Print Form in A4 - Portrait Reset Form

Gunakan Adobe Acrobat Reader versi 7.0 untuk mengisi form ini

Model F.01
Formulir Pendaftaran Anggota
PEMUDA THERAVADA INDONESIA FOTO
2X3

No. Anggota :

Diisi oleh Pengurus Cabang PATRIA setempat

Harap isi dengan huruf CETAK/KAPITAL

Nama Lengkap (sesuai KTP/SIM) :

Nama Buddhis :

Nama yang dicetak di kartu :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Nikah : Belum Nikah Nikah Duda/Janda

E-Mail Address :

Alamat Rumah/Tempat Tinggal :

Kota : Kode Pos :

Telepon Rumah : Handphone :

Pekerjaan : Wiraswasta Karyawan Tiada

Profesi / Jenis Usaha : Hukum Akuntansi Dagang Guru

Komputer Kontraktor/Teknik Arsitek

Sekretaris/Adm Dokter/Medis Lain-Lain:

Nama Kantor/Perusahaan :

Alamat Kantor (lengkap) :

Kota : Kode Pos :

Telepon Kantor : Fax :

Golongan Darah : A B O AB

Pendidikan Terakhir : SD SLTP SMA/SMU

Diploma 1,2,3 Sarjana S-1 Pasca Sarjana (S2/S3)

Lain-lain

Kegiatan yang disukai : Diskusi/Seminar Meditasi

Wisata Berorganisasi Lain-lain:

Vihara tempat Anda kebaktian :

Vihara terdekat dari rumah Anda :

Aktif di vihara sebagai :

Rekomendasi dari : Nama

Saya bersedia mematuhi AD, ART,

dan Keputusan-Keputusan PATRIA ,

Catatan:
- Lampirkan 1 lembar fotokopi KTP/SIM
- Lampirkan 1 lembar fotokopi kartu visuddhi upasaka
- Pas foto terakhir 2 x 3 cm sebanyak 2 lembar
sby,240309-[BP] R.2
(Tanda Tangan dan Nama Lengkap)