LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN

TRIWULAN I TAHUN 2019

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

2019
 PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN
Jl. Letda Sucipto No. 211 Tuban Telp (0356) 328299, 328244 Fax (0356) 712072
TUBAN – JAWA TIMUR

SURAT PENGANTAR
No. 020/PMKP/RSNU/A.1-3/IV/2019

Kepada : Yth
Direktur RS Nahdlatul Ulama Tuban
Di tempat

Assalamu’alaikum Wr. wWb.

Salam silatuahmi kami sampaikan semoga Allah SWT senantiasa memberikan Rahmat dan Hidayah-
Nya kepada kita sekalian.
Bersama ini kami kirimkan :

NO JENIS SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

1 Laporan Analisa, Monitoring, 1 Bandle Untuk ditindaklanjuti
Evaluasi, Dan Tindak Lanjut
Indikator Mutu Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Tuban
Triwulan I Tahun 2019

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Tuban, 22 April 2019

Ketua PMKP

dr. Dewi Trisnowati

NIK. 101 09 011
 KATA PENGANTAR

Dengan Mengucapkan Syukur Kehadirat Allah SWT, yang Mana Pada Kesempatan Ini Kami
Dapat Melakukan Evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Tuban Yyang dilakukan Oleh Jajaran Kami Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .
Laporan Serta Hasil Evaluasi Yang Kami Lakukan Selama Tiga Bulan Dapat Memberikan
Gambaran Kepada Seluruh Karyawan Ataupun Pasien Beserta Keluarga Pasien Mengenai PMKP
Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Serta Semua Pihak Mengetahui Rencana Tindak Lanjut Kami dari
Hasil Evaluasi yang Kami Lakukan
Kami Mengharapkan Rekomendasi Ataupun Tindak Lanjut dari Hasil Musyawarah Bersama
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Dapat Memberikan Dampak yang Positif dan
Mampu Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Secara Komprehensif dan Profesional.

Tuban, April 2019

Ketua PMKP

dr.Dewi Trisnowati
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

BAB II : KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

BULAN OKTOBER-DESEMBER TAHUN 2018

BAB III : HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN

BAB IV : HASIL INDIKATOR MUTU UNIT TAHUN 2018

BAB V : HASIL VALIDASI DATA

BAB VI : LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BAB VII : PENUTUP

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun
berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan,
edukasi, berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasar dan pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi mutu Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Tuban adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Nahdlatul
Ulama Tuban untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban
secara wajar, efisien,efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma,etika,hukum,dan sosio budaya.

Dengan adanya standar akrediatasi SNARS I, terkait standar PMKP 5 yang

menyebutkan bahwa Rumah Sakit menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi, maka pada bulan Juli 2018 Rumah Sakit Nahdlatul Ulama
Tuban memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan yang ingin
ditingkatkan, yaitu peningkatan mutu pelayanan pasien Maternal. Berdasarkan topik
prioritas peningkatan mutu tersebut menggunakan indicator area klinis, area managerial,
dan indikator sasaran keselamatan pasein, yang pengumpulan datanya dimulai pada bulan
Agustus 2018.

Selain pemantauan indikator yang dilakukan oleh intalasi/unit kerja masing-masing,

pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data dan supervisi oleh Direktur,
Panitia PMKP, dan Kepala Instalasi dan Unit. Validasi data merupakan alat penting untuk
memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan, dan penjaminan pada saat publikasi data
bahwa bata bisa dipublikasikan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan
hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90 % dari
hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
1. Tujuan Umum

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban

secara berkelanjutan dan berkesinambungan.

2. Tujuan Khusus

a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Nahdlatul Ulama Tuban melalui

pemantauan indikator mutu Wajib, Mutu Prioritas dan Mutu Unit

b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien (IKP )

c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh

tim/panitia/unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai
berikut :

1) Program Managemen Resiko

2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di unit kerja

d. Didapatkannya rekomendasi dari Satuan Pengawas Internal (SPI) mengenai

program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Nahdlatul Ulama Tuban.
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

TRIWULAN I TAHUN 2019

A. Kegiatan Pokok

Kegiatan pemantauan indicator mutu triwulan I tahun 2019 dilaksanakan dari Bulan
Januari-Maret 2019. Adapun Indikator Mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. INDIKATOR MUTU WAJIB/NASIONAL

Indikator mutu Wajib/Nasional dalam SNARS Edisi I adalah indikator Nasional dari
Kemenkes yang harus dilaksanakan oleh Unit, sebanyak 12 indikator mutu, yaitu :

a. Kepatuhan Identifikasi pasien

b. Emergency Respon Time ( Waktu tanggap pelayanan gawat darurat )

c. Waktu Tunggu Rawat Jalan ( WTRJ )

d. Penundaan Operasi Elektif

e. Kepatuhan Jam visite dokter spesialis

f. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

g. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS

h. Kepatuhan cuci tangan

(Pelaporan sudah dilaksanakan menjadi Indikator Mutu SKP 5)

i. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera akibat pasien jatuh pada pasien rawat
inap

j. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

k. Kepuasan pasien dan keluarga

l. Kecepatan Respon terhadap complain

2. INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator mutu yang diambil berdasarkan topik prioritas peningkatan mutu Rumah
Sakit tahun 2019 yaitu “ Peningkatan Pelayanan Pasien Maternal “

a. Indikator Mutu Area Klinis

1) Kelengkapan asesemen kebidanan pasien Maternal 1x24 jam

2) Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria

3) Kejadian kematian ibu bersalin karena Preeklamsia/Eklamsia

4) Waktu tunggu Penanganan kegawatdaruratan Maternal di IGD (EMRT)

5) Waktu Tunggu Rawat Jalan Poli Obgyn (WTRJO)

6) Kepatuhan Clinical Pathway Sectio Caesaria

7) Respon time operasi Cito Sectio Caesaria ≤ 30 menit

b. Indikator Area Managemen

1) Kepuasan pasien Maternal

2) Utilisasi ruang Maternitas

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1) Kepatuhan Identifikasi pasien Maternitas

2) Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien Maternal
3) Kepatuhan Petugas dalam Pelaksanaan Double cek pemberian MgSO4 pada
pasien Preeklamsia/Eklamsia
4) Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Checklist Sectio Caesaria

5) Kepatuhan cuci tangan

6) Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien Maternal
3. INDIKATOR MUTU UNIT / LOKAL

a. Indikator Mutu Unit IGD

1. Waktu tanggap pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit

2. Waktu Tunggu Pelayanan Ambulance ≤ 30 menit

3. Ketidak Patuhan Pemasangan Stiker Kuning Fall Risk

4. Pelaksanaan Asesment awal nyeri pada lembar triage

5. Kepatuhan pelaksanaan assesment Awal Pasien Resiko Jatuh

b. Indikator Mutu Unit Rawat Jalan

1. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

2. Ketepatan Kehadiran dokter di Poliklinik

3. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

c. Indikator Mutu Unit Rawat Inap

a. Indikator Mutu Unit Interna

1. Ketepatan Jam visite dokter

2. Pengembalian berkas Rekam Medik ≤ 2x24 jam

3. Kejadian pasien jatuh

4. Waktu tunggu kesiapan kamar di ranap ≤ 15 menit

5. Pelaksanaan verifikasi oleh DPJP perintah via telpon dengan prosedur TBAK
1X 24 Jam

6. Pelaksanaan assesmen awal keperawatan 1x24 jam pada pasien baru

b. Indikator Mutu Unit Bedah

1. Ketepatan Jam visite dokter

2. Pengembalian berkas Rekam Medik ≤ 2x24 jam

3. Kejadian pasien jatuh

4. Waktu tunggu kesiapan kamar di ranap ≤ 15 menit

5. Pelaksanaan verifikasi oleh DPJP perintah via telpon dengan prosedur TBAK
1X 24 Jam

6. Pelaksanaan assesmen awal keperawatan 1 x 24 jam pada pasien baru

c. Indikator Mutu Unit Pediatrik

1. Ketepatan Jam visite dokter

2. Pengembalian berkas Rekam Medik ≤ 2x24 jam

3. Kejadian pasien jatuh

4. Waktu tunggu kesiapan kamar di ranap ≤ 15 menit

5. Pelaksanaan verifikasi oleh DPJP perintah via telpon dengan prosedur TBAK
1X 24 Jam

6. Pelaksanaan assesmen awal keperawatan 1 x 24 jam pada pasien baru

d. Indikator Mutu Unit Maternitas

1. Ketepatan Jam visite dokter

2. Pengembalian berkas Rekam Medik ≤ 2x24 jam

3. Kejadian pasien jatuh

4. Waktu tunggu kesiapan kamar di ranap ≤ 15 menit

5. Pelaksanaan verifikasi oleh DPJP perintah via telpon dengan prosedur TBAK
1X 24 Jam

6. Pelaksanaan assesmen awal keperawatan 1 x 24 jam pada pasien baru

e. Indikator Mutu Unit ICU

1. Ketepatan Jam visite dokter

2. Kejadian pasien jatuh

3. Pelaksanaan verifikasi oleh DPJP perintah via telpon dengan prosedur TBAK
1X 24 Jam

4. Kejadian Cedera / trauma fisik akibat fiksasi (CAF)

5. Kejadian reaksi tranfusi darah

6. Pelaksanaan assesmen awal keperawatan 1 x 24 jam pada pasien baru

7. Pengembalian berkas Rekam Medik ≤ 2x24 jam

f. Indikator Mutu Unit Perinatologi

1. Ketepatan Jam visite dokter

2. Pengembalian berkas Rekam Medik ≤ 2x24 jam

3. Pelaksanaan IMD

4. Kemampuan mengangani BBLR dengan asfiksia

5. Pemberian ASI Eksklusif pada bayi baru lahir

6. Pelaksanaan verifikasi oleh DPJP perintah via telpon dengan prosedur TBAK
1X 24 Jam

7. Pelaksanaan assesmen awal keperawatan 1 x 24 jam pada pasien baru

g. Indikator Mutu Unit Bersali6n

1. Respon time pelayanan kegawatdaruratan Maternal ≤ 30 menit

2. Waktu tunggu pelayanan darah ≤ 1 jam

3. Angka kematian ibu bersalin Karena preeklampsia/eklampsia

4. Kepatuhan petugas dalam pelaksanaan double cek pemberian MgSO4 pada

pasien preeklampsia/eklampsia

h. Indikator Mutu Unit IBS

1. Kesesuaian Diagnosa pre dan post operasi

2. Tidak adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

3. Kepatuhan Penandaan / site marking

4. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out

5. Kelengkapan Laporan Operasi

6. Kejadian konversi anestesi lokal/regional ke general

7. Kelegkapan pengisian surgical safety checklist

i. Indikator Mutu Unit Laborat

1. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium

2. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

j. Indikator Mutu Unit Farmasi

1. Kesalahan pemberian obat

2. Angka kepatuhan rekonsiliasi obat

3. Angka kekosongan stok obat

4. Waktu tunggu obat racikan ≤ 60 menit

5. Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 menit

k. Indikator Mutu Unit Gizi

1. Kesalahan pemberian diet

2. Kelengkapan perencanaan asuhan gizi pasien ranap

l. Indikator Mutu Unit Radiologi

1. Tidak adanya kesalahan pemberian label hasil radiologi

2. Respone time pelayanan pemeriksaan radiologi emergency ≤ 1 jam

3. Ketepatan waktu penyerahan hasil radiologi non emergency rawat inap ≤ 2 jam

m. Indikator Mutu Unit Laundry

1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan

2. Angka kejadian linen hilang ≤ 1 %

n. Indikator Mutu Unit IPSRS

1. Ketepatan waktu penanganan kerusakan alat medis dan non medis ≤ 15 menit

2. Ketepatan waktu perbaikan alat medis dan non medis ≤ 3 hari

o. Indikator Mutu Unit Rekam Medis

1. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

2. Kejadian Berkas Rekam medis hilang

3. Ketepatan waktu distribusi RM rawat jalan

p. Indikator Administrasi dan Managemen

1. Ketepatan waktu pemberian gaji karyawan

2. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam

3. Tidak ada barang milik pasien, pengunjung dan karyawan hilang

B. Kegiatan yang dilakukan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.

2. Melakukan Validasi data pemantauan pemantauan indikator mutu klinis.

3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.

4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing unit.

5. Melakukan pembandingan data dengan RS lain/benchmarking.

6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.

C. Jadwal kegiatan

a. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing unit

dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
penanggungjawab pengumpul data indicator mutu Rumah Sakit dilaporkan saat rapat
triwulan.

b. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan

berkesinambungan.

c. Melakukan tabulasi terhadap data pemantauan indikator mutu ( dilaksanakan setiap

bulan )

d. Melakukan penyampaian hasil pantauan indikator mutu dan validasi data mutu setiap
triwulan ke direktur.

e. Menyususn laporan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
dan dilaporkan ke direktur setiap triwulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi

dan analisis oleh Penanggungjawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian
dilaporkan ke Ketua Sub Panitia Mutu Rumah Sakit.

Dari hasil pemantauan ditulis pada form Pemantauan Indikator Mutu dan dikumpulkan
ke ketua Panitia Mutu dengan dilengkapi laporan tinda lanjut program dengan teknik
PDSA unyuk indicator yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap
 temuan suatu permasalahan disetiap instalasi kerja dan ditembuskan ke sub Panitia Mutu
setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. Hasil pengolahan dan analisa data
dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan dilaporkan kepada Direktur tiap
triwulan tanggal 20.

E. HASIL –HASIL INDIKATOR

1) Indikator Mutu Wajib/Nasional

No Judul Indikator Mutu Target Capaian Ket

Rata-rata
Jan Feb Mar
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % 99 % 100 % 100 % 99 % Belum
Tercapai
2 Emergency Respon Time 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 100 % 99 % 99,81 % 95,63% 98 % Belum
60 menit Tercapai
4 Penundaan operasi Elektif 5% 0% 0% 0% 0% Tercapai
5 Kepatuhan jam visite dokter ≥ 80 % 80 % 83 % 86 % 83 % Tercapai
spesialis
6 Waktu lapor hasil tes kritis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
laboratorium
7 Kepatuhan penggunaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Fornas bagi RS Provider
8 Kepatuhan Cuci tangan 100 % 76 % 76 % 80 % 77 % Belum
Tercapai
9 KepatuhanUpaya Pencegahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % tercapai
Resiko cidera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
10 Kepatuhan terhadap CP 80 % 63 % 67 % 71 % 67 % Belum
Tercapai
11 Kepuasan Pasien ≥ 80 % 84 % 55 % 84 % 74 % Belum
Tercapai
12 Kecepatan respon terhadap ≥ 75 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Komplain (KRK)
2) Indikator Mutu Prioritas

Pencapaian
N
Judul Indikator Mutu Target Rata-rata Ket
o Jan Feb Mar

1 Indikator Area Klinis

1 Kelengkapan asesemen kebidanan 1x 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
24 jam
2 Kelengkapan laporan operasi Sectio 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Cesaria
3 Kejadian Kematian ibu persalinan ≤ 30 % 0% 0% 0% 0% Tercapai
karena preeklamsia/eklamsia
4 Emergency respon time 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
kegawardaruratan maternal di IGD ≤ 5
menit
5 Waktu tunggu rawat jalan Poli Obgyn 100 % 95 % 96 % 98 % 96 % Belum
≤ 60 mnt Tercapai
6 Kepatuhan Clinical Pathway kasus ≥ 80 % 74 % 76 % 77 % 76 % Belum
Maternitas Tercapai
7 Respon time operasi cito Sectio 100 % 96 % 98 % 100 % 98 % Belum
Caesaria ≤ 30 menit Tercapai
2 Indikator Area Managemen
1 Kepuasan pasien Maternal ≥ 80 % 97% 96 % 98 % 97 % Tercapai
2 Utilisasi Ruang Maternitas 70-80 % 70% 59% 71% 67% Belum
Tercapai
3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1 Kepatuhan Identifikasi pasien maternal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
2 Kelengkapan Pengisian Form Transfer 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Pasien Maternal
3 Kepatuhan Petugas dalam Pelaksanaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Double cek pemberian MgSO4 pada
pasien Preeklamsia/Eklamsia
4 Kelengkapan Pengisian Surgical 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Safety Checklist Sectio Caesaria
6 Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pada pasien Maternal
 4. Indikator Mutu Unit

Pencapaian
Judul Indikator Mutu Target Rata-rata Ket
Jan Feb Mar

1 Instalasi Gawat Darurat

1 Waktu tanggap pelayanan dokter 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
IGD ≤ 5 menit

2 Pelaksanaan asessmen awal nyeri 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pada lembar triage

3 Kepatuhan pelaksanaan asesemen 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai

awal pasien resiko jatuh
4 Ketidak patuhan pemasangan stiker 0% 0,1 % 0,08 % 0% 0,06 % Belum
Fall Risk Tercapai
5 Waktu tunggu pelayanan ambulance 100 % 81 % 87 % 89 % 86 % Belum
≤ 30 mnt Tercapai

2 Instalasi Rawat Jalan

1 Ketepatan kehadiran dokter di 100 % 69 % 75 % 80% 75 % Belum

Poliklinik Tercapai

2 Waktu tunggu Rawat jalan ≤ 60 100 % 98 % 97 % 99 % 98 % Belum

menit Tercapai

3 Pasien rawat jalan tuberkulosis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
yang ditangani dengan strategi
DOTS
3 Instalasi Rawat Inap

A UNIT INTERNA

1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 87 % 85 % 85% 86 % Belum

Tercapai

2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 88 % 86 % 87% 87 % Belum

24 jam Tercapai

3 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai

4 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 82% 98 % 99 % 93 % Belum

TBAK 1x 24 jam Tercapai

5 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai

keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
6 Waktu tunggu kesiapan kamar pasien 100 % 68 % 71 % 73 % 71 % Belum
≤ 15 menit Tercapai

B UNIT BEDAH PEDIATRIK

1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 86 % 92 % 93 % 90 % Belum

Tercapai
2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 87 % 86 % 87 % 87 % Belum
24 jam Tercapai
3 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
4 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 73 % 73 % 78% 75 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
5 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
6 Waktu tunggu kesiapan kamar pasien 100 % 68 % 71 % 73 % 71 % Belum
≤ 15 menit Tercapai

C UNIT MATERNITAS
1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 86 % 89 % 89 % 88 % Belum
Tercapai
2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 83 % 87 % 89 % 86 % Belum
24 jam Tercapai
3 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
4 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 73 % 73 % 71% 72 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
5 pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
kebidanan 1x24 jam pada pasien baru
6 Waktu tunggu kesiapan kamar pasien 100 % 73 % 71 % 75% 73 % Belum
≤ 15 menit Tercapai
D UNIT PERINATOLOGI
1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 76 % 74 % 76% 75 % Belum
Tercapai
2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 79 % 81 % 81 % 80 % Belum
24 jam Tercapai
3 Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini ≥80 % 88,6 % 88,7 % 92 % 89,8 % Tercapai
(IMD)
4 Kemampuan menangani BBLR 100 % 90 % 90 % 91% 90 % Belum
dengan Asfiksia Tercapai
5 Pemberian ASI Eksklusif pada bayi ≥80 % 88 % 88 % 92 % 89 % Tercapai
baru lahir
6 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 83 % 87 % 90 % 87 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
7 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
E INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 89 % 88 % 89% 89 % Belum
Tercapai
2 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
3 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 97 % 94 % 98 % 96 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
4 Kejadian CAF ( Cidera Akibat 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Fiksasi )
5 Kejadian Reaksi Tranfusi 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
6 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 77 % 76 % 81 % 78 % Belum
24 jam Tercapai
7 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
F UNIT KAMAR BERSALIN
1 Respon time Pelayanan 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
Kegawatdaruratan Maternal ≤ 30
menit
2 Angka kematian ibu bersalin karena ≤ 30 % 0% 0% 0% 0% Tercapai
Preeklamsia/Eklamsia
3 Waktu tunggu pelayanan darah ≤ 1 100 % 73 % 78 % 78 % 76 % Belum
jam Tercapai
4 Kepatuhan petugas dalam 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pelaksanaan Double cek pemberian
MgSO4 pada pasien
Preeklampsia/Eklamsia
G UNIT BEDAH SENTRAL
1 Kelengkapan Laporan operasi 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
2 Kesesuaian diagnose pre dan post 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
operasi
3 Kepatuhan Penandaan / site 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
marking
4 Kejadian konversi dari anestesi ≤2% 0% 0% 0% 0% Tercapai
lokal/regional ke general
5 Kelengkapan Surgical safety 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
Checklist
6 Tidak adanya kejadian operasi salah 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
sisi
7 Kepatuhan Pelaksanaan Time Out 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai

H UNIT LABORATORIUM
1 Tidak adanya kejadian Tertukar 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Spesimen Pemeriksaan Laborat
2 Tidak adanya kesalahan penyerahan 100 % 100 % 100 % 100% 100% tercapai
hasil pemeriksaan Laboratorium
I UNIT RADIOLOGI
1 Tidak adanya kesalahan pemberian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % tercapai
label hasil radiologi
2 Ketepatan waktu penyerahan hasil 100 % 61 % 61 % 63 % 62 % Belum
radiologi non emergency rawat Tercapai
inap ≤ 2 jam
3 Respone time pelayanan 100% 12 % 10% 12 % 11 % Belum
pemeriksaan radiologi emergency tercapai
≤ 1 jam
J UNIT FARMASI
1 Kesalahan pemberian obat 0% 0% 0,009 % 0% 0,003 % Tercapai

2 Angka kepatuhan rekonsiliasi obat 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai

3 Angka kekosongan stok obat 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai

4 Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 mnt 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai

5 Waktu tunggu obat racikan ≤ 60 100% 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
menit
K UNIT GIZI
1 Kesalahan pemberian diet 0% 2,1 % 2,9 % 0,9 % 2% Belum
Tercapai
2 Kelengkapan perencanaan asuhan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
gizi pasien ranap
L UNIT REKAM MEDIK
1 Kelengkapan informed consent 100 % 85 % 86 % 85 % 85 % Belum
setelah mendapatkan informasi Tercapai
yang jelas
2 Kejadian Berkas Rekam medis 0% 2,1 % 1,9 % 2% 2% Belum
hilang Tercapai
3 Ketepatan waktu distribusi RM 100 % 89 % 87 % 90 % 89 % Belum
rawat jalan Tercapai
M UNIT IPSRS
1 Ketepatan waktu penanganan 100 % 74 % 68 % 100 % 82 % Belum
kerusakan alat medis dan non Tercapai
medis ≤ 15 menit

2 Ketepatan waktu perbaikan alat 100% 100 % 100 % 100% 100% Tercapai
medis dan non medis ≤ 3 hari

N UNIT LAUNDRY
1 Ketepatan waktu penyediaan linen 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
2 Angka kejadian linen hilang ≤ 1% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
O UNIT ADMINISTRASI MANAGEMEN
1 Ketepatan waktu pemberian gaji 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
karyawan
2 Kecepatan waktu pemberian 100 % 98 % 100 % 98% 99 % Belum
informasi tagihan pasien rawat inap ≤ Tercapai
2 jam
3 Tidak ada barang milik 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pasien,pengunjung dam karyawan
hilang
 BAB III

HASIL KEGIATAN TRIWULAN I TAHUN 2019

1. Indikator Mutu Wajib/ Nasional

No Judul Indikator Mutu Target Capaian Ket

Rata-rata
Jan Feb Mar
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % 99 % 100 % 100 % 99 % Belum
Tercapai
2 Emergeny Respon Time 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
3 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 100 % 99 % 99,81 % 95,63% 98 % Belum
60 menit Tercapai
4 Penundaan operasi Elektif 5% 0% 0% 0% 0% Tercapai
5 Kepatuhan jam visite dokter ≥ 80 % 80 % 83 % 86 % 83 % Tercapai
spesialis
6 Waktu lapor hasil tes kritis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
laboratorium
7 Kepatuhan penggunaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Fornas bagi RS Provide
8 Kepatuhan Cuci tangan 100 % 76 % 76 % 80 % 77 % Belum
Tercapai
9 KepatuhanUpaya Pencegahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Resiko cidera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap
10 Kepatuhan terhadap CP 80 % 63 % 67 % 71 % 67 % Belum
Tercapai
11 Kepuasan Pasien ≥ 80 % 84 % 55 % 84 % 74 % Belum
Tercapai
12 Kecepatan respon terhadap 75 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
complain (KRK)
Berdasarkan hasil diatas didapatkan 7 indikator mutu wajib/nasional sudah sesuai dengan
target capaian, sedangkan 5 indikator belum memenuhi target capaian diantaranya yaitu :
kepatuhan identifikasi pasien, Waktu tunggu rawat jalan, Kepatuhan cuci tangan, Kepatuhan
terhadap Clinical Pathway, kepuasan pasien.

Analisa tren atau variasi yang tidak diinginkan maka PDSA dilakukan hanya pada indikator
yang memerlukan uji coba perbaikan atau indikator yang menunjukkan tren zig zag atau naik
turun. Indiktator tersebut adalah :

1) Kepatuhan Identifikasi Pasien

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % 99 % 100 % 100% 99 %

Analisa Masalah

Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil pada Triwulan I Tahun 2019 periode bulan
Januari s.d Maret rata-rata target belum tercapai.

Problem Berdasarkan hasil diatas terjadi peningkatan hasil dari bulan januari ke
Maret sebesar 1 dan pencapaian mencapai target %
Step Analisa dilakukan setiap bulan terhadap kepatuhan identifikasi pasien
yaitu oleh kepala unit terkait dan hasilnya dilaporkan kepada kepala
instalasi
PLAN 1. Rencana
Sosialisasi kepada seluruh petugas hasil pencapaian indikator mutu
2. Harapan
Peningkatan capaian kepatuhan identifikasi pasien mencapai target
yaitu 100 %
3. Tindakan
1. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi
2. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil
indikator mutu wajib
 DO Apa pengamatan yang anda lakukan ?
1. Terlaksananya monitoring terhadap kepatuhan identifikasi pasien
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap kepatuhan identifikasi
pasien

STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian

kepatuhan identifikasi pasien sesuai dengan yang ditentukan adalah
100%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
1. Analisa kuantitatif dan Kualitatif direkap dalam bentuk
laporan/form
2. Capaian rata-rata prosentase kepatuhan identifikasi pasien adalah 99
%
Follow Up dan Rencana Lanjutan
1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan identifikasi pasien
3. Sosialisasi hasil indikator ke seluruh petugas dan unit terkait

Rencana kerja perbaikan Lanjutan :

No Aktifitas PJ Bulan
Mei Juni
I II III IV I II III IV
1 Evaluasi pencapaian Panitia √
setiap bulan PMKP
2 Sosialisasi petugas dan Ka.Instalasi √
unit terkait terkait
capaian indicator mutu
3 Monitoring dan evaluasi Panitia √
kepatuhan identifikasi PMKP
pasien
2) Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100 % 99 % 99,81 % 95,63% 98 %

Analisa Masalah

Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil pada Triwulan I Tahun 2019 periode bulan
Januari s.d Maret rata-rata target belum tercapai.

Problem Berdasarkan hasil diatas terjadi penurunan hasil dari bulan Februari ke
Maret sebesar 4 %
Step Analisa dilakukan setiap bulan terhadap Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60
menit yaitu oleh kepala unit rawat jalan dan hasilnya dilaporkan kepada
kepala instalasi Rawat Jalan
PLAN 1. Rencana
Sosialisasi kepada seluruh dokter poliklinik rawat jalan
2. Harapan
Peningkatan capaian waktu tunggu rawat jalan mencapai target yaitu
100 %
3. Tindakan
1. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi hasil
waktu tunggu pelayanan rawat jalan di poliklinik
2. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil
indikator mutu
DO Apa pengamatan yang anda lakukan ?
1. Terlaksananya monitoring terhadap waktu tunggu rawat jalan di
poliklinik
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap ketepatan waktu tunggu
pelayanan rawat jalan ≤ 60 menit
 STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian
Waktu tunggu rawat jalan di poliklinik sesuai dengan yang ditentukan
adalah ≤ 60 menit
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
1. Analisa kuantitatif dan Kualitatif direkap dalam bentuk
laporan/form
2. Capaian rata-rata prosentase waktu tunggu rawat jalan adalah 98 %
Follow Up dan Rencana Lanjutan
1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin
2. Monitoring dan evaluasi waktu tunggu rawat jalan
3. Sosialisasi hasil indikator ke seluruh Dokter Poliklinik

Rencana kerja perbaikan Lanjutan :

No Aktifitas PJ Bulan
Mei Juni
I II III IV I II III IV
1 Evaluasi pencapaian Panitia √
setiap bulan PMKP
2 Sosialisasi ke dokter Ka.Inst √
terkait capaian indicator IRJ
mutu
3 Monitoring dan evaluasi Panitia √
WTRJ PMKP
3) Kepatuhan Cuci Tangan

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Kepatuhan Cuci Tangan 100 % 76 % 76 % 80 % 77 %

Analisa Masalah :

Berdasarkan grafik di atas didapatkan bahwa hasil rata-rata penerapan kepatuhan cuci tangan
Triwulan I Tahun 2019 periode bulan Januari s.d Maret rata-rata target belum tercapai.

Analisa penerapan kepatuhan cuci tangan saat melaksanakan tugas belum sesuai target
dikarenakan kurangnya Kesadaran Akan Pentingnya Cuci Tangan.

Problem Berdasarkan hasil diatas didapatkan bahwa hasil penerapan kepatuhan cuci
tangan saat melaksanakan tugas rata-rata pada triwulan 1 sebanyak 77 %
dikarenakan kurangnya Kesadaran Akan Pentingnya Cuci Tangan
Step Analisa dilakukan setiap bulan terhadap penerapan kepatuhan cuci tangan
saat melaksanakan tugas
PLAN 1. Rencana
1. Sosialisasi hasil indikator ke unit terkait setiap triwulan
2. Sosialisasi SPO 5 moment dan SPO Cuci Tangan
2. Harapan
Peningkatan prosentase penerapan kepatuhan cuci tangan saat
melaksanakan tugas mencapai target 100%
3. Tindakan
1. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi
hasil penerapan kepatuhan cuci tangan saat melaksanakan tugas
 2. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview
hasil indikator mutu
3. Sosialisasi SPO 5 moment dan SPO cuci tangan
DO Apa pengamatan yang anda lakukan ?
1. Terlaksananya monitoring penerapan kepatuhan cuci tangan saat
melaksanakan tugas
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap penerapan kepatuhan
cuci tangan saat melaksanakan tugas
STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian
penerapan cuci tangan saat melaksanakan tugas belum sesuai capaian
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
1. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan /
form
2. Capaian rata-rata penerapan kepatuhan cuci tangan saat
melaksanakan tugas triwulan 1 sebanyak 77 %
Follow- Up dan rencana lanjutan

1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin

2. Monitoring dan evaluasi penerapan kepatuhan cuci tangan saat
melaksanakan tugas
3. Sosialisasi hasil indikator penerapan kepatuhan cuci tangan saat
melaksanakan tugas
4. Sosialisasi SPO 5 moment dan SPO cuci tangan
5. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil
indikator mutu

Rencana kerja perbaikan lanjutan :

No Aktifitas PJ Bulan
Mei Juni
I II III IV I II III IV
1 Evaluasi pencapaian Panitia √
setiap bulan PMKP
2 Sosialisasi ke petugas Unit √
terkait capaian indikator terkait
mutu
3 Monitoring dan evaluasi Panitia √
Kepatuhan cui tangan PMKP
dan
IPCN
 4) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80 % 63 % 67 % 71 % 67 %

Analisa masalah :
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil triwulan I periode bulan Januari s.d Maret
2019 rata-rata adalah 67 % dan belum mencapai target yang ditetapkan. Berdasarkan hasil
capaian diatas penyebab belum tercapainya target adalah :

Problem Berdasarkan hasil diatas untuk indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway belum
mencapai target yaitu masih rata-rata 67 % di triwulan I
Step Analisa dilakukan setiap bulan terhadap kepatuhan terhadap Clinical Pathway
PLAN 1. Rencana
Sosialisasi hasil indikator kepada semua DPJP
2. Harapan
Peningkatan presentase kepatuhan terhadap Clinical Pathway sesuai target 80 %
3. Tindakan
a. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi hasil kepatuhan
Clinical Pathway
b. Koordinasi dengan Komite Medis
DO Apa pengamatan yang anda lakukan ?
1. Terlaksananya monitoring terhadap kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap kepatuhan pelaksanaan Clinical Pathway
STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway diharapkan bisa mencapai target 80%
 ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
a. Analisa kuantitatif dan Kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
b. Capaian rata-rata persentase Kepatuhan terhadap Clinical Pathways masih 67 %
Follow Up dan Rencana Lanjutan
1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin
2 Monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP pada Clinical Pathway
3 Sosialisasi hasil indicator ke seluruh DPJP melalui rapat Komite Medis

Rencana kerja perbaikan lanjutan

No Aktifitas PJ Bulan
Mei Juni
I II III IV I II III IV
1 Evaluasi pencapaian setiap bulan Panitia PMKP √
2 Sosialisasi dan review SPO serta Manag √
hasil indicator Keperawatan/
Komite medic
3 Monitoring dan evaluasi Panitia √
Pelaksanaan Kepatuhan PMKP
terhadap Clinical Pathway
5) Kepuasan Pasien

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Kepuasan Pasien 100 % 84 % 55 % 84 % 74 %

Analisa Masalah :

Berdasarkan grafik di atas didapatkan bahwa hasil rata-rata kepuasan pelanggan pada triwulan
1 sebanyak 74 %, dan dilakukan tindaklanjut dengan melakukan sosialisasi hasil indikator ke
unit terkait, agar pencapaian di triwulan berikutnya mengalami peningkatan.

Analisa kepuasan pelanggan belum sesuai target dikarenakan Petugas diunit terkait tidak
memberikan kuesioner kepuasan pelanggan kepada keluarga maupun pasien untuk dilakukan
monitoring kepuasan sehingga pencapaian belum memenuhi standar.

Problem Berdasarkan hasil tersebut diatas didapatkan bahwa hasil rata-rata kepuasan pelanggan
pada triwulan 1 sebanyak 74 % dikarenakan Petugas diunit terkait tidak memberikan
kuesioner kepuasan pelanggan kepada keluarga maupun pasien untuk dilakukan
monitoring kepuasan sehingga pencapaian belum memenuhi standar

STEP Analisa dilakukan setiap bulan terhadap kuesioner kepuasan pelanggan

PLAN 1. Rencana
Sosialisasi hasil indikator ke unit terkait setiap triwulan
2. Harapan
Peningkatan prosentase kepuasan pelanggan mencapai target 100%
3. Tindakan
 a. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi hasil rekapan
kuesioner kepuasan pelanggan
b. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil indikator
mutu
DO Apa pengamatan yang dilakukan ?

1. Terlaksananya monitoring kepuasan pelanggan

2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap kepuasan pelanggan

STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian ?

kepuasan pelanggan belum sesuai capaian

ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

a. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan / form

b. Capaian rata-rata kepuasan pelanggan triwulan 1 sebanyak 74,15%

Follow- Up dan rencana lanjutan

1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin

2. Monitoring dan evaluasi kepuasan pelanggan

3. Sosialisasi hasil indikator kuesioner kepuasan pelanggan

4. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil indikator
mutu
Rencana Kerja Perbaikan Lanjutan :

Bulan

No. Aktifitas PJ Mei Juni

I II III IV I II III IV

1 Evaluasi pencapaian setiap PMKP √

bulan

2 Sosialisasi dengan unit terkait CS √

tentang pecapaian kepuasan
pasien maternal
 2. Indikator Mutu Prioritas

Pencapaian
N
Judul Indikator Mutu Target Rata-rata Ket
o Jan Feb Mar

1 Indikator Area Klinis

1 Kelengkapan asesemen kebidanan 1x 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
24 jam
2 Kelengkapan laporan operasi Sectio 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Cesaria
3 Kejadian Kematian ibu persalinan ≤ 30 % 0% 0% 0% 0% Tercapai
karena preeclamsia/eclamsia
4 Emergency respon time 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
kegawardaruratan maternal di IGD ≤ 5
menit
5 Waktu tunggu rawat jalan Poli Obgyn 100 % 95% 96 % 98 % 96 % Belum
≤ 60 mnt Tercapai
6 Kepatuhan Clinical Pathway kasus ≥ 80 % 74 % 76 % 77 % 76 % Belum
Maternitas Tercapai
7 Respon time operasi cito Sectio 100 % 0 0 0 0 Tercapai
Caesaria ≤ 30 menit
2 Indikator Area Managemen
1 Kepuasan pasien Maternal ≥ 80 % 97% 96% 98% 97 % Tercapai
2 Utilisasi Ruang Maternitas 70-80 % 70% 59% 71% 67% Belum
Tercapai
3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1 Kepatuhan Identifikasi pasien maternal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
2 Kelengkapan Pengisian Form Transfer 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Pasien Maternal
3 Kepatuhan Petugas dalam Pelaksanaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Double cek pemberian MgSO4 pada
pasien Preeclamsia/Eclamsia
4 Kelengkapan Pengisian Surgical 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Safety Checklist Sectio Caesaria
6 Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pada pasien Maternal
Berdasarkan hasil diatas didapatkan 11 indikator mutu prioritas sudah sesuai dengan target
capaian, sedangkan 3 indikator belum memenuhi target capaian diantaranya yaitu : waktu
tunggu rawat jalan pasien obgyn, kepatuhan clinical pathway kasus maternitas, dan Utilisasi Ruang
Maternitas.

Analisa tren atau variasi yang tidak diinginkan maka PDSA dilakukan hanya pada indikator
yang memerlukan uji coba perbaikan atau indicator yang menunjukkan tren zig zag atau naik
turun. Indiktator tersebut adalah :

1) Waktu tunggu rawat jalan Poli Obgyn ≤ 60 menit

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100 % 95 % 96% 98% 96 %

Analisa Masalah

Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil pada Triwulan I Tahun 2019 periode bulan
Januari s.d Maret rata-rata target belum tercapai.

Problem Berdasarkan hasil diatas terjadi peningkatan hasil dari bulan Februari ke
Maret sebesar 2 %
Step Analisa dilakukan setiap bulan terhadap Waktu tunggu rawat jalan poli
obgyn ≤ 60 menit yaitu oleh kepala unit rawat jalan dan hasilnya
dilaporkan kepada kepala instalasi Rawat Jalan
PLAN 1. Rencana
Sosialisasi kepada seluruh dokter poliklinik rawat jalan poli obgyn
2. Harapan
Peningkatan capaian waktu tunggu rawat jalan poli obgyn mencapai
target yaitu 100 %
3. Tindakan
 1. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi hasil
waktu tunggu pelayanan rawat jalan di poli obgyn
2. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil
indikator mutu
DO Apa pengamatan yang anda lakukan ?
1. Terlaksananya monitoring terhadap waktu tunggu rawat jalan poli
obgyn di poliklinik
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap ketepatan waktu tunggu
pelayanan rawat jalan poli obgyn ≤ 60 menit

STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian

Waktu tunggu rawat jalan poli obgyn di poliklinik sesuai dengan yang
ditentukan adalah ≤ 60 menit
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
1. Analisa kuantitatif dan Kualitatif direkap dalam bentuk
laporan/form
2. Capaian rata-rata prosentase waktu tunggu rawat jalan poli obgyn
adalah 96 %
Follow Up dan Rencana Lanjutan
1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin
2. Monitoring dan evaluasi waktu tunggu rawat jalan poli obgyn
3. Sosialisasi hasil indikator ke seluruh Dokter Poliklinik

Rencana kerja perbaikan Lanjutan :

No Aktifitas PJ Bulan
Mei Juni
I II III IV I II III IV
1 Evaluasi pencapaian Panitia √
setiap bulan PMKP
2 Sosialisasi ke dokter Ka.Inst √
terkait capaian indicator IRJ
mutu
3 Monitoring dan evaluasi Panitia √
WTRJ PMKP
2) Utilisasi Ruang Maternitas

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Utilisasi ruang maternitas 70-80% 70 % 59 % 71 % 67 %

Analisa Masalah :

Berdasarkan grafik di atas didapatkan bahwa hasil rata-rata Utilisasi ruang maternitas pada
triwulan 1 sebanyak 67 %, dan dilakukan tindaklanjut dengan melakukan sosialisasi hasil
indikator ke unit terkait, agar pencapaian di triwulan berikutnya mengalami peningkatan.

Problem Berdasarkan hasil tersebut diatas didapatkan bahwa hasil rata-rata Utilisasi ruang
maternitas pada triwulan 1 sebanyak 67 %

STEP Analisa dilakukan setiap bulan terhadap Utilisasi ruang maternitas

PLAN 1. Rencana
Sosialisasi hasil indikator ke unit terkait setiap triwulan
2. Harapan
Peningkatan prosentase Utilisasi ruang maternitas mencapai target 70-80%
3. Tindakan
a. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi hasil Utilisasi
ruang maternitas
b. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil indikator
mutu
DO Apa pengamatan yang dilakukan ?
1. Terlaksananya monitoring Utilisasi ruang maternitas
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap Utilisasi ruang maternitas
 STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian ?
Utilisasi ruang maternitas belum sesuai capaian
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
a. Analisa kuantitatif dan kualitatif direkap dalam bentuk laporan / form
b. Capaian rata-rata Utilisasi ruang maternitas triwulan 1 sebanyak 67 %
Follow- Up dan rencana lanjutan
a. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin
b. Monitoring dan evaluasi Utilisasi ruang maternitas
c. Sosialisasi hasil indikator Utilisasi ruang maternitas
d. Mengadakan briefing dengan pihak terkait untuk mereview hasil indikator
mutu
Rencana Kerja Perbaikan Lanjutan :

Bulan

No. Aktifitas PJ Mei Juni

I II III IV I II III IV

1 Evaluasi pencapaian setiap PMKP √

bulan

2 Sosialisasi dengan unit terkait Unit √

tentang pecapaian Utilisasi terkait
ruang maternitas
 3) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway kasus maternitas

No Judul Indikator Mutu Target Jan Feb Mar Rata-rata

1 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 80 % 74% 76 % 77 % 76 %

kasus maternitas

Analisa masalah :
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa hasil triwulan I periode bulan Januari s.d Maret
2019 rata-rata adalah 76 % dan belum mencapai target yang ditetapkan. Berdasarkan hasil
capaian diatas penyebab belum tercapainya target adalah :

Problem Berdasarkan hasil diatas untuk indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway kasus
maternitas belum mencapai target yaitu masih rata-rata 76 % di triwulan I
Step Analisa dilakukan setiap bulan terhadap kepatuhan terhadap Clinical Pathway
PLAN 1. Rencana
Sosialisasi hasil indikator kepada semua DPJP
2. Harapan
Peningkatan presentase kepatuhan terhadap Clinical Pathway kasus maternitas
sesuai target 80 %
3. Tindakan
a. Koordinasi dengan pihak terkait untuk dilakukan sosialisasi hasil kepatuhan
Clinical Pathway kasus maternitas
b. Koordinasi dengan Komite Medis
DO Apa pengamatan yang anda lakukan ?
1. Terlaksananya monitoring terhadap kepatuhan DPJP terhadap Clinical Pathway
kasus maternitas
2. Analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap kepatuhan pelaksanaan Clinical Pathway
kasus maternitas
STUDY Apa yang anda pelajari ? Apakah sesuai target capaian
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway kasus maternitas diharapkan bisa mencapai target
80%
ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?
a. Analisa kuantitatif dan Kualitatif direkap dalam bentuk laporan/form
b. Capaian rata-rata persentase Kepatuhan terhadap Clinical Pathways masih 76 %
Follow Up dan Rencana Lanjutan
1. Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya secara rutin
2. Monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP pada Clinical Pathway kasus maternitas
3. Sosialisasi hasil indicator ke seluruh DPJP melalui rapat Komite Medis
Rencana kerja perbaikan lanjutan
No Aktifitas PJ Bulan
Mei Juni
I II III IV I II III IV
1 Evaluasi pencapaian setiap bulan Panitia PMKP √
2 Sosialisasi dan review SPO serta Manag √
hasil indicator Keperawatan/
Komite medic
3 Monitoring dan evaluasi Panitia √
Pelaksanaan Kepatuhan PMKP
terhadap Clinical Pathway
 BAB VI
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT TRIWULAN I 2019

A. Hasil Pemantauan Indikator Mutu Unit Periode Bulan Januari s.d Maret 2019

Pencapaian
No Judul Indikator Mutu Target Rata-rata Ket
Jan Feb Mar

1 Instalasi Gawat Darurat

1 Waktu tanggap pelayanan dokter 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
IGD ≤ 5 menit

2 Pelaksanaan asessmen awal nyeri 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pada lembar triage

3 Kepatuhan pelaksanaan asesemen 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai

awal pasien resiko jatuh
4 Ketidak patuhan pemasangan stiker 0% 0,1 % 0,08 % 0% 0,06 % Belum
Fall Risk Tercapai
5 Waktu tunggu pelayanan ambulance 100 % 81 % 87 % 89 % 86 % Belum
≤ 30 mnt Tercapai

2 Instalasi Rawat Jalan

1 Ketepatan kehadiran dokter di 100 % 69 % 75 % 80% 75 % Belum

Poliklinik Tercapai

2 Waktu tunggu Rawat jalan ≤ 60 100 % 98 % 97 % 99 % 98 % Belum

menit Tercapai

3 Pasien rawat jalan tuberkulosis 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
yang ditangani dengan strategi
DOTS
3 Instalasi Rawat Inap

A UNIT INTERNA

1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 87 % 85 % 85% 86 % Belum

Tercapai

2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 88 % 86 % 87% 87 % Belum

24 jam Tercapai

3 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai

4 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 82% 98 % 99 % 93 % Belum

TBAK 1x 24 jam Tercapai
 5 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
6 Waktu tunggu kesiapan kamar pasien 100 % 68 % 71 % 73 % 71 % Belum
≤ 15 menit Tercapai

B UNIT BEDAH PEDIATRIK

1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 86 % 92 % 93 % 90 % Belum

Tercapai
2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 87 % 86 % 87 % 87 % Belum
24 jam Tercapai
3 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
4 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 73 % 73 % 78% 75 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
5 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
6 Waktu tunggu kesiapan kamar pasien 100 % 68 % 71 % 73 % 71 % Belum
≤ 15 menit Tercapai

C UNIT MATERNITAS
1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 86 % 89 % 89 % 88 % Belum
Tercapai
2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 83 % 87 % 89 % 86 % Belum
24 jam Tercapai
3 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
4 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 73 % 73 % 71% 72 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
5 pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
kebidanan 1x24 jam pada pasien baru
6 Waktu tunggu kesiapan kamar pasien 100 % 73 % 71 % 75% 73 % Belum
≤ 15 menit Tercapai
D UNIT PERINATOLOGI
1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 76 % 74 % 76% 75 % Belum
Tercapai
2 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 79 % 81 % 81 % 80 % Belum
24 jam Tercapai
3 Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini ≥80 % 88,6 % 88,7 % 92 % 89,8 % Tercapai
(IMD)
4 Kemampuan menangani BBLR 100 % 90 % 90 % 91% 90 % Belum
dengan Asfiksia Tercapai
5 Pemberian ASI Eksklusif pada bayi ≥80 % 88 % 88 % 92 % 89 % Tercapai
baru lahir
6 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 83 % 87 % 90 % 87 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
 7 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
E INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )
1 Ketepatan jam visite dokter 100 % 89 % 88 % 89% 89 % Belum
Tercapai
2 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
3 Pelaksanaan Verifikasi DPJP di Form 100 % 97 % 94 % 98 % 96 % Belum
TBAK 1x 24 jam Tercapai
4 Kejadian CAF ( Cidera Akibat 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
Fiksasi )
5 Kejadian Reaksi Tranfusi 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
6 Pengembalian berkas RM lengkap 2x 100 % 77 % 76 % 81 % 78 % Belum
24 jam Tercapai
7 Pelaksanaan asesemen awal 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
keperawatan 1x24 jam pada pasien
baru
F UNIT KAMAR BERSALIN
1 Respon time Pelayanan 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
Kegawatdaruratan Maternal ≤ 30
menit
2 Angka kematian ibu bersalin karena ≤ 30 % 0% 0% 0% 0% Tercapai
Preeklamsia/Eklamsia
3 Waktu tunggu pelayanan darah ≤ 1 100 % 73 % 78 % 78 % 76 % Belum
jam Tercapai
4 Kepatuhan petugas dalam 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pelaksanaan Double cek pemberian
MgSO4 pada pasien
Preeklampsia/Eklamsia
G UNIT BEDAH SENTRAL
1 Kelengkapan Laporan operasi 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
2 Kesesuaian diagnose pre dan post 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
operasi
3 Kepatuhan Penandaan / site 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
marking
4 Kejadian konversi dari anestesi <2% 0% 0% 0% 0% Tercapai
lokal/regional ke general
5 Kelengkapan Surgical safety 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
Checklist
6 Tidak adanya kejadian operasi salah 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
sisi
7 Kepatuhan Pelaksanaan Time Out 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai

H UNIT LABORATORIUM
1 Tidak adanya kejadian Tertukar 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
Spesimen Pemeriksaan Laborat
2 Tidak adanya kesalahan penyerahan 100 % 100 % 100 % 100% 100% tercapai
hasil pemeriksaan Laboratorium

I UNIT RADIOLOGI
1 Tidak adanya kesalahan pemberian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % tercapai
label hasil radiologi
2 Ketepatan waktu penyerahan hasil 100 % 61 % 61 % 63 % 62 % Belum
radiologi non emergency rawat Tercapai
inap ≤ 2 jam
3 Respone time pelayanan 100% 12 % 10% 12 % 11 % Belum
pemeriksaan radiologi emergency tercapai
≤ 1 jam
J UNIT FARMASI
1 Kesalahan pemberian obat 0% 0% 0,009 % 0% 0,003 % Tercapai

2 Angka kepatuhan rekonsiliasi obat 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai

3 Angka kekosongan stok obat 100% 100% 100% 100% 100% Tercapai

4 Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 mnt 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai

5 Waktu tunggu obat racikan ≤ 60 100% 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
menit
K UNIT GIZI
1 Kesalahan pemberian diet 0% 2,1 % 2,9 % 0,9 % 2% Belum
Tercapai
2 Kelengkapan perencanaan asuhan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tercapai
gizi pasien ranap

L UNIT REKAM MEDIK

1 Kelengkapan informed consent 100 % 85 % 86 % 85 % 85 % Belum
setelah mendapatkan informasi Tercapai
yang jelas
2 Kejadian Berkas Rekam medis 0% 2,1 % 1,9 % 2% 2% Belum
hilang Tercapai
3 Ketepatan waktu distribusi RM 100 % 89 % 87 % 90 % 89 % Belum
rawat jalan Tercapai
M UNIT IPSRS
1 Ketepatan waktu penanganan 100 % 74 % 68 % 100 % 82 % Belum
kerusakan alat medis dan non Tercapai
medis ≤ 15 menit
2 Ketepatan waktu perbaikan alat 100% 100 % 100 % 100% 100% Tercapai
medis dan non medis ≤ 3 hari
N UNIT LAUNDRY
1 Ketepatan waktu penyediaan linen 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
2 Angka kejadian linen hilang ≤ 1% 0% 0% 0% 0% 0% Tercapai
O UNIT AMINISTRASI MANAGEMEN
1 Ketepatan waktu pemberian gaji 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
karyawan
2 Kecepatan waktu pemberian 100 % 98 % 100 % 98% 99 % Belum
informasi tagihan pasien rawat inap < Tercapai
2 jam
3 Tidak ada barang milik 100 % 100 % 100 % 100% 100 % Tercapai
pasien,pengunjung dam karyawan
hilang
 BAB V
HASIL VALIDASI DATA

A. DATA INDIKATOR MUTU YANG DIVALIDASI

Validasi oleh panitia PMKP RS Nahdlatul Ulama Tuban dilakukan sebelum data
diplubikasikan baik dari media Web maupun papan Dasboard, dari 3 jenis Indikator yang
dievaluasi (Indikator Mutu Wajib, Indikator Mutu Prioritas dan Indikator Mutu Unit yang
dilakukan validasi hanya pada indikator Area Klinis dan fokus pada Indikator mutu Prioritas,
untuk membantu RS melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting, data yang diambil berdasarkan data primer atau data dari rekam medis pasien, berikut
ini hasil validasi yang sudah dilakukan tim PMKP, untuk prosedur pengambilan data
berdasarkan survey atau observasi tidak bisa dilakukan proses validasi data :
a. Indikator Mutu Prioritas
1. Kelengkapan asessemen kebidanan pasien Maternal 1x24 jam
2. Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria
3. Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien Maternal
4. Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Sectio Caesaria
5. Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien Maternal

B. HASIL VALIDASI DATA

1. Indikator Mutu Prioritas
a. IAK 1 : Assesmen Pasien
Judul Indikator : Kelengkapan Assesmen Kebidanan Pasien Maternal 1 x 24 Jam

Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Kebidanan Pasien Maternal 1 x 24 Jam

Numerator Jumlah asesmen kebidanan dalam rekam medis yang terisi < 24
jam yang diisi lengkap oleh bidan
Denumerator Jumlah seluruh pasien maternal di rawat inap
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 100% pada triwulan I Tahun 2019
Jumlah Populasi 484 RM
Publikasi Perlu Validasi Publikasi Hasil Indikator
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling → RM dilakukan
sampling menjadi RM (10% dari total Populasi )
Triwulan IV Tahun 2019
2. Melakukan telaah RM didata yang disampling
3. Analisa Kelengkapan Assesmen Kebidanan Pasien
Maternal 1 x 24 Jam
 Hasil Validasi Kelengkapan Assesmen Kebidanan Pasien Maternal 1 x 24 Jam.
(100%)
Hasil Analisa 100/100 x 100% = 100%
Kesimpulan Data kelengkapan Kelengkapan Assesmen Kebidanan Pasien
Maternal 1 x 24 Jam triwulan IV Tahun 2018 : sudah akurat
(valid)
Rencana Tindak Lanjut 1. Data segera dilakukan publikasi baik dari WEB Maupun
pada Dasboard (Papan Pengumuman)
2. Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
PIC, pengumpul data, sumber data, numerator,
denumerator
3. Melakukan edukasi keseluruh staf kebidanan untuk
mengingatkan Kelengkapan Assesmen Kebidanan Pasien
Maternal

b. IAK 2 : Laporan Operasi

Judul Indikator : Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria

Judul Indikator Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria

Numerator Jumlah laporan operasi section caesaria yang diisi dengan lengkap
Denumerator Jumlah pasien maternal yang mendapat tindakan section caesaria
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 100% pada triwulan I Tahun 2019
Jumlah Populasi 392 RM
Publikasi Perlu Validasi Publikasi Hasil Indikator
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling → RM dilakukan sampling
menjadi RM (10% dari total Populasi ) Triwulan I Tahun
2019
2. Melakukan telaah RM didata yang disampling
3. Analisa Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria
Hasil Validasi Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria (100%)
Hasil Analisa 100/100 x 100% = 100%
Kesimpulan Data Kelengkapan Laporan Operasi Sectio Caesaria triwulan I
Tahun 2019 : sudah akurat (valid)
Rencana Tindak Lanjut 1. Data segera dilakukan publikasi baik dari WEB Maupun
pada Dasboard (Papan Pengumuman)
2. Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
PIC, pengumpul data, sumber data, numerator, denumerator
3. Melakukan edukasi keseluruh staf kebidanan untuk
mengingatkan Kelengkapan Laporan Operasi Sectio
Caesaria
 c. SKP 1 : Transfer Pasien Materal
Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien Maternal

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien Maternal

Numerator Jumlah kelengkapan form Tranfer pasien maternal

Denumerator Jumlah pasien maternal yang rawat inap dalam periode waktu tertentu
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 100% pada triwulan I Tahun 2019
Jumlah Populasi 484 RM
Publikasi Perlu Validasi Publikasi Hasil Indikator
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling → RM dilakukan sampling
menjadi RM (10% dari total Populasi ) Triwulan I Tahun
2019
2. Melakukan telaah RM didata yang disampling
3. Analisa Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien
Maternal
Hasil Validasi Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien Maternal (100%)
Hasil Analisa 100/100 x 100% = 100%
Kesimpulan Data Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien Maternal
triwulan I Tahun 2019 : sudah akurat (valid)
Rencana Tindak Lanjut 1. Data segera dilakukan publikasi baik dari WEB Maupun pada
Dasboard (Papan Pengumuman)
2. Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan PIC,
pengumpul data, sumber data, numerator, denumerator
3. Melakukan edukasi keseluruh staf kebidanan untuk
mengingatkan Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien
Maternal

d. SKP 2 : Surgical Safety Checklist

Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Sectio Caesaria

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Sectio

Caesaria

Numerator Jumlah Surgical Safety Checklist Sectio Caesaria yang diisi lengkap
Denumerator Jumlah Operasi section caesaria dalam periode waktu tertentu
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 100% pada triwulan I Tahun 2019
Jumlah Populasi 392 RM
Publikasi Perlu Validasi Publikasi Hasil Indikator
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling → RM dilakukan sampling
menjadi RM (10% dari total Populasi ) Triwulan I Tahun
2019
2. Melakukan telaah RM didata yang disampling
 3. Analisa Kelengkapan Pengisian Form Transfer Pasien
Maternal
Hasil Validasi Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Sectio
Caesaria (100%)
Hasil Analisa 100/100 x 100% = 100%
Kesimpulan Data Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Sectio
Caesaria triwulan I Tahun 2019 : sudah akurat (valid)
Rencana Tindak Lanjut 1. Data segera dilakukan publikasi baik dari WEB Maupun pada
Dasboard (Papan Pengumuman)
2. Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan PIC,
pengumpul data, sumber data, numerator, denumerator
3. Melakukan edukasi keseluruh staf kebidanan untuk
mengingatkan Kelengkapan Pengisian Surgical Safety
Checklist Sectio Caesaria

e. SKP 3 : Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien Maternal

Judul Indikator : Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien Maternal

Judul Indikator Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien Maternal

Numerator Jumlah kelengkapan asesemen resiko jatuh pasien maternal

Denumerator Jumlah pasien maternal yang rawat inap dalam periode waktu tertentu
Sumber Data Rekam Medis
Capaian Indikator 100% pada triwulan I Tahun 2019
Jumlah Populasi 484 RM
Publikasi Perlu Validasi Publikasi Hasil Indikator
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling → RM dilakukan sampling
menjadi RM (10% dari total Populasi ) Triwulan I Tahun
2019
2. Melakukan telaah RM didata yang disampling
3. Analisa Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien
Maternal
Hasil Validasi Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien Maternal
(100%)
Hasil Analisa 100/100 x 100% = 100%
Kesimpulan Data Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada pasien
Maternal triwulan I Tahun 2019 : sudah akurat (valid)
Rencana Tindak Lanjut 1. Data segera dilakukan publikasi baik dari WEB Maupun pada
Dasboard (Papan Pengumuman)
2. Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan PIC,
pengumpul data, sumber data, numerator, denumerator
3. Melakukan edukasi keseluruh staf kebidanan untuk
mengingatkan Kelengkapan Asesement Resiko Jatuh pada
pasien Maternal
 BAB VI
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

A. Hasil Laporan Insiden

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA TUBAN
TAHUN 2019
JENIS TRIBULAN 1 TRIBULAN 2 TRIBULAN 3 TRIBULAN 4 IKP Tahun
NO INSIDEN Tahun 2019 Tahun 2019 Tahun 2019 Tahun 2019 2019

1 SENTINEL 0 - - - 0
2 KTD 0 - - - 0
3 KTC 0 - - - 0
4 KNC 2 - - - 2
5 KPC 0 - - - 0
Total Insiden 0 - - - 2
Berdasarkan grafik diatas didapatkan bahwa dari 5 kejadian insiden keselamatan pasien yaitu sentinel,
KTC, KTD, KNC dan KPC pada triwulan 1 Tahun 2019 kejadian terbanyak terjadi pada insiden
Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ) sebanyak 2 kejadian.

UNIT JUMLAH INSIDEN PENYEBAB INSIDEN JUMLAH INSIDEN

Rawat Inap 0 Salah Identitas Pasien 1
Rawat Jalan 0 Pasien Jatuh 0
Radiologi 0
Pasien Risiko Jatuh 0
Laboratorium 1
Salah Hasil Lab 0
Farmasi 1
Salah Medikasi 1
Bagian Umum 0

Berdasarkan tabel diatas didapatkan bahwa untuk hasil laporan insiden triwulan 1 2019 unit penyebab
insiden adalah farmasi dan Laboratorium dengan kejadian kesalahan medikasi dan identitas pasien.
 BAB VII
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Indikator Tahun 2019

NO Jenis Indikator Tidak
Total Terlaksana Tercapai
tercapai
1 Mutu Wajib 12 12 7 5
2 Mutu Prioritas 14 14 11 3
3 Mutu Unit 52 52 33 19
Total 78 78 51 27

1. Indikator Mutu Wajib

Dari 12 indikator mutu wajib yang dilaksanakan 7 indikator yang tercapai 58 % dan 5
indikator tidak tercapai 42 %.
2. Indikator Mutu Prioritas

Dari 14 indikator mutu wajib yang dilaksanakan 11 indikator yang tercapai 79 % dan
4 Indikator tidak tercapai 21 %.

3. Indikator Mutu Unit

Dari 52 indikator mutu wajib yang dilaksanakan 33 indikator yang tercapai 63 % dan
19 Indikator tidak tercapai 37 %.

4. Insiden Keselamatan Pasien Paling Tinggi terjadi di unit Farmasi, terkait

medikasi obat
B. SARAN

1. Meningkatkan monitoring dan evaluasi hasil indikator yang belum mencapai target
dan melakukan upaya perbaikan
2. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) secara berkala tentang
tata cara pencatatan dan pelaporan Inside Keselamata Pasien
3. Mengumpulkan data setiap bulan tepat waktu sebelum tanggal 5 pada bulan
berikutnya
4. Mempersiapkan judul indikator baru yang akan dijadikan prioritas untuk dilakukan
perbaikan dengan melihat hasil indikator pada triwulan sebelumnya
5. Melakukan analisa hasil dengan dibandingkan hasil sebelumnya untuk perbaikan mutu
pelayanan

C. PENUTUP

Puji syukur kehadirat Allah SWT. Panitia PMKP telah selesai menyusun laporan kegiatan
panitia mutu meliputi pelaporan indicator mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien
meskipun masih banyak kekurangan dan ketidaklengkapan laporan ini, tetapi kami akan
berusaha untuk melakukn perbaikan baik sumber data maupun analisa data.
Dengan tersusunnya laporan indikator mutu ini diharapkan dapat dijadikan evaluasi dan
perbaikan mutu pelayanan.
Untuk selanjutnya akan dipahami bahwa mutu adalah tanggug jawab yang harus
dilakukan oleh masing-masing petugas dimana mereka bertugas. Sehingga terciptalah
suatu budaya mencatat dan melapor suatu kejadian adalah bentuk dari kepedulian dalam
rangka memperbaiki dan meningkatkan mutu Rumah Sakit.

Tuban, 22 April 2019

Ketua Panitia PMKP

Dr. Dewi Trisnowati