Anda di halaman 1dari 1

DATA SASARAN BALITA VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

No NIK ANAK NAMA TANGGAL JENIS BB NAMA NIK NO HP RT RW BB TB CARA UKUR ASI IMD Vit. A Feb VIT. A Agt Ada Buku KIA
KE ANAK LAHIR /UMUR KELAMIN LAHIR ORANG TUA ORG TUA 1=TELENTANG 1= Ya 1 = Ya 1.= Ya 1= BIRU 1= Ya
2= BERDIRI 2= Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak 2= MERAH 2. Tidak

Anda mungkin juga menyukai