REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN ANAK SEKOLAH

PUSKESMAS.......................................................
TAHUN 2017
JUMLAH SD/MI KESELURUHAN DI WILAYAH PUSKESMAS :
JUMLAH SD/MI YANG DIJARING : Petunjuk : Diisi dengan jumlah

JUMLAH MURID KELAS JUMLAH MURID KELAS 1 STATUS GIZI TAJAM TAJAM DENGAR GIGI & MULUT GANG HSL PRKS PENUNJANG KESEGARAN
1 SELURUHNYA YANG DIJARING KESEHATAN
NO NAMA SEKOLAH SD/MI
OM
LK PR LK PR TOTAL PENGLIHATAN SERUMEN TN RGG MULUT GIGI GUAN ANE KECA RESIKO JASMANI
N G K KS N
JUMLAH N RJ RD R S B LB BB KARIES ME MIA CINGAN GAKY SEGAR TDK SEGAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10

11

12

13

TOTAL

Mengetahui, Kotabaru, ………………………

Kepala Puskesmas TPG Puskesmas,
 LAPORAN PENJARINGAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS..............................................
TAHUN 2017
NAMA SEKOLAH :
TGL PELAKSANAAN :

JENIS KELAMIN STATUS GIZI TAJAM TAJAM DENGAR GIGI & MULUT GANG HSL PRKS PENUNJANG KESEGARAN
NO NAMA MURID
OM
LK PR PENGLIHATAN SERUMEN TN RGG MULUT GIGI GUAN ANE KECA RESIKO JASMANI
N G K KS N
N RJ RD R S B LB BB KARIES ME MIA CINGAN GAKY SEGAR TDK SEGAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 KETERANGAN :

2 G : Gemuk

3 K : Kurus

4 KS : Kurus Sekali/Sangat Kurus

5 N : Normal

6 RJ : Rabun Jauh

7 RD : Rabun Dekat

8 Serumen : Kotoran telinga

9 OM : Otitis Media

10 R : Ringan

11 S : Sedang

12 B : Berat

13 LB : Langit-langit atas terbelah

TOTAL BB : Bibir atas terbelah (Sumbing)

ME : Mental Emosional

Mengetahui, Kotabaru, ………………………

Kepala Sekolah TPG Puskesmas,

(Cap. Ttd)

Nama
Nip