1

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn “S” dengan Combustio Gr. II B 31,5% EC.Ledakan Gas
LPG Di Ruang 16 Rumah Sakit Umum Dr.Saiful Anwar Malang

No. Register : 11459236

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 19 oktober 2019 / 12:00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian : 3 November 2019/ 10:30 WIB
Diagnosa Medis : Debit demirt 35%. Ledakan Gas LPG

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama : Tn. “S”
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 47 thn
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat :Lingkungan Magersari
b. Biodata Penanggung jawab
 Nama : Ny. “E”
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 45 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Magersari
 Hubungan dgn Px : istrinya

2.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS: nyeri karna luka bakar pada wajah, kedua
tangan dan kedua kaki akibat ledakan Gas LPG
2) Saat Pengkajian: klien mengeluh nyeri dan panas
P: Ledakan gas LPG
Q: Nyeri panas
 2

R: Wajah menjalar sampai ke leher,telinga, kedua

tangan dan kedua kaki.
S: 4 (sedang)
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika badan
digerakkan, saat mobilisasi ditempat tidur.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Keluarga Tn. “S” mengatakan pasien mengeluh
nyeri dan panas karena luka bakar pada wajah
menjalar di leher,kedua telinga, kedua tangan dan
kedua kaki dengan LLB 40%, keluarga Tn. “S”
mengatakan terkena luka bakar karena api yang
memancar dari tabung gas LPG yang meledak diapun
lari keluar rumah kejadiannya jam 11.00.Saat
kejadian jam 12.00, keluarga Tn.”S” langsung dibawa
ke RSSA. setelah dilakukan pengkajian dengan
kondisi terdapat luka bakar di Muka leher,kedua
telinga, kedua tangan dan kedua kaki. Setelah
dilakukan penanganan awal di IGD klien kemudian
dipindahkan ke ruang 16. Pada saat pengkajian
tanggal 21 oktober 2019 di ruang 16 kondisi klien
terbaring lemah, sudah terpasang cairan infus,
balutan pada bagian kedua tangan dan kedua kaki.

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Ny. “N” mengatakan tidak pernah mengalami
sakit dan sampai dirawat seperti ini

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

Istri Tn.”S” mengatakan mengatakan tidak ada
keluarga yang mengalami penyakit keturunan.

Genogram

Tn.
S
 3

Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien

3.DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi Tn.”S” stabil, Tn.”S”
menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik, dengan sikap
terlihat menerima kehadiran pengkaji.
b. Konsep Diri
1) Body Image
- Klien tidak menyangka dengan keadaan yang
menimpanya saat ini.
2) Identity
- Klien sebagai IRT, Ibu untuk anak-anaknya.
3) Role
Selama Tn.”S” menjalani perawatan di RSSA
(Ruang 16) tidak bisa menjalankan perannya tetapi
Tn.”S” selama perawatan di ruangan berusaha
beraktivitas sesuai kemampuannya seperti mobilisasi
di tempat tidur.
4) Self ideal
 4

- Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

dari rumah sakit, agar bisa beraktifitas seperti
biasa lagi.
5) Self Esteem
- Tn. “S” mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima
kadaannya sekarang, dan mendengarkan apa yang
disarankan oleh dokter maupun perawat.

4.DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Tn.”S” mengatakan masih pendidikan terakhirnya
adalah SMA dan mengatakan tahu tentang masalah atau
penyakit yang dialaminya seperti, penyebab, prinsip
penanganan dari luka bakar itu, tapi Tn.”S” tidak bisa
melakukan tindakan untuk luka bakar.

b. Sumber Penghasilan
Ny.”E” mengatakan penghasilan keluarganya
didapat dari pekerjaan suaminya sebagai Wiraswasta,
dengan penghasilan tidak menentu,kalaupun ada 1 juta
ribu rupiah dapatnya dalam sebulan.
c. Pola Komunikasi
Bicara Tn.”S” baik, mampu mengerti pertanyaan
yang diajukan oleh pengkaji.
d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya Tn.”S” merupakan warga
biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan
tetangga sekitar.

5.DATA SPIRITUAL
Tn.”S” beragama Islam, dan mengatakan melakukan sholat 5
waktu dalam sehari.

6. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: 3 x/hari dr
x/hari, porsi RS habis 1/2 (diit
sedang, lauk TETAP.
pauk.
 5

 Minum  Air putih ±7-8  Air putih 1 botol

gelas/hari, air mineral
minum setiap tanggung/hari ±1500
kali makan cc

2 Eliminasi  Frek: 1-2  Tidak pernah BAB.

 BAB x/hari,
konsistensi
padat, bau has
veses, warna
kuning

 BAK  Frek: 4-6  Klien menggunakan

x/hari, bau kateter.
has urine,  Frek: 24/jam 700 CC
warna kuning
jernih

3 Aktivitas  Tn.”S” setiap  ADLs di bantu oleh

hari keluarga, dan mandi
aktivitasnya di bantu oleh
ibu rumah perawat.
tangga, tidak
ada gangguan
saat
beraktivitas
4 Istirahat/Tidur  Tn.”S” tidur  Tn.”s” mengatakan
6-7 jam dalam tidurnya tidak
sehari, tidak menentu ±6
ada keluahan, jam/hari, dan
sering terbangun
karena rasa nyeri
yang tiba-tiba
kambuh.
5 Personal Hygiene  Tn.”S” mandi  Tn.”S” hanya diseka
3x/hari, 1x/hari, dengan
menggunakan menggunkan dan air
sabun, hangat, jika Tn.”S”
menggosok gigi akan dirawat
dengan pasta lukanya, Tn.”S”
gigi keramas 2 dimandikan terlebih
x/seminggu dahulu.
menggunakan
shampoo
 6

6 Ketergantungan  Pasien bisa  Saat ini Partial

sendiri care, semua ADL
(mandiri) Tn.”S” Semua di
memenuhi bantu oleh perawat
seluruh ADLnya atau tenaga medis
lainnya yang ada di
ruangan.

6.PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6 (samnole)
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 60 Kg
c. Tanda-tanda Vital
 Tensi : 120/90 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 37,3ºC
 Respirasi :22 x/menit

d. Kepala
1) Wajah
Terdapat luka bakar pada wajah 4,5% dan ada
nyeri tekan.
2) Rambut
Terdapat luka bakar pada bagian rambut.
3) Kulit kepala
Kulit kepala terdapat luka bakar,terdapat
luka bakar. Tidak ada benjolan, ada masa,ada nyeri
tekan.
4) Mata
Terdapat luka bakar di sekitar mata, konjungtiva
merah muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik
dan ada nyeri tekan.
5) Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,
ada nyeri tekan karna luka bakar.
6) Telinga
 7

Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, ada nyeri

tekan karena luka bakar.

7) Mulut
Mukosa bibir lembab dan dan bibir pecah-
pecah, ada luka bakar, karies gigi tidak ada,
perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada
pembesaran tonsil.
8) Lidah
Bersih,fungsi pengecapan masih normal (bisa
membedakan rasa manis, pahit asin dan asam)
9) Leher
Terpasang CVC pada leher bagian kanan,tidak ada
pebesaran kelenjar tyroid.
e. Thorak (dada)
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat
retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada
kiri dan kanan terlihat simetris, tidak terdapat
balutan pada daerah dada.
2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus
kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular di
ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula
sinistra S2 terdengar tunggal regular di ICS 2
parasternal murmur (-), gallop (-).
- Pulmonal:
1) Inspeksi
Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,
gerakan pernafasan interkostal.
2) Palpasi
 8

Tidak ada benjolan, vocal fremitus seimbang

antara kanan-kiri.
3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
f. Punggung
1) Inspeksi
Simiteris antara punggung kiri dan kanan, tidak
ada benjolan, tidak ada luka bakar, vocal
fremitus seimbang kiri dan kanan.
2) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
3) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan.
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler
g. Abdomen
1) Inspeksi
Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris
kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka
bakar.
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit
3) Perkusi
Terdengar suara timpani
4) Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan, tidak
teraba asites
h. Ekstremitas
1) Atas
Terdapat luka bakar pada wajah, kedua tangan
dan kedua kaki Tangan dengan luas luka bakar
13,5%, tidak ada rembesan, dan tidak berbau,
terdapat luka tertutup perban di lengan kiri
lengan kanan, terdapat nyeri pada area luka bakar
di tangan dan kaki dan ketika digerakkan.
2) Bawah
Ada luka bakar pada ekstermitas bawah yaitu kedua
kaki dengan luas luka 18%

4 3

3 4
 9

i. Genetalia:
Terpasang DC, terdapat rambut pubis, vagina
berwarna hitam kecoklatan, rambut kemaluan berwarna
hitam.
j. Integumen
 Kulit: warna kulit putih, tampak lengan kiri
bagian atas warna lebih kemerahan (luka bakar),
kulit teraba lembab, akral hangat, terdapat luka
bakar derajat II A pada bagian wajah menjalar k
telinga, kedua tangan dan kedua kaki dengan luas
luka bakar 35% dengan kondisi luka terdapat
rembesan, warna kemerahan (hiperemia).
 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki
dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
k. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah
Rule of nine
Luas luka bakar
- Wajah : 4 %
- Tangan kiri : 5%
- Tangan kanan : 5%
- Kaki kiri : 4%
- Kaki kanan : 7%
Total score : 35 %

7.DATA PENUNJANG
Nama : Tn“S” tanggal pemeriksaan: 22/10/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal

Hb 12,90 g/dl 11,4-15,1 ↑

 10

Eritrosit (RBC) 4,46 106 /Μl 4,0-5,0

Leukosit (WBC) 9,32 103 /μL 4,7-11,3 ↑
Hematokrit 37,90% 38-42
Trombosit (PLT) 161 103 /μL 142-424
MCV 85 fL 80-93
MCH 28,90 pg 27-31
MCHC 34,00 g/dL 32-36
RDW 13,10 % 11,5-14,5
PDW 9,7 fL 9-13
MPV 9,7 fL 7,2-11,1
P-LCR 21,8 % 15,0-25,0
PCT 0,16 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,02 103 /μL 0
NRBC Percent 0,2 % 0
Hitung Jenis :
Esinopril 1,3 % 0-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil 72,5 % 51-67 ↑
Limfosit 15,3 % 25-33 ↓
Monosit 10,7 % 2-5
Immature Granulosit (%) 0,40 %
Immature Granulosit 0,04 103 /μL
Faal Hati
AST/SGOT U/L 0-40
ALT/SGPT U/L 0-41
Albumin 2,25 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Puasa 168 mg/dL 60-100
Faal Ginjal
Ureum 26,9 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,83 mg/dL <1,2
- Pasien 12,10 detik 9,4-11,3 ↑
- Kontrol
11,3 detik

8. Terapi
Jenis obat Dosis Baturan Cara
pakai pemberian
Injeksi santagesik 50 mg 3 x 1 I.V
Injeksi dexamethasone 10 g 3 x 1 I.V
Metocloropramide 10 gr 1 x 1 I.V
Diet TETP
- Energi(kkal) 866,9 (42%)
- Protein(gram) 37,1 (43%)
- Lemak(gram) 38,8 (68%)
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
 11

Membantu ADL (makan dan minum)

Memandikan dengan seka
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 12

ANALISA DATA

Nama : Tn. “S” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 47 Th Ro. Reg : 1910200187
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Ledakan gas LPG Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada wajah ↓
menjalar ke telinga, kedua tangan dan Jaringan kulit rusak/hilang
kedua kaki. ↓
P: ledakan gas LPG Merusak epidermis hingga
Q: Nyeri panas sebagian dermis
- R: Wajah menjalar ke telinga, kedua
↓
tangan dan kedua kaki.
Proses inflamasi
- S: 5 (sedang)
↓
- T: Nyeri dirasakan semakin berat jika
badan digerakkan, saat mobilisasi Pelepasan mediator nyeri
ditempat tidur, dengan durasi ±2 menit. ↓
Implus diterima diotak
DO: ↓
- Ekspresi wajah klien Respon hipotalamus
mengirimkan sinyal nyeri
↓
- Keadaaan umum cukup baik Nyeri akut
- Terdapat balutan pada kedua tangan kedua
kaki, terdapat luka bakar grade II pada
 13

wajah menjalar telinga, kedua tangan dan

kedua kaki dengan luas luka bakar 35%.
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 110/80
 Nadi : 76x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 22 x/menit

2. DS: Ledakan gas LPG Kerusakan

Klien mengatakan nyeri pada wajah menjalar ↓ integritas
ke telinga, kedua tangan dan kedua kaki. Adanya kerusakan/kehilangan jaringan
P: ledakan gas LPG organ kulit
Q: Nyeri panas kulit
↓
R: muka menjalar ke telinga, kedua
tangan dan kedua kaki. Terputusnya kontinuitas
S: 5 (sedang) jaringan
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
badan digerakkan, saat mobilisasi Lesi pada kulit mulai
ditempat tidur , dengan durasi ±2 menit epidermis hingga sebagian
DO: dermis
- K/U cukup ↓
- Terdapat balutan pada kedua tangan dan Kerusakan jaringan integritas
kedua kaki, terdapat luka bakar grade II
kulit
pada wajah menjalar ke telinga, kedua
tangan dan kedua kaki, dengan luas luka
bakar 35%
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
 14

dan kondisi luka basah

- Ada luka edema pada luka bakar

3. DS: Krusakan Kulit Ketidakseimb

- Klien mengatakan selalu haus dan panas ↓ angan cairan
serta bekeringat Ekstravasasi cairan dan
DO: ↓ elektrolit
- K/U lemah Tekanan osmotic meningkat
- Terpasang infuse Rl 20 tpm cairan intravaskuler menurun
- Mukosa bibir kering dan pecah-pecah ↓
- TTV Hipovolemia dan hemokonsentrasi
- Tensi : 100/70 ↓
- Nadi : 80x/menit Ketidakseimbangan cairan dan
- Suhu tubuh : 36,50C elektrolit
RR: 20 x/menit

4. DS: Ledakan gas LPG Resiko

- klien mengeluh nyeri ↓ Infeksi
P: ledakan gas LPG Jaringan kulit rusak
Q: Nyeri panas ↓
R: pada wajah menjalar ke telinga, kedua
Merusak epidermis hingga
tangan dan kedua kaki.
S: 5 (sedang) sebagian dermis
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
 15

badan digerakkan, saat mobilisasi Fase inflamasi (sel radang↑)

ditempat tidur dan saat mandi, dengan ↓
durasi ±2 menit. Luka bakar grade II
DO: ↓
- LLB 37% pada wajah menjalar ke leher, Terdapat luka terbuka
kedua tangan dan kedua kaki. ↓
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia), Port de entry mikroorganisme
- Kondisi luka basah ↓
- Hasil Lab pada 14-10-19 menunjukkan Mikroorganisme masuk ke
adanya peningkatan leukosit yaitu pembuluh darah
sebesar 20,34103 /μL. ↓
Neutrofil = 78,1 %
Leukosit dan neutrofil ↑
↓
Resiko infeksi

5. DS: Ledakan gas LPG Hambatan

- Klien mengatakan susah dalam melakukan ↓ moilitas
pergerakan Jaringan kulit rusak
- Klien mengatakan nyeri bertambah saat fisik
↓
melakukan pergerakan
- Klien mengatakan tidak mampu untuk Merusak epidermis hingga
melakukan semua aktivitasnya secara sebagian dermis
mandiri dikarenaka akibat luka bakar ↓
 16

yang dialaminya Fase inflamasi (sel radang↑)

↓
DO :
Luka bakar grade II
- Keadaan Umum Lemah
- Tampak aktifitas dibantu perawat ↓
- Tampak balutan pada kedua tangan dan Terdapat luka terbuka
kedua kaki ↓
- Tampak klien terbaring lemas di tempat Nyeri
tidur. ↓
- tonus otot Susah melalukan pererakan
↓
5 5 Hambatan mobilitas fisik
5 5
 17

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri
secara verbal dengan skala 4 (sedang), Tn.”S” tampak
meringis, menujukkan lokasi nyeri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ledakan
gas elpiji ditandai dengan kerusakan/kehilangan jaringan
kulit.
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan

dengan ekstravasasi cairan ditandai dengan Klien

mengatakan selalu haus dan panas, K/U lemah, Terpasang

infuse Rl 20 tpm, Mukosa bibir kering, TTV Tensi :

100/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu tubuh : 36,50C, RR:

20 x/menit
4. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,
trauma, kerusakan jaringan kulit).
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kondisi luka

bakar ditandai dengan Klien mengatakan tidak mampu untuk

melakukan aktivitas secara mandiri, ADLs sebagian

dibantu oleh perawat, tampak saat makan klien di suapi

dan tampak klien terbaring lemas di tempat tidur

 18

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”S” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 47 th NO. REG : 1910190408
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR,
b.d agen keperawatan selama 3x30 menit suhu)
cidera fisik diharapkan nyeri berkurang atau 2. Monitor kualitas nyeri pasien
(luka bakar) terkontrol dengan kriteria hasil: 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
yang ditandai  Wajah rileks/tenang komprehensif
dengan klien 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
 Skala nyeri 0-2
melaporkan verbal
 TTV dalam batas normal
nyeri secara 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
TD: 120/80
verbal dengan (farmakologi/non farmakologi)
N : 76/ menit
skala 4 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
RR: 22/menit
(sedang), mengatasi nyeri (relaksasi napas
0 0
S: 36,6 C -37,3 C
Tn.”S” dalam, imajinasi visualisasi,
Ekspresi memperdengaran music, dll)
Nyeri 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
mengurangi nyeri
8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
 19

mengurangi nyeri

1 2 3 4
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3
integritas keperawatan selama 3x30 menit hari sekali
2. Kaji persentase luas luka bakar
kulit b.d diharapkan kondisi integitas
3. Kaji kondisi luka, nyeri,
terkena air kulit klien membaik eksudat, granulasi dan tanda-
panas tanda infeksi
ditandai 4. Kaji mulut dan hidung untuk
Kriteria hasil:
identifikasi adanya cedera
dengan - Perfusi jaringan membaik inhalasi
kerusakan/keh - Eksudat minimal 5. Berikan lingkungan yang bersih
ilangan untuk menghindari kontak dengan
- Proses penyembuhan luka sesuai
jaringan mokroorganisme dan mencegah
dengan fase penyembuhan luka infeksi
kulit
- Tidak ada cidera berulang 6. Kolaborasi dengan pemberian obat
topical.
- Tanda-tanda infeksi kulit tidak
ada (kalor, dolor,rubor,
tumor, dan function laesa)
Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan 1. O
keperawatan selama 3 x 30 menit bservasi tanda-tanda dehidrasi
ngan cairan
diharapkan kebutuhan cairan dan 2. O
dan elektrolit klien terpenuhi dengan bservasi balance cairan
kriteria hasil:
elektrolit 3. A
NOC : Electrolite Acid/bare
 20

berhubungan balance njurkan pasien untuk minum air

dengan  serum natrium normal putih yang banyak
 serum kalium normal 4. Mo
ekstravasasi nitor status hidrasi(membrane mukosa)
 serum klorida normal
cairan 5. Mo
 albumin normal nitor kekuraan intake dan output
ditandai  osmolalitas urine cairan
dengan Klien  nadi normal 6. mo
nitr tanda-tanda vital((TD, nadi,
mengatakan  RR normal
suhu, RR)
selalu haus
 Turgor kulit
 Mukosa bibir normal
dan panas.
 Mukosa bibir lembab
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB
tidak ada tanda-tanda
dehidrasi

4 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor tanda dan gejala infeksi

Infeksi keperawatan selama 3 x 30 menit sistemik dan lokal
2.Observasi Tanda-tanda vital secara
pasien tidak mengalami infeksi
berkala
Dengan kriteria hasil
3.Pertahankan teknik septik dan aseptik
 21

- Klien bebas dari tanda dan dalam rawat luka.

4.Jaga kebersihan ruangan.
gejala infeksi (kalor, dolor, 5.Bantu klien menjaga personal hygiene
rubor, tumor, dan function 6.Kolaborasi pemberian obat antibiotic.
caesa)
- TTV dalam batas normal
 TD:
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit

 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas normal:
4,3-10,3 103 /μL

5. Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign

mobilitas keperawatan selama 3 x 30 menit sebelum/sesudah latihan dan lihat
fisik diharapkan klien mampu melakukan respon pasien saat latihan
berhubungan mobilisasi dengan kriteria hasil: 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
dengan  Aktif melakukan pergerakan tentang rencana ambulasi sesuai
 22

kondisi luka  Klien meningkat dalam dengan kebutuhan

bakar aktivitas fisik 3. Kaji kemampuan pasien dalam
ditandai  Mengerti tujuan dari mobilisasi
dengan Klien peningkatan mobilitas 4. Kaji kemampuan klien dalam
mengatakan mobilisasi
 Memverbalisasikan perasaan
tidak mampu 5. Bantu klien untuk melakukan
dalam meningkatkan kekuatan
untuk mobilisasi/pergerakan
dan kemampuan berpindah
melakukan 6. Latih klien dalam pemenuhan
 Memperagakan penggunaan alat
aktivitas kebutuhan ADLs secara mandiri
secara  Bantu untuk mobilisasi
7. Bantu klien saat mobilisasi dan
mandiri, bantu penuhi kebutuhan ADLs
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”S” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 47 th NO. REG : 1910190407
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 09:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
4-11- WIB RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2019 2. Melakukan pengkajian nyeri nyeri
secara komprehensif O :
3. Mengobservasi isyarat Ekspresi wajah klien.
ketidaknyamanan non verbal
4. Mengajarkan teknik non
farmakologi untuk mengatasi
nyeri (relaksasi napas dalam B1 = nafas spontan
dan, memperdengaran music) B2 = infus DS ½ NS 20 tpm
5. Memberikan istirahat yang Inj. Cefazoline 1
adekuat untuk mengurangi nyeri gr/dexa 5 mg
6. Mengevaluasi tindakan mengontrol Inj.santagesik 1 gr/
nyeri ranitidin 5 mg
7. Mengkolaborasi pemberian obat B3 = GCS 456
injeksi santagesik 3x30 mg B4 = BAK:DC (+)
melalui I.V B5 = ma/mi (+)
B6 = mandi dibantu
A = nyeri
Resiko infeksi
P: infeksi berkurang
Tidak ada tanda infeksi
 I =
TTV
- TD: 110/70 mmHg
- N : 82x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 37,8 oC
- Membantu ADL
- Memberi diit TKTP
- Mengukur produksi urine =
550/10 jam
dibuang,kecoklatan pekat
- Drip tramadol 200 mg dalam
500 ns/jam 7 tpm

1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 10:30 II 1. Merawat luka dengan rentang S:
3-11- WIB 2-3 hari sekali Klien mengatakan perih saat
2019 2. Mengkaji persentase luas luka dibuka balutan pada luka dan
bakar saat mulai perawatan luka
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, O:
eksudat, granulasi dan tanda- - Telah dilakukan perawatan
tanda infeksi luka oleh perawat setelah
4. Mengkaji mulut dan hidung klien selesai mandi
untuk identifikasi adanya - Luka bakar grade II B pada
cedera inhalasi (tidak ada wajah, kedua tangan dan
cedera inhalasi) kedua kaki
5. Memberikan obat topical - Luka tampak terbalut kasa,
surfaktan pada luka saat kasa tampak bersih, tidak
rawat luka. ada rembesan
6. Melalukan cleaning ruangan - Kondisi luka basah, warna
 pasien dengan clorin untuk kemerahan (hiperemia) dan
mencegah infeksi tidak ada edema dengan LLB
31,5%
TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)

1 2 3 4 5 6 7

3. senin/ 11:30 III 1. MMemonitor status S: Klien mengatakan selalu haus

3-11- WIB hidrasi(membrane mukosa) dan panas
2. MMemonitor keakuratan intake dan
2019 O:
output cairan
3. MMemonitor tanda-tanda vital((TD, - K/U Lemah
nadi, suhu, RR) - Terpasang infuse NS 0,9 % 20
tpm
4. Memberikan cairan Ns 0.9% dan
- Mukosa bibir kering
cairan flutoid
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N : 96x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,oC
A: Masalah belum teratasi
P:intervensi
dilanjutkan(1,2,3,4)
4 Senin/ 11:50 III 1. Memonitor tanda dan gejala
3-11- WIB infeksi sistemik dan lokal
2019 2. Mengukur tanda-tanda vital
3. Mempertahankan teknik septik dan
aseptik dalam rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan.
5. Membantu klien menjaga personal
hygiene (membantu pasien untuk
mandi)
6. Kolaborasi pemberian obat
antibiotic.
S : -
O :
- Tampak balutan pada kedua
tangan dan kedua kaki
- Kondisi balutan kering dan
bersih.
- Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor
(-), Tumor (-), Functio laesa
(+)

TTV
- TD: 110/70 mmHg
- N : 90x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 36,0 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
5. Senin 13:00 V 1. mengkaji kemampuan klien dalam S :
3-11- WIB mobilisasi Klien mengatakan semua aktivitas
dibantu oleh perawat.
2019 2. membantu klien untuk melakukan
Klien mengatakan susah untuk
mobilisasi/pergerakan bergerak
3. melatih klien dalam pemenuhan O :
kebutuhan ADLs secara mandiri - ADLs masih dibantu oleh
perawat.
4. membantu klien saat mobilisasi - tampak saat makan klien di
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs suapi
5. mengajarkan klien bagaimana
merubah posisi dan bantuan jika
diperlukan
6. mengajarkan ROM
CATATAN PERKEMBANGAN
- Klien sudah terlihat lemas
lagi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
dilanjutkan(1,2,3,4,5)
 NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4/11/2019
DX. MEDIS : Combustio Gr,IIB 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji S:klien mengatakan masih
- Klien - Ekspresi teratasi intervensi karakteristik nyeri nyeri dan panas
mengatakan wajah sebagian No.  Mengkaji adanya P: nyeri karena adanya
tubuhnya 1,2,3,4,5, respon nyeri non luka bakar ledakan gas LPG
masih nyeri 6 verbal Q: Perih dan panas
pada wajah, - TD: 110/70 R: luka bakar pada wajah,
 Memberikan klien
kedua tangan mmHg kedua tangan dan kedua
lingkungan yang nyaman
dan kedua - Nadi: 90x/m kaki
- RR : 20x/m  Melakukan
kaki S: 4 sedang
- Suhu : pengukuran TTV
P: Nyeri karena 36,0ºC T: hilang timbul, saat
terhadap nyeri
adanya luka - Luas luka mobilisasi, saat mandi
 Mengajarkan tehnik
bakar ledakan bakar Gr dengan durasi ±2 menitan
IIB 35% non farmakologi untuk
gas LPG O :ekspresi wajah klien
mengurang nyeri (nafas
Q: Perih dan
dalam dan mendengarkan
panas
musi)
R:luka bakar
 Kolaborasi TD: 110/90 mmHg
pada wajah,
pemberian obat N: 88x/m
kedua tangan
Santagesic 3x1 mg RR: 18x/m
dan kedua kaki.
ranitidine 2x50 gr S: 36,0ºC
S:4 sedang
A : masalah teratasi sebagian
T: hilang P : lanjutkan intervensi
timbul (1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4-11- 2019
DX. MEDIS : Combustio Gr,IIB 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1.Mengkaji integritas S:
- Klien - Terdapat luka belum intervensi kulit terutama pada - Klien mengatakan
mengatakan bakar pada teratasi No daerah yang tertekan lukanya terasa panas
akibat Wajah, kedua 1,3,6,7,8, 2.Mempertahankan kulit dan perih
ledakan gas tangan dan 9 dan pakaian tetap O:
LPG kedua kaki bersih - Terdapat luka bakar
3.Menggunakan tindakan
- Terdapat pada Wajah, kedua
isolasi untuk tangan dan kedua kaki
balutan luka
mengurangi infeksi
pada kedua - Terdapat balutan luka
(penggunaan masker,
tangan dan pada ekstremitas atas
skort, handscone)
kedua kaki kedua tangan dan pada
4.Memberikan kenyamanan
tidak ada ekstremitas bawah kedua
sebelum mengganti
rembesan pada kaki
balutan
balutan - Luas luka bakar 35%
5.Mengatur area steril
- Luas luka - Klien dapat berpindah
dan pertahankan
bakar 35% posisi (miring kanan
memaksimalkan asepsis
dan kiri) untuk
selama tindakan
mengurangi penekanan
berlangsung
6.Melepas balutan dari
luar dengan cara A: Masalah Belum teratasi
menggunting dan P: Intervensi dilanjutkan
dibasahi dengan NS NIC: Wound Care Burns
atau air ( 1,2, 3,4,)
7.Memberikan
debridement jika
perlu
8.Memberikan agen
topikal pada kulit
jika dibutuhkan
9.Memastikan nutrisi
dan intake cairan
adekuat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn “S” TANGGAL : 4/11/2019
DX. MEDIS : Combustio Gr,IIB 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

S O A P I E
Klien - K/U cukup baik Masalah Intervensi 1. Memonitor S: Klien mengatakan rasa sering
mengatakan - Terpasang Infus belum dilanjutka status hausnya mulai berkurang namun
sering haus Rl 20 tpm teratasi
masih - Mukosa bibir n(1,2,3) hidrasi(membr masih merasakan panas
merasa kering ane mukosa) O:
nyeri dan
- TTV - K/U lemah
terasa 2. Memonitor
panas - Terpasang infus Rl 20 Tpm
keakuratan
- Mukosa bibir lembab
intake dan - TTV
output cairan TD: 110/70
Nadi: 90x/m
3. Memonitor RR : 20x/m
tanda-tanda Suhu : 36,ºC
A: Masalah belum teratasi
vital((TD, P:intervensi dilanjutkan(1,2,3,)
nadi, suhu,
RR)

CATATAN PERKEMBANGAN
 NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4/11/2019
DX. MEDIS : Combustio Gr,IIB 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
TTV khususnya
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi - Klien mengatakan lukanya
rembesan pada nadi dan suhu
memngatakan sebagian No 2. Membersihkan terasa panas, namun tidak
lukanya balutan luka
- Hasil 1,2,3,4,5 lingkungan gatal
terasa pasien
panas pemeriksaan O:
3. Menggunakan
leukosit 10.37
tehnik anti - TD: 110/70 mmHg
103 /μL
septic cuci - Nadi: 90x/m
(mengalami
tangan sebelum - RR : 20x/m
peningkatan) dan sesudah - Suhu : 36,0ºC
- Hasil
tindakan - Luas luka bakar Gr IIB 35%
pemeriksaan keperawatan - Hasil pemeriksaan leukosit
neutrofil 4. Memonitor
87,4% tanda dan 10.37 103 /μL, neutrofil
- TTV gejala infeksi 87,4%
TD: 110/70 - Tidak ada tanda gejala
mmHg 5. Memberikan
Nadi: 90x/m perawatan infeksi
RR : 20x/m kulit yang
Suhu : 36,0ºC luka atau pada A: Masalah teratasi sebagian
- Luas luka bakar area epidema P: lanjutkan intervensi
Gr IIB 31,5% 6. Mengajarkan
kepada pemberian antibiotic dan
keluarga untuk lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
mencegah
 infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaborasi
kan pemberian
antibiotic.

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4-11-2019
DX. MEDIS : Combustio Gr,IIB 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : hambatan mobilitas fisik
S O A P I E
Klien - ADLs semua masalah intervensi 1. Mengkaji S:
mengatakan dibantu oleh belum kemampuan Klien mengatakan sudah mampu
dilanjutka
belum mampu perawat teratasi klien dalam untuk melakukan mobilisasi
untuk - Klien tampak n(1,2,3,4, mobilisasi secara mandiri seperti miring
melakukan susah mengambil 2. memBantu klien kiri kanan dan duduk
5)
mobilisasi minum sendiri untuk O:
secara - tampak klien melakukan - ADLs semua dibantu oleh
mandiri tidak bisa mobilisasi/per perawat.
seperti bangun dan duduk gerakan - Klien tampak susah mengambil
miring kiri 3. melatih klien minum sendiri
kanan dan dalam
- tampak klien belum bisa
duduk di pemenuhan
bangun dan duduk
tempat kebutuhan ADLs
A: masalah belum teratasi
tidurnya secara mandiri
4. membantu klien P:intervensi
saat
dilanjutkan(1,2,3,4,5)
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
5. mengAjarkan
klien
bagaimana
merubah posisi
dan bantuan
jika
diperlukan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4-11-2019

DX. MEDIS : Combustio Gr, II B 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji S:klien mengatakan nyeri tadi
- Klien - Ekspresi teratasi intervensi karakteristik nyeri malam, dan nyerinya bertambah
 mengatakan wajah sebagian No.  Mengkaji adanya P: nyeri karena adanya
tubuhnya klien 1,2,3,4,5, respon neyri non luka bakar
masih nyeri 6 verbal Q: seperti terbakar/panas
P: Nyeri karena  Memberikan klien R: luka bakar pada wajah
adanya luka lingkungan yang nyaman menjalar ke leher kedua
- TD: 100/80
bakar akibat tangan dan kedua leher.
mmHg  Melakukan
ledakan LPG - Nadi: 87x/m S: 4 sedang
pengukuran TTV
Q: Perih dan - RR : 19x/m T: hilang timbul, saat
terhadap nyeri
panas - Suhu : mobilisasi, saat mandi
36,3ºC  Mengajarkan tehnik
R:luka bakar dengan durasi ±2 menitan
- Luas luka non farmakologi untuk
pada wajah, bakar Gr O :klien tampak meringis
mengurang nyeri (nafas
kedua tangan II B 31,5% kesakitan dan menunjukkan
dalam dan mendengarkan
dan kedua kaki lokasi nyeri
musik)
S:3 sedang TD: 100/80 mmHg
 Injeksi obat
T: hilang N: 87x/m
ranitidine 2x50 gr dan
timbul RR: 19x/m
ketorolac 3x30 gr
S: 36,3ºC
melalui (I.V)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4/11/2019
DX. MEDIS : Combustio Gr, II B 35% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji integritas S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi kulit terutama pada -
mengatakan bakar pada sebagian No daerah yang tertekan O:
akibat muka menjalar 1,3,6,7,8,9 2. Mempertahankan kulit - Terdapat luka bakar
ledakan gas leher kedua dan pakaian tetap pada wajah menjalar
LPG kaki dan bersih leher kedua kaki dan
kedua tangan 3. Menggunakan tindakan kedua tangan
- Terdapat isolasi untuk - Terdapat balutan luka
balutan luka mengurangi infeksi pada kedua tangan dan
pada kedua (penggunaan masker, kedua kaki tidak ada
tangan dan skort, handscone) rembesan pada balutan
kedua kaki 4. Memberikan
- Luas luka bakar 31,5%
tidak ada kenyamanan sebelum
- Klien dapat berpindah
rembesan pada mengganti balutan
posisi (miring kanan
balutan 5. Mengatur area steril
dan kiri) untuk
dan pertahankan
- Luas luka mengurangi penekanan
memaksimalkan
bakar 31,5% - Klien belum bisa
asepsis selama
berjalan
tindakan berlangsung
A: Masalah teratasi
6. Melepas balutan dari sebagian
luar dengan cara P: Intervensi
menggunting dan dilanjutkan
dibasahi dengan NS NIC: Wound Care Burns
atau air ( 1,2, 3,4,)
7. Memberikan
debridement jika
perlu
8. Memberikan agen
topikal pada kulit
jika dibutuhkan
9. Memastikan nutrisi
dan intake cairan
adekuat
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn“S” TANGGAL : 5/11/2019
DX. MEDIS : Combustio Gr, II B 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA

S O A P I E
Klien - K/U cukup baik Masalah Intervensi 1. Memonitor S: Klien mengatakan rasa
mengatakan - Terpasang plug belum
dilanjutka status sering hausnya mulai
sering haus - Mukosa bibir teratasi
masih kering n(1,2,3) hidrasi(membr berkurang namun masih
merasa
- TTV ane mukosa) merasakan panas
nyeri dan
terasa 2. Memonitor O:
panas - K/U lemah
keakuratan
- Terpasang infus Rl 20 Tpm
intake dan
- Mukosa bibir kering
output cairan - TTV
3. Memonitor TD: 110/70
Nadi: 90x/m
tanda-tanda RR : 20x/m
vital((TD, Suhu : 36,ºC
A: Masalah belum teratasi
nadi, suhu, P:intervensi
RR) dilanjutkan(1,2,3,)

DX KEPERAWATAN : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 4/11/2019

DX. MEDIS : Combustio Gr, II B 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Risiko Infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengobservasi S:
TTV khususnya
- Klien - Tidak ada teratasi intervensi - Klien mengatakan lukanya
nadi dan suhu
memngatak rembesan pada sebagian No 2. Membersihkan terasa panas, namun tidak
an balutan luka 1,2,3,4,5 lingkungan gatal
- Hasil pasien
lukanya O:
pemeriksaan 3. Menggunakan
terasa tehnik anti - TD: 100/80 mmHg
leukosit 10.37 - Nadi: 87x/m
panas septic cuci
103 /μL tangan - RR : 19x/m
(mengalami sebelum dan - Suhu : 36,3ºC
sesudah - Luas luka bakar Gr IIB
peningkatan)
tindakan
- Hasil 31,5%
keperawatan
pemeriksaan - Hasil pemeriksaan leukosit
4. Memonitor
neutrofil 87,4% tanda dan 10.37 103 /μL, neutrofil
gejala
87,4%
infeksi
- TTV - Tidak ada tanda gejala
5. Memberikan
TD: 100/80 mmHg perawatan infeksi
Nadi: 87x/m
 RR : 19x/m kulit yyang - Telapak tangan terlihat
Suhu : 36,3ºC luka atau
-Luas luka bakar Gr bengkak
pada area
IIB 31,5% epidema A: Masalah teratasi sebagian
6. Mengajarkan
P: lanjutkan intervensi
kepada
keluarga pemberian antibiotic dan
untuk lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
mencegah
infeksi, cuci
tangan
7. Mengkolaboras
ikan
pemberian
antibiotic.

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 5/11/2019
DX. MEDIS : Combustio Gr, II B 31,5% EC. Ledakan gas LPG RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik
 S O A P I E
Klien - ADLs semua masalah intervensi 1. Kaji S:
mengatakan dibantu oleh belum kemampuan Klien mengatakan sudah mampu
dilanjutka
belum mampu perawat teratasi klien dalam untuk melakukan mobilisasi
untuk - Klien tampak n(1,2,3,4, mobilisasi secara mandiri seperti miring
melakukan susah mengambil 2. Bantu klien kiri kanan dan duduk
5)
mobilisasi minum sendiri untuk O:
secara melakukan - ADLs semua dibantu oleh
- tampak klien
mandiri mobilisasi/per perawat.
tidak bisa
seperti gerakan - Klien tampak susah mengambil
bangun dan duduk
miring kiri 3. Atih klien minum sendiri
kanan dan dalam
- tampak klien belum bisa
duduk di pemenuhan
bangun dan duduk
tempat kebutuhan ADLs
A: masalah belum teratasi
tidurnya secara mandiri
4. Bantu klien P:intervensi
saat
dilanjutkan(1,2,3,4,5)
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
5. Ajarkan klien
bagaimana
merubah posisi
dan bantuan
jika
diperlukan
6. Kolaborasi
dengan terapis
fisik tentang
rencana
ambulasi