
Deskripsi
Pasien bernama ny. M umur 35 tahun masuk RSUH dengan keluhan ada
benjolan dileher sebelah kanan dan benjolan tidak terasa nyeri selama 3 bulan ini.
Pasien di diagnosa Nodul Tiroid Bilateral dan akan melakukan operasi Total
Tiroidektomi. Pasien datang keruang operasi pada pukul 08.30 wita, pasien ada riwayat
hipertensi. Hasil pemeriksaan TTV diperoleh TD: 130/90 mmhg, N: 86x/menit, R:
20x/menit, S: 36,5oC. Pada saat pengkajian pasien terlihat cemas karena pasien
mengatakan baru pertama kali operasi. Pasien sangat tenang dan kooperatif ketika
ditanyai dan pasien mengatakan mempasrahkan kelancaran operasinya kepada Allah.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada leher dengan skala 2-3 (Visual Analog Scale).
Pasien dimulai anastesi jam 09.00 wita dan diberikan anastesi umum, posisi
pada saat operasi terlentang dan terpasang ETT. Hasil pemeriksaan TTV pada saat
anastesi diperoleh TD: 130/90 mmhg, N: 90x/menit, R: 16x/menit, S: 36,7oC. Operasi
dimulai jam 09.15 wita, pada saat dilakukan operasi tampak total cairan infus masuk
750cc dan total cairan keluar urine 200cc dan perdarahan sebanyak 150cc. Telah
selesai dilakukan operasi pada pukul 11.20 wita.
Setelah operasi pasien dibawa keruang ICU pada pukul 11.30 wita dan pasien
telah sadarkan diri. Hasil pemeriksaan TTV pada diperoleh TD: 168/78 mmhg, N:
82x/menit, R: 24x/menit, S: 36,7oC, SPO2: 100%. Pasien tampak pucat dan teraba
dingin.
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT)

Nama Mahasiswa : Ayu Ashari

Nim : R014182026
Tgl/jam pengkajian : 15 Agustus 2019

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. M
b. Tgl lahir/Umur : 15 oktober 1983 / 35 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Jl. Ir Sutami Tamala’lang
f. No CM : 123878
g. Diagnosa Medis : Nodul Tiroid Bilateral
2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 48 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan pasien : Ibu Mertua
Asal Pasien :

□ Rawat jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI

1. Keluhan Utama : Ada benjolan dileher

Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
2
□ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
5. Jenis Operasi : Total Tiroidektomi
 6. TTV: Suhu : 36,5 0C, Nadi : 86 x/mnt, Respirasi : 20 x/mnt, TD : 130/90 mmHg
7. TB/BB :155 cm/ 45 Kg
8. Golongan Darah : A Rhesus :
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
Status Emosional: □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
9.
□ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan: □ Tidak Cemas □ Cemas
11. Skala Cemas:

□ 0 = Tidak Cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan

□ 2 = Tingkat perhatian tinggi

□ 3 = Kerisauan tidak berfokus

□ 4 = Respon simpate-adrenal

□ 5 = Panik

12 Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan

□ 10
13.Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala 
Leher  Ada benjolan/massa di leher padat dan
lunak
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas 
 14. Hasil Data Penunjang :
a. Laboratorium :
Tanggal 26 Juli 2019, Darah rutin :
Pemeriksaan Hasil Kesan
WBC 6,63 (103/uL) Normal
RBC 5,05 (106/uL) Normal
HGB 14,2 g/dL Normal
HCT 40,6% Normal
PLT 375 (103/uL) Normal
MCV 80,4 fL Normal
MCH 28,1 pg Normal
MCHC 35,0 g/dL Normal
RDW-SD 36,1 fL Rendah
RDW-CV 12,8% Normal
PDW 11,1 fL Normal
MPV 9,8 fL Normal
P-LCR 23,7% Normal
PCT 0,37% Meningkat
NEUT 51,2% Normal
LYMPH 35,4% Normal
MONO 8,1% Normal
EO 5,0% Meningkat
BASO 0,3% Normal
aPTT 37,8 detik Normal
PT 12,0 detik Normal
Ureum 16 mg/dL Normal
Kreatinin 0,8 mg/dL Normal
SGOT 36 u/L Normal
SGPT 20 u/L Normal
Natrium 141 mmol/L Normal
Kalium 3,2 mmol/L Normal
Klorida 103 mmol/L Normal
GDS 89 mg/dL Normal
HBsAg Non reaktif

b. Foto thorax : -
c. USG : -
d. Lain-lain : -

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 09.00 Wita
2. Pembedahan dimulai jam : 09.15 Wita
3. Jenis anastesi :
□ Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□ Terlentang □ Litotomi □ Tengkurap/Knee chees □ Lateral: □ Kanan □ Kiri □ lainnya......
 5. Catatan Anestesi : -
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : 7,5 □ Terpasang LMA no:......... □ OPA □ O2 Nasal
7. TTV :
Suhu 36,7 0C , Nadi 90x/mnt, Teraba □ Kuat □ Lemah, □ Teratur □ Tidak teratur,
RR 16x/mnt, TD 130/90 mmHg, Saturasi O2 99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Keterangan
Ya Tidak
Kepala 
Leher   Ada benjolan/massa di leher, dilakukan total
tiroidektomi
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen 
Ekstremitas 
Total cairan masuk :
□ Infus : 750 cc
□Tranfusi : - cc
Total cairan keluar :
□ Urine : 200 cc (kateter)
□Perdarahan : 150 cc
Balance cairan : - cc

C. POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam 11:30 WITA
RR , jam - WITA
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □ Menggigil □ lainnya....
3. Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV :
Suhu 36,7 0C , Nadi 82 x/mnt, RR 24 x/mnt, TD 168/78 mmHg, SPO2 100%
5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas :
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala 
 Leher  Terlihat post operasi total tiroidektomi tertutup
verban dan terpasang drain
Dada 
Abdomen 
Genitalia 
Integumen  Pucat dan kulit teraba dingin
Ekstremitas 

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan

□ 10
II. ANALISA DATA
SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
Pre Operasi Ansietas Krisis situasi
DS :
 Pasien mengatakan
dirinya belum pernah di
operasi
 Pasien mengatakan
mengetahui penyakitnya
dan merasakan memberat
3 bulan terakhir
DO :
 Pasien Tampak cemas
 Tampak gugup dan
tegang
 Tanda tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 0C
Intra Operasi Resiko Perdarahan Faktor resiko :
DS : -  Program pengobatan
DO :  Trauma
 Tampak dilakukan
operasi pengangkatan
kelenjar tiroid (total
tiroidektomi)
Post Operasi Setelah post operasi klien
masuk ke ruang ICU
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pre Operasi : Ansietas b/d krisis situasi
b. Intra Operasi : Resiko perdarahan
c. Post Operasi : Setelah post operasi klien masuk ke ruang ICU

IV.RENCANA KEPERAWATAN
Pre Operasi : Ansietas b/d krisis situasi
No Tanggal Dx. NOC NIC
Keperawatan
1 15 Agustus Ansietas b/d Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan :
2019 krisis situasi intervensi 1x10 menit 1. Kaji tingkat kecemasan
kecemasan teratasi pasien
dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pemberian
 Kegelisahan pasien tindakan pada pasien
tampak berkurang 3. Dampingi pasien untuk
 Ekspresi wajah tenang memberikan rasa aman
dan tampak rileks selama operasi.
4. Ajarkan tehnik relaksasi

Intra Operasi : Resiko perdarahan

No Tanggal Dx. NOC NIC
Keperawatan
1 15 Agustus Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau TTV selama intra
2019 Perdarahan intervensi 1x60 menit operasi
diharapkan resiko 2. Pantau pemasukan dan
perdarahan tidak terjadi pengeluaran cairan
dengan kriteria hasil : selama prosedur operasi
 Tanda-tanda vital dilakukan
dalam batas normal 3. Pastikan keamanan alat-
TD : 90-120/60-100 alat yang digunakan
mmHg selama prosedur operasi
N : 60-100 x/menit untuk mencegah injury
RR : 16-20 x/menit
S : 36,5-37,5 0C
 Tidak terjadi injury

Post Operasi : Setelah post operasi klien masuk ke ruang ICU

V.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Pre Operasi : Ansietas b/d krisis situasi
NO TANGGAL Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
1 15 Agustus Ansietas b/d 1. Mengkaji tingkat kecemasan Pukul 08.50
2019 krisis situasi pasien S : Pasien mengatakan
Hasil : Pasien mengatakan cemasnya sudah berkurang
pertama kali menjalani dan menyerahkan semuanya
operasi kepada Allah
2. Menjelaskan pemberian O :Pasien tampak tenang
tindakan pada pasien dan rileks
Hasil : Pasien mengerti A : Masalah teratasi
dengan tujuan tindakan yang P : Pertahankan intervensi
dilakukan pada dirinya.
3. Mendampingi pasien untuk
memberikan rasa aman
selama operasi.
Hasil : Pasien merasa
nyaman dan tampak rileks
4. Mengajarkan tehnik
relaksasi.
Hasil : Pasien melakukan
nafas dalam dan mengatakan
merasa lebih baik

Intra Operasi : Resiko perdarahan

NO TANGGAL Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
1 15 Agustus Resiko 1. Memantau TTV selama intra Pukul 15.00
2019 perdarahan operasi S:-
Hasil : TD : 130/90 mmHg O:
N : 90 x/menit
 Tanda vital dalam batas
RR : 16 x/menit
S : 36,7 0C normal.
2. Memantau pemasukan dan  Tidak ada tanda-tanda
pengeluaran cairan selama perdarahan
prosedur operasi dilakukan.  Tidak terjadi injuri
Hasil : Pemasukan cairan selama tindakan operasi
750 cc dan perdarahan 150 A : Masalah teratasi
cc P : Pertahankan intervensi
3. Memastikan keamanan alat-
 alat yang digunakan selama
prosedur operasi untuk
mencegah injury.
Hasil : Tampak alat dalam
keadaan aman untuk
digunakan kepada pasien

Post Operasi :
Setelah post operasi klien masuk ke ruang ICU