Anda di halaman 1dari 17

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Nama : An. Aulia Puspita
b. Umur/tanggal Lahir : 6 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Pelajar
f. Alamat : Senawar Jaya
g. No. Med Rec/ Reg : 060953
h. Tgl masuk RS : 02 Oktober 2019

II. ANAMNESIS
(dilakukan autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan orang tua penderita
pada 02 Oktober 2019, pukul 22.30 WIB)

KeluhanUtama
Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan
Tidak BAB sudah 3 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang


Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os demam, demam dirasakan terus menerus.
Demam muncul mendadak. Tidak disertai batuk maupun pilek. Selain itu os mengeluh
badan terasa pegal-pegal pada sendi dan otot disertai sakit kepala.
Keluhan gusi berdarah disangkal, mimisan disangkal. Os juga tidak ada keluhan
nyeri perut. Nafsu makan os mulai menurun sejak demam dirasakan. BAK tidak ada
keluhan. Os tidak BAB sudah 3 hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya os pernah mengeluh hal yang sama namun sembuh dengan pemberian
obat penurun panas.

Riwayat Pengobatan
Sebelumnya Os sudah berobat ke klinik dan diberi obat Paracetamol sirup 4x1,5 cth,
Ranitidin sirup 2x1,5 cth dan Cefixime sirup 3x1 cth namun keluhan tidak berkurang.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Riwayat ayah dan ibu dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Kebiasaan, Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Os masih menempuh pendidikan sekolah dasar dengan status ekonomi keluarga
cukup. Os beserta keluarga tinggal dilingkungan yang cukup bersih.

III. PEMERIKSAAN FISIK


(Dilakukan pada tanggal 02 oktober 2019)
a. KeadaanUmum
1. Keadaanumum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 112 x/menit, iramareguler, isidantekanancukup
5. Pernapasan : 24 x/menit, regular, abdominotorakal
6. Suhu tubuh : 37,8oC
7. Berat badan : 32 kg
8. Tinggi badan : cm
9. IMT : kg/m2
10. Status gizi : Normoweight
b. KeadaanSpesifik
1. Kepala
Normosefali, simetris, warna rambut hitam, alopesia tidak ada
2. Mata
Edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak
ada,eksoftalmus tidak ada.
3. Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi tidak ada, kavum nasi lapang,
sekret tidak ada, epistaksis tidak ada
4. Mulut
Bibir kering, sianosis tidak ada, sariawan tidak ada, gusi berdarah tidak ada, lidah
berselaput tidak ada,atrofi papil tidak ada, Tonsil T1-T1, faring hiperemis tidak ada
5. Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, kedua meatus acusticus eksterna lapang, keluar
cairan telinga tidak ada, sekret tidak ada, nyeri tekan mastoid tidak ada
6. Leher
Pembesaran KGB tidak ada
7. Thoraks
Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis, barrel chest tidak ada, retraksi tidak ada.
Paru
 Inspeksi : Statisdandinamis, simetriskanan = kiri
 Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, nyeri tekan tidak ada
 Perkusi : Sonor di kedualapangparu, nyeri ketok tidak ada
 Auskultasi : vesikuler (+) Normal,ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
 Perkusi :Batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri linea aksilaris anterior ICS VI sinistra
Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS V
 Auskkultasi :BJ I dan II normal, HR= 112 x/menit reguler, S3 gallop (-),
murmur tidak ada.

8. Abdomen
 Inspeksi : Datar, simetris
 Palpasi :Supel, nyeri tekan epigastrium tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba
 Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA tidak ada
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
9. Genitalia : Tidak diperiksa
10. Ekstremitas :Akral hangat (+) crt <2”

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Laboratorium tanggal 02Oktober 2019 (saat di IGD)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
LEKOSIT 4.800 Sel/mm3 4.00-10.00
HEMOGLOBIN 12 g/dl 11,0-17,5
HEMATOKRIT 36 % 35-50
ERITROSIT 4,89 Juta sel/mm3 3,80-5,80
TROMBOSIT 159 103 sel/mm3 150-450

b. Uji
V. Diagnosis
Obs. Febris Hari ke 2 susp. Dengue hemoragic fever
- Diagnosis Banding
Demam thypoid
Malaria

VI. Pemeriksaan Anjuran


Darah rutin/12 jam
VII. Tatalaksana
Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/m
 Paracetamol 3x500 mg
 Cek dieresis/6 jam
 Cek darah rutin/12jam

VIII. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
IX. Follow Up
Tanggal 03 oktober 2019
S Keluhan: demam, makan kurang
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/60 mmHg
Nadi 89 x/menit
Pernapasan 23 x/ menit
Temperatur 37,8oC

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),
epistaksis (-)
Leher Pembesaran KGB (-)

Thorax: Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)


Paru Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung Inspeksi: Iktus cordistidak terlihat
Palpasi: Iktus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra

Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae (-),


striae (-), hematoma (-)
Palpasi:Hepar dan lien tidak teraba
Genitalia Perkusi: Timpani, nyeri ketokCVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Ekstremitas Tidak diperiksa
Akral hangat (+), crt <2”

Hasil laboratorium:
Lekosit : 4.400
Hemoglobin : 12
Hematokrit : 34
Eritrosit : 4,66
Trombosit : 151.000
A Obs. Febris hari ke 3
P Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air
mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/m
 Paracetamol 3x500 mg
 Cek dieresis/6 jam
 Cek darah rutin/6jam

Tanggal 04 oktober 2019


S Keluhan: demam
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/80 mmHg
Nadi 87 x/menit
Pernapasan 23 x/ menit
Temperatur 37,9oC

Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),
epistaksis (-)

Leher Pembesaran KGB (-)

Thorax: Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)


Paru Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung Inspeksi: Iktus cordistidak terlihat
Palpasi: Iktus cordistidak teraba
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Abdomen Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae (-),
striae (-), hematoma (-)
Palpasi:Hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi: Timpani, nyeri ketokCVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas Akral hangat (+), crt <2”

Hasil laboratorium:
Lekosit : 2,5
Hemoglobin :12,4
Hematokrit :37
Eritrosit :4,92
Trombosit :147
A Obs. Febris hari ke 4
P Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air
mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/m
 Paracetamol 3x500 mg
 Cek dieresis/6 jam
 Cek darah rutin/12jam

Tanggal 05 november 2019


S Keluhan: demam mulai turun
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 120/70 mmHg
Nadi 92 x/menit
Pernapasan 23 x/ menit
Temperatur 36,5oC
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),
epistaksis (-)
Leher JVP (5+0)cm H2O
Pembesaran KGB (-)
Thorax: Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)
Paru Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+),
wheezing (-)

Jantung Inspeksi: Iktus cordistidak terlihat


Palpasi: Iktus cordistidak teraba
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae (-),
Abdomen striae (-), hematoma (-)
Palpasi:Hepar tidak teraba.
Perkusi: timpani, nyeri ketokCVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas Akral hangat (+), crt <2”

Hasil laboratorium:
Lekosit :1,8
Hemoglobin : 13,3
Hematokrit : 39
Eritrosit : 5,26
Trombosit : 98

Hasil laboratorium:
Lekosit :2,23
Hemoglobin : 12,3
Hematokrit : 37
Eritrosit : 4,93
Trombosit : 98
A Obs. Fwbris hari ke 5
P Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air
mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/m
 Paracetamol 3x500 mg
 Cek dieresis/6 jam
 Cek darah rutin/12jam

Tanggal 06 november 2019


S Keluhan: demam
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
Pernapasan 23 x/ menit
Temperatur 37,6oC
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),
epistaksis (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)
Thorax: Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Paru Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+),
wheezing (-)
Inspeksi: Iktus cordistidak terlihat
Jantung Palpasi: Iktus cordistidak teraba
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae (-),
striae (-), hematoma (-)
Abdomen Palpasi:Hepar tidak teraba.
Perkusi: timpani, nyeri ketokCVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Genitalia Akral hangat (+), crt <2”
Ekstremitas
Hasil laboratorium:
Lekosit :2,3
Hemoglobin : 13,0
Hematokrit : 38
Eritrosit : 5,13
Trombosit : 70
A Obs. Fwbris hari ke 5
P Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air
mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/m
 Paracetamol 3x500 mg
 Cek dieresis/6 jam
 Cek darah rutin/12jam

Tanggal 07 november 2019


S Keluhan: demam
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
Pernapasan 23 x/ menit
Temperatur 37,6oC
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),
epistaksis (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)
Thorax: Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Paru Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+),
wheezing (-)

Inspeksi: Iktus cordistidak terlihat


Jantung Palpasi: Iktus cordistidak teraba
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae (-),
striae (-), hematoma (-)
Abdomen Palpasi:Hepar tidak teraba.
Perkusi: timpani, nyeri ketokCVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Genitalia Akral hangat (+), crt <2”
Ekstremitas
Hasil laboratorium:
Lekosit :4,98
Hemoglobin : 13,5
Hematokrit : 39
Eritrosit : 5,37
Trombosit : 81

Hasil laboratorium:
Lekosit :6,2
Hemoglobin : 13
Hematokrit : 38
Eritrosit : 5,17
Trombosit : 81
A Obs. Fwbris hari ke 7
P Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air
mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 IVFD RL 20 gtt/m
 Paracetamol 3x500 mg
 Cek dieresis/6 jam
 Cek darah rutin/12jam

Tanggal 08 november 2019


S Keluhan: -
O:
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 110/70 mmHg
Nadi 88 x/menit
Pernapasan 23 x/ menit
Temperatur 37,6oC
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik (-),
epistaksis (-)
Leher Pembesaran KGB (-)
Inspeksi: Barrel chest (-), retraksi (-)
Thorax: Inspeksi: Statis dan dinamis simetris kanan=kiri
Paru Palpasi: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (+),
wheezing (-)

Inspeksi: Iktus cordistidak terlihat


Jantung Palpasi: Iktus cordistidak teraba
Perkusi: Batas jantung atas ICS II, batas jantung kiri
linea aksilaris anterior ICS VI sinistra, batas jantung
kanan linea sternalis dekstra
Inspeksi: Datar, venektasi (-), caput medusae (-),
striae (-), hematoma (-)
Abdomen Palpasi:Hepar tidak teraba.
Perkusi: timpani, nyeri ketokCVA (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Genitalia Akral hangat (+), crt <2”
Ekstremitas

Hasil laboratorium:
Lekosit :6,2
Hemoglobin : 13
Hematokrit : 38
Eritrosit : 5,17
Trombosit : 110
A Obs. Fwbris hari ke 7
P Non Farmakologis
 Bed rest
 Minum banyak, jenis minuman : air
mineral, the manis, jus buah, oralit
Farmakologis
 Ferriz syrup 1x1cth