PELAKSANAAN ORIENTASI

No.
:
Dokumen
Instrume No. Revisi :
n Tanggal
:
Terbit
Halaman :

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS Sumberjaya
SUMBERJAYA
Novi Andry,SKM.MM
NIP.1974112119940310
04

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar /
Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab Upaya Kesehatan Ibu
dan Anak ingin mengetahui pemahamanan dan tentang Kegiatan Upaya Kesehatan Ibu
dan Anak, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. Membaca uraian singkat Kegiatan
Upaya Kesehatan Ibu dan Anakn setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya di
isi sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr.,
kami sampaikan banyak terima kasih.
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak melalui Puskesmas bertujuan meningkatkan derajat
keesehatan ibu dan anak, serta menekan angka kematian ibu dan bayi. Di Puskesmas
sumberjaya Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dilaksanakan oleh S1 kesehatan
masyarakat (SKM).
Kegiatan Upaya Kesehatan ibu dan Anak antara lain :
a. Penyuluhan dan pendampingan kelas ibu
b. Pendampingan P4K
c. Pelaksanaan ANC terpadu
d. Kunjungan rumah ibu hamil resiko tinggi
e. Kunjungan rumah neonates dan bayi resiko tinggi
f. Pelaksanaan SIDDTK di TK dan PAUD
g. Pelacakan kematian maternal dan neonatal
h. Pelaksanaan kelas balita
i. Supervisi fasilitatif
j. Kemitraan bidan dan dukun
k. Refreshing bidan
l. Pertemuan bidan jejaring dan jaringan

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Kesehatan Ibu dan Anak tersebut di atas, mohon dijawab
beberapa pertanyaan dibawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan
Kesehatan Ibu dan Anak?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu
2. Jika perlu, penyuluhan apa saja yang anda butuhkan? (pilih 1 atau
lebih)
a. Penyuluhan tentang penyakit
b.
c. Tumbuh Kembang Anak
d. Kehamilan
e. Kesehatan Ibu dan Anak
f. Kesehaan Reproduksi
3. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
4. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang
anda harapkan?
a. Ceramah tanya jawab
b. Media elektronik, misal : televisi, LCD, Sound sistem
 c. Leaflet (gambar-gambar)
d. Siaran keliling
5. Apakah dibutuhkan kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
6. Apakah dibutuhkan Pengembangan Usaha Kesehatan
Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) ?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
7. Apakah kegiatan Pengembangan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) perlu dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan
dan harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana
kegiatan.