Bab 1.

Manifestasi klinis infeksi hepatitis B

Patogenesis dan manifestasi klinik hepatitis B disebabkan oleh interaksi virus dan sistem
imun pejamu, yang mengarah pada kerusakan hepar dan berpotensi menjadi sirosis hepatis dan
karsinoma hepatoseluler. Pasien dapat memiliki salah satu gejala dengan simptomatik akut atau
asimptomatik yang bersifat kronik. Menurut lamanya perjalanan penyakit, infeksi hepatitis B
terbagi 2 menjadi :1

1. FASE AKUT1

Pada fase akut infeksi hepatitis B, masa inkubasi berlangsung selama 1-6 bulan. Hepatitis
anikterik merupakan bentuk predominan yang menggambarkan penyakit ini. Sebagian besar
pasien asimptomatik, akan tetapi pasien dengan hepatitis anikterik memiliki resiko lebih besar
untuk berkembang menjadi hepatitis kronik. Pasien dengan gejala simptomatik memiliki
kesamaan gejala seperti pada pasien hepatitis ikterik lanjut. Hepatitis ikterik berhubungan
dengan masa prodromal selama adanya kenaikan serum yang mengarah terjadinya syndrom.
Adapun gejalanya antara lain adalah :

 Anoreksia
 Nausea
 Vomitus
 Demam ringan
 Myalgia
 Kelelahan
 Gangguan indera pengecap dan sensasi pembau (tidak suka pada makanan atau rokok)
 Nyeri kuadran kanan atas dan nyeri epigastrium ( intermiten, intensitas ringan sampai
sedang)

Pasien dengan hepatitis fulminan dan subfulminan gejala yang tampak adalah :

 Ensefalopati hepatikum
 Somnolen
 Gangguan pola tidur
 Kebingungan mental
 Koma
 Asites
 Perdarahan saluran cerna
 Koagulopati

2. FASE KRONIK1

Pasein dengan penyakit hepatitis B kronik dapat menjadi toleransi imun atau memiliki infeksi
kronik yang tidak aktif tanpa dasar penyakit yang aktif dan bersifat asimptomatik. Pasien
dengan hepatitis kronik aktif, khusunya selama saat bereplikasi, mungkin akan mengeluhkan
gejala sebagai berikut :

 Gejala mirip dengan hepatitis akut

 kelelahan
 Anoreksia
 Nausea
  Nyeri kuadran kanan atas atau rasa tidak nyaman

Jika ensefalopati menjadi progresif maka penyakit pada hepar akan tampak sebagai berikut :

 Dekompensasi hepar
 Somnolen
 Gangguan pola tidur
 Kebingungan mental
 Koma
 Asites
 Perdarahan saluran cerna
 Koagulopati

SIROSIS HEPATIS

Sirosis sering bersifat indolen, asimptomatik dan tidak terduga sampai ada komplikasi
penyakit pada hepar. Proporsi yang cukup besar dari pasien ini tidak pernah datang untuk
mendapatkan tindakan klinik dan sebelumnya tidak terdiagnosis sisrosis dan masih sering
ditemukan ketika autopsi.2 Diagnosis sirosis asimptomatik biasanya ditemukan ketika
dilakukan uji skrining seperti transaminase liver atau temuan radiologi yang mengarah pada
penyakit liver dan pasien yang menjalani evaluasi lebih lanjut serta biopsi liver. Telah diketahui
bahwa 20% pasien dengan HCV dan sebanyak 10% pasien dengan steatohepatitis non
alkoholik kemungkinan akan berkembang sirosis yang menyebabkan seringnya penggunaan
biopsi pada beberapa kelompok yang beresiko tinggi terutama sebelum berkembangnya gejala
klinis sirosis. Namun, gejala klinis awal pasien dengan sirosis dekompensasi masih umum dan
ditandai dengan adanya komplikasi hebat dan mengancam jiwa, seperti perdarahan varises,
asites, peritonitis bakterial spontan, atau ensefalopati hepatikum.3

KARSINOMA HEPATOSELULER

Pasien karsinoma hepatoseluler sering asimptomatik dan gejala yang tampak dapat
merupakan tanda perkembangan penyakit yang memberat. Gejala dapat muncul lebih dini pada
pasien karsinoma hepatoseluler mengarah pada penyakitliver kronik. Sekitar 90-95 % pasien
karsinoma hepatoseluler memiliki trias yaitu nyeri perut kuadran kanan atas, teraba massa dan
penurunan berat badan.4 Manifestasi klinik lainnya yaitu jaundice, ensefalopati hepatikum,
edema anasarka, asites, variceal bleeding, diare, gejala paraneoplastik, manifestasi kutaneus,
dan nilai laboratorium yang abnormal.5-8 Pada pasien non sirotik, pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya distensi abdomen, anoreksia, hepatomegali, gizi kurang dan nyeri perut
kuadran kanan atas. Komplikasi fatal dari karsinoma hepatoseluler adalah ruptur tumor pada
beberapa pengalaman pasien hipotensi, iritasi peritoneum, dan nyeri abdomen yang berat.
Salah satu dari gejala paraneoplastik adalah nyeri tulang yang berhubungan dengan
hiperkalsemia yang disebabkan oleh metastasis osteolitik; gejala lainnya termasuk eritrisitosis,
hipoglikemia, dan sindrom insensitivitas androgen.5,6 Eritrositosis mengarah pada peningkatan
produksi eritropoietin pada pasien karsinoma hepatoseluler.9 Meningkatnya produksi dari
peptida intestinal vasoaktif dan gastrin merupakan hal yang paling sering menyebabkan watery
diarrhoea, terutama pada pasien sirotik yang mengarah ke karakteristik tersembunyi pada
mereka.5-7 manifestasi kutan pada karsinoma hepatoseluler termasuk pityriasis rotunda, Leser-
Trelat sign, yang tampak sebagai keratosis multipel seboroik, dermatomyositis, dan pemfigus
folisea. Porphyria cutae tarda telah berhbungan dengan pasien karsinoma hepatoseluler dengan
virus hepatitis c kronis.5,8

1. Fase infeksi hepatitis B kronik tidak selalu berurutan :10

Fase 1: infeksi hepatitis B kronik dengan HbeAg positif, sebelumnya disebut dengan fase imun
toleran “ immune tolerant’’, ditandai dari serum HbeAg, sangat tingginya nilai HBV DNA dan
nilai ALT tetap dalam batas normal sesuai batas nilai tradisional ( batas atas nilai normal sekitar
40 IU/L). Pada hepar, ada minimal atau tidak adanya nekroinflamasi atau fibrosis tetapi disertai
tingginya nilai HBV DNA dan penyebaran klonal hepatosit yang menandakan bahwa adanya
hepatokarsinogenesis yang sudah terjadi pada awal fase infeksi.11,12 Fase ini lebih banyak dan
lebih lama pada pasien yang sudah terinfeksi pada perinatal dan berhubungan dengan
pertahanan sel T HBV spesifik setidaknya sampai dewasa muda.13 Rata-rata kehilangan HbeAg
spontan sangat rendah pada fase ini. Beberapa pasien tingkat penularan yang tinggi mengarah
pada tingginya level HBV DNA.

Fase 2: Hepatitis B kronik dengan HbeAg positif ditandai oleh adanya serum HbeAg, tingginya
level HBV DNA dan peningkatan nilai ALT. Pada hepar, ada nekroinflamasi derajat sedang
sampai berat dan akselerasi progresivitas dari fibrosis.11 Kemungkinan hal itu akan muncul
setelah beberapa tahun dari fase pertama dan lebih banyak atau penyebaran yang cepat pada
pasien yang terinfeksi ketika dewasa. Hasil dari fase ini bervariasi. Sebagian besar pasien dapat
mencapai serokonversi HbeAg dan supresi HBV DNA kemudian masuk ke fase infeksi HbeAg
negatif. Beberapa pasien lainnya kemungkinan gagal untuk mengontrol HBV dan progresivitas
untuk menjadi infeksi hepatitis B dengan HbeAg negatif untuk beberapa tahun.

Fase 3: Infeksi hepatitis B kronik dengan HbeAg negatif, sebelumnya disebut dengan fase
pembawa inaktif ‘’inactive carrier’’ ditandai dengan adanya serum antibodi pada HbeAg (Anti-
HBe) yang tidak terdeteksi atau rendah ( 2000 IU/ml) leve HBV DNA dan nilai ALT normal
sesuai batas nilai tradisional (40 IU/L). Beberapa pasien pada fase ini, kemungkinan memiliki
nilai HBV DNA ( 2.000 IU/ml (biasanya 20.000 IU/ml) diikuti nilai ALT normal yang
persisten dan hanya minimal aktivitas nekroinflamasi pada hepar dan sedikitnya fibrosis.
Beberapa pasien memiliki resiko rendah dari progresivitas menjadi sirosis atau menjadi
hepatoseluler karsinoma jika menetap pada fase ini, tapi progresivitas menjadi hepatitis B
kronik, biasanya HbeAg pasien negatif mungkin terjadi. Hilangnya HBsAg dan serokonversi
terjadi secara spontan pada 1-3 % dari kasus pertahun.11 Khas , beberapa pasien mungkin
memiliki rendahnya kadar serum HBsAg ( 1000 IU/ml).14

Fase 4: Hepatitis B kronik dengan HBeAg-negatif ditandai oleh kurangnya serum HbeAg yang
biasanya terdeteksi sebagai anti-Hbe dan terus-menerus atau berfluktuasi dari derajat sedang
hingga berat pada serum HBV DNA (sering lebih rendah pada pasien dengan HbeAg positif),
maupun berfluktuasi atau persistennya peningkatan nilai ALT. Pada histologi hepar
menunjukkan adanya nekroinflamasi dan fibrosis.11 Sebagian besar dari pasien memunculkan
varian HBV di precore atau di basal core wilayah promoter yang merusak atau menghilangkan
ekspresi HbeAg. Fase ini adalah fase yang berhubungan dengan rendahnya rata-rata remisi
spontan penyakit.15
Fase 5: Fase HBsAg negatif ditandai oleh serum HBsAg negatif dan antibodi HbcAg positif
(anti-HBc) dengan atau tanpa terdeteksinya antibodi HBsAg (anti-HBs). Fase ini juga dikenal
sebagai ‘’ infeksi HBV tersembunyi’’ atau ‘‘occult HBV infection”. Pada beberapa kasus
jarang, hilangnya HBsAg dapat berhubungan uji sensitivitas yang digunakan untuk
mendeteksi.15 Pasien-pasien pada fase ini memiliki nilai ALT normal dan biasanya tapi tidak
selalu tidak terdeteksi serum HBV DNA. HBV DNA (cccDNA) lebih sering terdeteksi pada
hepar. Hilangnya HBsAg sebelum onset sirosis berhubungan dengan resiko minimal sirosis ,
dekompensasi dan hepatoseluler karsinoma, dan terbukti bertahan. Meskipun sirosis telah
berkembang sebelum HBsAg hilang, pasien tetap beresiko karsinoma hepatoseluler oleh
karena pengawasan karsinoma hepatoseluler harus terus berlanjut. Immunosupresi
kemungkinan mengacu pada reaktivasi HBV pada beberapa pasien.10

Natural history and assessment of patients with chronic HBV infection

Gambar 1. Biomarker infeksi hepatitis B kronik. Persisten atau Intermitten, level HBVDNA
dapat berkisar 2000-20000 IU/ml pada beberapa pasien dengan tanda hepatitis kronis.1