Anda di halaman 1dari 64

PEDOMAN PROGRAM PROFESI NERS

STASE PROFESI KEPERAWATAN JIWA

DISUSUN OLEH :
TIM KEPERAWATAN JIWA

KOORDINATOR :
TUTUR KARDIATUN, M.Kep
NIDN. 1103088202

PROGRAM STUDI NERS NON REGULER


(REGULER B KHUSUS), TAHAP PROFESI SEMESTER I
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK
2018/2019
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MUHAMMADIYAH PONTIANAK

RUANGAN RAWAT________________ TANGGAL DIRAWAT________


I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : __________________(L/P) Tanggal Pengkajian: _____________
Umur : __________________ RM No. : _____________
Informan : ________________________________________________________

II. ALASAN MASUK


___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/Usia


Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ________________________________________________

Masalah keperawatan :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ya tidak


Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
________________ ________________ _________________________
________________ ________________ _________________________

Masalah keperawatan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah keperawatan :
___________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ________ N : _______ S : _______ P : ________

2. Ukur : TB : ________ BB : ________

3. Keluhan fisik ya tidak


Jelaskan : _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________


___________________________________________________________________
_______________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : _____________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________


___________________________________________________________________
_______________________________________________________

2. Konsep diri
Gambaran diri : ____________________________________________
____________________________________________
Identitas : ____________________________________________
____________________________________________
Peran : ____________________________________________
____________________________________________
Ideal diri : ____________________________________________
____________________________________________
Harga diri : ____________________________________________
____________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________

3. Hubungan sosial
A. Orang yang berarti : __________________________________________
__________________________________________________________
B. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : _________________
________________________________________________________________
____________________________________________________
C. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _________________
________________________________________________________________
____________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________


___________________________________________________________________
______________________________________________________

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
________________________________________________________________
____________________________________________________

b. Kegiatan ibadah :
________________________________________________________________
____________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________


___________________________________________________________________
_______________________________________________________

VI. STATUS MENTAL


1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________
___________________________________________________________________
_______________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu menilai


pembicaraan
Jelaskan : _____________________________________________________
_____________________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________


_____________________________________________________________

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira
berlebihan
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

6. Interaksi selama wawancara


Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga


kurang

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/


perservasi
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis


Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________

10. Tingkat kesadaran


Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek

Gangguan daya ingat saat kini Konfabulasi

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

13. Kemampuan penilaian


Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

14. Daya tilik diri


Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : ......................s/d......................

Tidur malam lama : ......................s/d......................

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

8. Kegiatan di dalam rumah


Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

9. Kegiatan di luar rumah


Ya Tidak
Belanja

Transportasi

Lain-lain
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah keperawatan : __________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladapatif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

Tekhnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya___________ Lainnya__________

Masalah keperawatan : _____________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LAINNYA

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _________________________


______________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _____________________


______________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesfik ________________________________


______________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _________________________________


______________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesfik _________________________________


______________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik ________________________________________


______________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________


______________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik _________________________________________


______________________________________________________________

Masalah keperawatan : _____________________________________________


________________________________________________________________
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya__________ Lainnya____________

Masalah keperawatan : _____________________________________________


________________________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : _________________________________________________


________________________________________________________________

Terapi Medik :
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


___________________________ _________________________________
___________________________ _________________________________
___________________________ _________________________________
___________________________ _________________________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________

_________,_________________

Mahasiswa,

___________________________
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang
: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan dan topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM  Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

II. ALASAN MASUK


Tanyakan kepada klien/ keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda “V”pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada
kotak “tidak”

2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila ia dapat beradapatasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka
beri tanda “V” pada kotak “berhasil” apabila ia dapat beradapatasi tapi masih ada
gejala-gejala sisa maka beri tanda “V” pada kotak ”kurang berhasil” apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V” pada kotak
“tidak berhasil”.

3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda “V” sesuai dengan penjelasan klien/
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda
“V” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
no. 1,2,3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “ya” dan jika tidak beri
tanda “V” pada kotak “tidak”.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/ keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/ keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila “tidak” beri tanda “V” pada kotak
“tidak”.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga, contoh :

Keterangan :
= laki-laki

= perempuan

= cerai/ putus hubungan

= meninggal

= tinggal dalam satu rumah

= orang yang terdekat

= klien

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan


pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan
tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja,
kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/ perempuan.
c. Peran, tanyakan :
 Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan :
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/ peran
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri, tanyakan :
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
 Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang paling berarti dalam kehidupannya, tempat
mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan :
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. STATUS MENTAL
Beri tanda “V” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapi, misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam digunakan diluar
baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras, gagap,
membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak
ada kaitannya beri tanda “V” pada kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
klien
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hail observasi perawat/ keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

6. Interaksi selama wawancara


Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/ keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. Curiga = menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data

8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal, kemudian
dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data

9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologi/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan
yang bermakna dan terkait dengan dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya
g. Waham
 Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkannya secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
 Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar
 Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


i. Masalah keperawatan sesuai dengan data

10. Tingkat kesadaran


Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh
melalui wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data ojektif dan subjektif yang terkait hal-hal di atas
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung


Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan
pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait
e. Masalah keperawatan sesuai data
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

14. Daya tilik diri


Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak
suka/ pantang), dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/ BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/ BAK
a. Pergi, menggunakan dan membesihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan/ dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian

5. Istirahat dan tidur


Observasi dan tanyakan tentang :
a. Lama dan waktu tidur siang/ malam
b. Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
c. Kegiatan sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan
menyikat gigi

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
b. Reaksi obat

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan ke mana, perawatan dan pengobatan lanjut
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Kegiatan didalam rumah


Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan sehari-hari

9. Kegiatan di luar rumah


Tanyakan kemampuan klien :
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri (dengan jalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum)
c. Kegiatan lain yang dilakukan lien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor
pos dan bank)

VIII. MEKANISME KOPING


Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda “V” pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien, beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
simpulkan dalam masalah.
XI. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmako dan terapi lain.
XII. DAFTAR MASALAH
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data
objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi)
berdasarkan pohon masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (NCP) JIWA

Inisial Klien :_______________


Ruangan :_______________
No. Rekam Medik :_______________

Tujuan TindakanKeperawatan
Diagnosa
Pasien Keluarga

Mahasiswa,
……………)
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

1. Tuliskan nama klien, rekam medik, nama ruangan, tempat klien dirawat.
2. Tuliskan nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom diagnosis.
3. Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan P (problem) dengan
data subjektif dan objektifnya.
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada dilembar pengkajian, maka tulis :
a. Data subjektif dan data objektif (DS dan DO)
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung di bawah DS dan DO
5. Kolom perencanaan diisi dengan :
a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalan dari diagnosis keperawatan.
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosis keperawatan, tujuan
khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari
klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem
pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi.
c. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan
kesehatan jiwa.
6. Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali menulis diagnosis,
rencana dan rasional.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Nama :________________
Ruangan :________________
No. Rekam Medik :________________

ImplementasiTindakanK
Diagnosis EvaluasiKeperawatan
eperawatan

Mahasiswa,
……………………

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR IMPLEMENTASI DAN


EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

1. Kolom diagnosis
Tulis nomor dan rumusan diagnosa
2. Kolom implementasi
a. Tulis tanggal dan jam dilakukannya tindakan
b. Tulis semua tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana :
 Tindakan perawat
 Tindakan perawat bersama klien
 Tindakan perawat bersama keluarga
 Tindakan perawat bersama klien dan keluarga
 Tindakan perawat menyiapkan lingkungan keluarga
 Tindakan rujukan keperawatan
3. Kolom evaluasi
 Tulis semua respons klien/ keluarga terhadap tindakan yang telah dilaksanakan, baik
objektif maupun subjektif.
 Analisa respon klien dengan mengaitkan pada diagnosa, data, tujuan. Jika ditemukan
masalah baru, maka dituliskan apakah akan dirumuskan diagnosa baru.
 Tuliskan rencana lanjutan, dapat berupa :
 Rencana dilanjutkan, jika hasil evaluasi sesuai harapan
 Selesai, jika tujuan telah tercapai
 Modifikasi tindakan, jika semua rencana telah dilaksanakan tetapi tujuan belum
tercapai
 Batal, jika hasil evaluasi kontradiksi dengan diagnosa yang ada
 Tulis nama jelas dan tanda tangan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi.
RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

S = Data Subjektif; Masalah yang dikemukakandandikeluhkanatau yang


dirasakansendiriolehpasien.

O = Data Objektif; Tanda-tandaklinikdanfakta yang berhubungandengan diagnose


keperawatanmeliputi data fisiologisdaninformasidaripemeriksaan. Data info
dapatdiperolehmelaluiwawancara, observasi, pemeriksaanfisikdanpemeriksaan diagnostic
laboratorium.

A = Pengkajian (Assesment); Analisis data


subjektifdanobjektifdalammenentukanmasalahpasien.

P = Perencanaan; Pengembanganrencanasegeraatauuntuk yang akan dating


dariintervensitindakanuntukmencapai status kesehatan optimal.

I = Intervensi; Tindakan yang dilakukanolehperawat.

E = Evaluasi
Merupakananalisisresponpasienterhadapintervensi yang diberikan.

R = Revisi; Data pasien yang


mengalamiperubahanberdasarkanadanyaresponpasienterhadaptindakankeperawatanmerupaka
nacuanperawatdalammelakukanrevisiataumodifikasirencanaasuhankeperawatan.

Perawat,

(…………………..)
FORMAT TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
A. Topik: ..................................................................................................
B. Tujuan:
1. Tujuan umum: ...................................................................................
2. Tujuan khusus: ...................................................................................
a. ....................................................................................................
b. ....................................................................................................
c. ....................................................................................................
C. Landasan teori
 Justifikasi TAK pada kondisi klien yang akan disertakan.
D. Klien
1. Kateristik/kriteria
2. Proses seleksi
E. Pengorganisasian
1. Waktu: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis: leader, co leader, fasilitator, observer
3. Setting tempat
4. Metode dan media
F. Proses pelaksanaan
1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Evaluasi/validasi
c. Penjelasan tujuan
d. Kontrak tempat dan waktu
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi respon subjektif klien
b. Evaluasi respon objektif
c. Tindak lanjut: apa yang akan dilakukan setelah TAK
d. Kontrak yang akan datang
ANALISA PROSES INTERAKSI
Inisial Klien :
Usia Klien :
Interaksi Ke :
Ruangan :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl. Interaksi :
Waktu :

Deskripsi Lingkungan :

Deskripsi Klien :

Tujuan :

KOMUNIKASI KOMUNIKASI ANALISA ANALISA RASIONAL


VERBAL NON VERBAL PADA PADA
PERAWAT KLIEN

Mahasiswa,

(……………………)
STANDAR PENGKAJIAN PENDUKUNG SEHAT JIWA
Standar pengkajian pada bayi
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGI PERILAKU SOSIAL
S
0-3 bulan :  Menunjukk  Tinggi 0-3 bulan 0-3 bulan
Mengoceh dan an badan Menggerakkan Berhenti
memberikan perasaan bertambah kedua lengan sejenak jika
reaksi terhadap gembira sesuai dan tungkai melihat
suara dan senang usia sama mudahnya wajah
3-6 bulan :  Tersenyum  Berat seperti ketika seseorang
Menengok dan badan telentang Menatap
kearah sumber tertawa bertambah Memberikan wajah yang
suara  Mengenali sesuai reaksi dengan bergerak
6-9 bulan : namanya usia melihat ke dan
Tertawa/berter  Membedak  Lingkar sumber cahaya mengikuti
iak gembira an orang kepala: dengan
bila melihat asing dari BBL 33- 3-6 bulan pandangan
benda menarik orang yang 35 cm Mengangkat mata
9-12 bulan : dikenal  Temperat kepala dengan Membalas
Mengucapkan dan ur 36 – 37 tegak pada senyuman
perkataan yang berespon derajat posisi telingkup
terdiri dari 2 terhadap celsius, Meraih benda 3-6 bulan
suku kata keduanya nadi; yang Tertawa
12-18 bulan :  Mencari denyut menarik/terjang bersuara
Mengucapkan orang jantung kau olehnya nyaring jika
perkataan yang terdekat 80-120 diajak
terdiri dari 2 untuk kali/menit 6-9 bulan bercanda
suku kata yang dukungan , Ketika Menunjukk
sama dan pernapasa didudukan dapat an sikap
nyaman n 30-50 mempertahanka yang
selama kali/menit n posisi duduk berbeda
masa stres  Kemampu dengan kepala bila
 Menikmati an tegak menghadap
permainan berespon Memindahkan i orang
sosial sesuai benda dari yang
(petak stimulasi tangan yang atu dikenal dan
umpet, perkemba ke tangan lain orang asing
bermain ngan Mencari
mengintip, motorik 9-12 bulan benda yang
mengumpu  Berlangsu Berjalan dengan dipindahka
lkan benda, ng terus merambat n
gelitikan, secara Meraup benda
dan stabil kecil (sebesar 6-9 bulan
lainnya) dengan biji jagung) mengamati
dengan kegiatan
 Menyukai cepalocau
dal dan menggunakan pengasuh
aktifitas,
proximal kelima jari dengan
mengekspl
distal tangannya seksama
orasi
Bereaksi
bagian
tubuhnya dengan
sendiri gembira
dalam
permainan
(petak
umpet)
Menunjukk
an rasa
canggung
terhadap
orang yang
tidak
dikenal

Standar pengakjian toddler


KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
Mampu Senang BB dan TB Dapat Mau bertemu
menunjukkan berbicara ideal mempertahankan orang lain
kegiatan Lebih Tidak kontak mata selain
mandiri: senang mengalami Berani bertanya keluarga
makan, bermain kesulitan tidur Aktif bermain Belajar
minum sendiri Nafsu makan Mau bertanya menyebutkan
sendiri Takut baik Berjalan nama
Dapat dengan semaunya Belajar
mengontrol sensasi baru berpisah
BAB dan Senang dengan orang
BAK dengan diberikan tua walaupun
bantuan pujian sebentar
maupun Tidak Diikutkan
mandiri senang jika dalam
Banyak ditegur kegiatan
bertanya dengan sederhana
terhadap suara keras (dengan
sesuatu yang bantuan)
dianggapnya
baru
Mampu
mengenal
tindakan baik
dan tidak baik
(benar-salah)
Mampu
berbicara
dengan
kalimat
pendek
Mengenal
warna
(minimal 3
warna)

Standar pengkajian pra sekolah


KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
Mampu Tidak takut BB dan TB Dapat Mau
menunjukkan berpendapat ideal mempertahankan bergaul
inisiatif Senang Tidak kontak mata Belajar
Banyak bermain mengalami Berani bertanya memilih
bertanya Senang kesulitan tidur Aktif bertanya teman
Kritis dengan Nafsu makan Mau bertanya Ikut ambil
terhadap situasi baru baik bagian
informasi Senang dalam
Mampu mencari kegiatan
menilai teman baru sederhana
konsep benar- Tidak takut
salah, sebab- dengan
akibat kritikan
Mampu
berbicara
dengan
kalimat
panjang
Mengenal
warna
(minimal 4
warna)

Tandar pengkajian uisa sekolah


KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGI PERILAKU SOSIAL
S
Menerima Tidak bingung BB dan TB Dapat Berteman
nasihat dari saat ditanya ideal mempertahanka denagn
orang lain Yakin dalam Tidak n kontak mata sesama
(keluarga, menjawab mengalami Berani bertanya jenis
teman, guru) Berani kesulitan Aktif bermain Mempunya
Menerima mengekspresika tidur Mau bertanya i teman
perbedaan n perasaan Nafsu makan bermain
pendapat Berani baik tetap
Kritis memperkenalka TD normal Berperan
terhadap n diri dalam
informasi Puas dengan kegiatan
yang diterima keberhasilan kelompok
Menceritakan yang dicapai Mengikuti
kelebihan kegiatn
dirinya sosial
Berpikir
bahwa dirinya
adalah orang
yang
menyenangka
n dan sehat
Standar pengkajian remaja
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGI PERILAKU SOSIAL
S
Menerima Tidak bingung BB dan TB Dapat Mau
kritikan dari saat ditanya ideal mempertahankan bergaul
orang lain Yakin dalam Tidak kontak mata dengan
Mampu menjawab mengalami Berani bertanya siapa saja
menyelesaika Berani kesulitan Aktif mengikuti Tidak
n masalah mengekspresika tidur kegiatan di memilih-
dengan n perasaan Nafsu makan sekolah/lingkunga milih
meminta Berani baik n rumah teman
bantun orang memperkenalka TD normal Mampu
lain n diri memilih
Menerima sendiri
perbedaan teman
pendapat dekat
Kritis Punya
terhadap kelompo
informasi k khusus
yang diterima Ikut
Menceritakan ambil
kelebihan bagian
dirinya dalam
kegiatan
teman
sebaya
Standar pengkajian dewasa
KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOG PERILAKU SOSIAL
IS
Dewasa muda Menanggapi BB dan TB Mempertahank Mau
Menerima pertanyaan ideal an kontak mata bergaul
kritikan dari Yakin dalam Tidak Menjaga dengan
orang lain menjawab mengalami perasaan dan siapa saja
Mampu Tidak takut kesulitan privasi orang Tidak
menyelesaikan dalam tidur lain memilih
masalah sendiri mengekspresik Nafsu Mengikuti teman
Menerima an perasaan makan baik topik lawan pergaulan
perbedaan dan pendapat TD normal bicara Mampu
pendapat Berani Membanggaka memilih
Memberikan menceritakan n dirinya sendiri
pendapat pribadi pengalaman dihadapan teman dekat
yang pribadi orang lain (pacar,
sejalan/bertentan Berani sahabat)
gan dengan orang menceritakan Ikut ambil
lain kelebihan bagian
Menceritakan dirinyaa dalam
kelebihan dirinya Bangga kegiatan di
Dapat berpikir terhadap diri lingkungan
rasional sendiri sekitar
Dapat Dapat rumah/temp
memikirkan ide- mengontrol at kerja
ide kreatif dalam emosi
menyelesaikan Tidak mudah
masalahnya putus asa

Dewasa tengah Tidak takut Mempertahank Menjalin


Menerima dalam an kontak mata kerjasama
masukan dan mengekspresik Menjaga yang baik
pendapat orang an perasaan perasaan dan dengan
lain dan pendapat privasi orang pasangan
Mampu Bangga lain Berbagi
menyelesaikan terhadap Mengikuti tugas
masalah sendiri pengalaman topik lawan dengan
Memikirkan yang dimiliki bicara pasangan
tujuan jangka Dapat Membagi ikut ambil
panjang mengontrol pengalaman bagian
Menceritakan emosi pada orang dalam
pengalaman Punya lain kegiatan di
pribadi dalam motivasi tinggi Tukar lingkungan
menyelesaikan Merasa pendapat sekitar
masalah nyaman dan dengan orang rumah/temp
Mendiskusikan mengharagai yang lebih tua at kerja
kemampuan diri dirinya darinya
Menetapkan Senang Memperbaharu
falsafah hidup menikmati i minat dan
bersama kemandirian kesenangan
pasangan dan kebebasan yang terdahulu
Menerima Menjalankan
perbedaan perannya
pasangan dalam keluarga
senang jika
dihormati yang
lebih muda

Standar pengkajian lansia


KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL
Dapat Tampak riang Perubahan pada Masih dapat Mau bergaul
mengingat Mampu sistem melakukan dengan siapa
masa lalu dan menunjukkan integumen, kegiatan saja
sekarang rasa senang pernapasan, sehari-hari Tidak
Menyadari dengan usia pendengaran, memilih
bahwa lansia lanjut penglihatan, teman
akan kardiovaskular, Punya
mengalami sistem kelompok
perubahan pengaturan suhu khusus
fisik tubuh, Ikut ambil
muskuloskeletal, bagian
gastrointestinal, dalam
genitourinaria, kegiatan
endokrin keagamaan
STANDAR PENGKAJIAN HALUSINASI

KOGNITIF AFEKTI FISIOLOGI PERILAKU SOSIAL


F S
Mendengar Afek Penurunan Menyendir Mengisolasi
suara-suara datar kemampua i diri
Melihat Afek n merawat Mengikuti Tidak
bayangan, sinar, tidak diri isi/ mampu
cahaya sesuai perintah berhubunga
Menghidu bau suara, n dengan
seperti bau bayangan orang lain
darah, urine, dan (halusinasi
feses )
Merasakan
sensasi nyeri
atau
ketidaknyamana
n
Ambivalen
Tidak dapat
memfokuskan
pikiran
Tidak mampu
memecahkan
masalah
Kurang mampu
mengingat
STANDAR PENGKAJIAN WAHAM

KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL


Perbedaan Ansietas Perubahan Meyakini Berpisah
kognitif berat-panik pola tidur suatu hal /
Defisit Mengingkar Perubahan dan menarik
memori i depresi fungsi diucapkan diri
Tidak mampu Berduka neuroendokri berulang Banyak
berkonsentras yang belum n kali tapi bicara
i selesai Gangguan tidak pada
Disorientasi : Ancaman pola tidur sesuai orang
Waktu terhadap dengan lain
Tempat konsep diri kenyataan
Orang Ancaman Menentan
Tidak mampu terhadap g
membuat integritasi Banyak
keputusan diri bicara
Menurunnya
kemampuan
mendapatkan
ide
Bingung
Amat
waspada
Kelainan
rentang
perhatian
STANDAR PENGKAJIAN HARGA DIRI RENDAH

KOGNITIF AFEKTI FISIOLOGI PERILAKU SOSIAL


F S
Klien Malu Sulit tidur Menghindar Lebih
mengatakan Sedih Nafsu i orang lain senang
merasa gagal Merasa makan Menunduk menyendir
Klien tidak menurun Bergerak i
mengatakan berguna Lemas lamban Membatas
merasa tidak Murung Pusing Bicara pelan i interaksi
berguna Mual Kontak dengan
Klien mata orang lain
mengatakan berkurang Lebih
merasa tidak banyak
mempunyai diam
kemampuan
positif
Klien
mengatakan
merasa tidak
mampu
melakukan
apapun
Mengatakan
ketidakmampua
n untuk
memenuhi
penghargaan
orang lain
STANDAR PENGKAJIAN ISOLASI SOSIAL

KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGI PERILAKU SOSIAL


S
Klien Merasa sedih Wajah Tidak ada Menarik diri
mengatakan dan afek murung kontak Sulit
merasa ada dangkal/ Sulit tidur mata berinteraksi dan
penolakan datar Dada Negativism tidak
dengan Merasa berdebar- , kurang berkomunikasi
lingkungan tertekan, debar aktivitas Kegagalan
Ketidakmampua depresi, Frekuensi baik fisik untuk
n berkonsentrasi cemas atau nadi dan dan verbal berinteraksi
dan marah pernapasan Banyak dengan orang
pengambilan Merasa meningkat melamun lain di dekatnya
keputusan kesepian dan Tekanan Dipenuhi Mencari
Kehilangan rasa perasaan darah naik dengan kesempatan
tertarik kegiatan ditolak oleh Merasa pikiran- untuk sendiri
sosial dan waktu lingkungan lelah dan pikiran atau berada
berjalan lambat Merasa tidak letih sendiri dalam suasana
Ingin kontak aman Perilaku subkultur
lebih banyak ditengah- berulang- Tidak tertarik
dengan orang tengah orang ulang terhadap segala
lain, tapi tidak lain Penampila aktivitas yang
mampu Merasa tidak n tidak sifatnya
Melaporkan mempedulika sesuai dan menghibur
ketidakamanan n orang lain tidak dapat Ketidakmampua
dalam situasi Merasa malu diterima n dalam
sosial dengan orang oleh berpartisipasi
Melaporkan lain masyarakat dalam sosial
tidak Takut berada Melakukan Acuh terhadap
mempunyai di dekat pekerjaan lingkungan
teman akrab orang lain tidak Curiga terhadap
Tidak mampu Curiga tuntas orang lain
menerima nilai
dari masyarakat
Ketidakmampua
n membuat
tujuan hidup
Penurunan
konsentrasi
Kesulitan
mengambil
keputusan
STANDAR PENGKAJIAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL


Tidak Marah Muka merah Berjalan Bicara kasar
mampu Kecewa dan tegang mondar- Suara tinggi,
mengontrol Curiga Pandangan mandir menjerit
perilaku tajam Melempar atau
kekerasan Mengatupkan atau berteriak
rahang memukul Mengancam
dengan kuat benda/ secara
Mengepalkan orang lain verbal atau
tangan Merusak fisik
barang atau
benda
STANDAR PENGKAJIAN DEFISIT PERAWATAN DIRI

KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL


Berpikir Ketidakmampuan Kebersihan diri Kebersihan diri Interaksi
bahwa mempertahankan Rambut kotor Tidak mampu mengakses kamar mandi berkurang
perawatan kepuasan dalam Gigi kotor Tidak mampu mengeringkan badan karena
diri itu tidak berpakaian Kulit berdaki Tidak mampu memperoleh alat dan bahan untuk mandi kebersihan diri
penting Badan berbau Tidak mampu memperoleh sumber air kurang
Berpikir Kuku panjang/ Tidak mampu membersihkan badan Sulit meminta
hanya akan kotor bantuan untuk
sulit Berdandan perawatan diri
melakukan Berdandan Kerusakan kemampuan mengencangkan pakaian
perawatan Rambut acak- Kerusakan kemampuan dalam mendapatkan pakaian
diri acakan Kerusakan kemampuan untuk memasangkan hal penting pada
Pakaian kotor/ pakaian
tidak rapi/ Kerusakan kemampuan memasangkan kaus kaki
tidak sesuai Kerusakan kemampuan memasangkan sepatu
Tidak Ketidakmampuan memilih pakaian
bercukur Ketidakmampuan mengambil pakaian
(laki-laki) Ketidakmampuan menggunakan pakaian atas
Tidak Ketidakmampuan menggunakan pakaian bawah
berdandan Ketidakmampuan menggunakan kaus kaki
(perempuan) Ketidakmampuan menggunakan sepatu
Ketidakmampuan melepaskan pakaian
Ketidakmampuan melepaskan sepatu
Ketidakmampuan melepaskan kaus kaki
Ketidakmampuan menggunakan alat bantu untuk berpakaian
Ketidakmampuan menggunakan resleting

Makan
Tidak mampu mengambil makanan sendiri
Makan berceceran
Makan tidak pada tempatnya
Ketidakmampuan menyuap makanan ke mulut
Ketidakmampuan mengunyah makanan
Ketidakmampuan menyelesaikan makan
Ketidakmampuan menyajikan makanan
Ketidakmampuan menggunakan alat-alat makan
Ketidakmampuan makan dengan aman
Ketidakmampuan makan dengan cara yang baik
Ketidakmampuan makan dengan aman
Ketidakmampuan makan dengan cukup
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan di mulut
Ketidakmampuan membuka tempat makan
Ketidakmampuan mengambil cangkir atau gelas
Ketidakmampuan menyiapkan makanan untuk dicerna
Ketidakmampuan menelan makanan
Ketidakmampuan menggunakan alat bantu makan

Toileting
BAB/BAK tidak pada tempatnya
Tidak membersihkan diri setelah BAB/BAK
Ketidakmampuan menjaga kebersihan toilet
Ketidakmampuan menyiram toilet atau kamar kecil
Ketidakmampuan masuk ke toilet atau kamar kecil
Ketidakmampuan pergi dari toilet atau kamar kecil
Ketidakmampuan duduk di toilet atau kamar kecil
STANDAR PENGKAJIAN RISIKO BUNUH DIRI

KOGNITI AFEKTIF FISIOLOGIS PERILAKU SOSIAL


F
Ada ide Marah Perubahan Perubahan Perubahan
untuk Rasa bersalah pola tidur sikap/ pola
bunuh Berduka cita Gangguan perilaku komunikasi
diri berkepanjang pola tidur yang nyata Isolasi
Memberi an Perubahan Perubahan sosial
isyarat Merasa sedih/ fungsi imun penampila Menemui
bunuh kesepian Perubahan n/ kinerja orang-
diri Tidak fungsi di sekolah/ orang untuk
Menolak berdaya neuroendokr tempat “berpamita
kehilanga Putus asa in kerja n”
n yang secara
signifika nyata
n Membeli
Tidak obat dalam
memiliki jumlah
harapan banyak
hidup Membeli
Potensial senjata
kehilanga Menyataka
n objek n
yang keinginan
signifika untuk
n (orang, bunuh diri
hak Menganca
milik, m bunuh
pekerjaan diri
, status, Membuat
rumah, surat
bagian warisan
dan Mengubah
proses surat
tubuh) warisan
Memberik
an harta
milik/
kepemilika
n
Riwayat
upaya
bunuh diri
sebelumny
a
Impulsif
Pemulihan
euforik
yang tiba-
tiba dari
depresi
mayor
FORMAT PENGKAJIAN SEHAT JIWA KOMUNITAS

Nama perawat : …………..


Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................


Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................
III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN
Usia 0-18 bulan
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................


Kemampuan Ya Tidak
No
Kemampuan Klien
1 Menangis keras atau tangannya mencengkram saat dipisahkan dengan
ibunya
2 Mendengarkan musik atau bernyanyi dengan senang
3 Menolak saat digendong oleh orang yang tidak dikenalnya
4 Saat menangis mudah dibujuk untuk diam atau digendong/dipeluk/dibuai
5 Menangis saat lapar, haus, dingin/basah, gerah, sakit
6 Mencari suara ibu atau orang lain yang memanggil namanya
7 Saat diajak bicara oleh orang asing menyembunyikan atau memalingkan
wajah dan tidak langsung menangis
8 Saat diajak bermain memperlihatkan wajah senang/gembira
9 Saat diberikan mainan meraih mainan atau mendorong dan membanting
Kemampuan keluarga
1 Segera mengendong atau memeluk saat bayi menangis (memberi rasa aman
dan nyaman)
2 Segera menyusui atau memberi makanan saat bayi haus/lapar
3 Segera mengganti popok/celana yang basah
4 Menjaga keamanan saat bayi tidur atau bermain
5 Sebera membawa bayi ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan kesehatan bila
sakit
6 Selalu mengajak bicara saat merawat bayi
7 Bermain dengan bayi (bersuara, menggunakan mainan/benda berwarna atau
berbunyi)
8 Keluarga bersabar bila bayinya rewel
9 Tidak melampiaskan kekesalan atau kemarahan pada bayi
10 Keluarga segera mendiskusikan keadaan bayi bila mengalami masalah
kesehatan

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Rasa Percaya
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan Rasa Percaya

Nama perawat : ...........................................


Usia 18 bulan – 3 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : ......................................


No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Mengenal dan menyebut namanya
2 Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
3 Mau berpisah dengan orang tua dalam waktu singkat/ sebentar
4 Sering bertanya tentang hal/benda yang asing bagi dirinya
5 Sering menggunakan kata jangan/tidak/nggak
6 Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
7 Mampu mengungkapkan rasa suka dan tidak suka
8 Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain di luar keluarga
9 Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
Kemampuan keluarga
1 Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan anak
2 Menentukan cara untuk menstimulasi perkembangan anak
3 Memberikan mainan yang sesuai dengan usia anak
4 Tidak menggunakan kata perintah saat berbicara tetapi memberikan
alternatif untuk memilih
5 Membuat aturan perilaku yang baik (makan, mandi, tidur bermain)
6 Memuji keberhasilan yang dicapai anak
7 Memberi kesempatan anak untuk bermain permainan yang bertujuan
menggali rasa ingin tahu
8 Segera membawa baita ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan kesehatan
bila sakit

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Kemandirian
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan Kemandirian

Nama perawat : ...........................................


Usia 3 – 6 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“
Nama klien : ...................................................
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Anak aktif bertanya segala sesuatu
2 Mengkhayal dan kreatif mencoba hal-hal baru
3 Mampu mengidentifikasi jenis kelamin
4 Mengenal 4 warna utama
5 Anak mudah berpisah dengan orang tua
6 Anak bermain dengan teman sebaya
7 Belajar melakukan perilaku orang tua, ikut dalam kegiatan keagamaan
8 Aktif bermain menggunakan peralatan yang ada dalam rumah, alat masak
dipukul meniru suara musik, kursi disusun menjadi kereta
9 Mampu mengungkapkan maksud dengan rangkaian kalimat yang panjang
10 Anak berinisiatif melakukan kegiatan secara mandiri, mandi, berpakaian,
memakai sepatu, membereskan mainannya sendiri, dan membantu adiknya
11 Anak BAK/BAB di toilet
12 Anak menerima kehadiran adiknya dan tidak terjadi sibling rivalry
berkepanjangan
Kemampuan keluarga
1 Memberi kesempatan anak untuk mempelajari keterampilan baru
2 Menjadi contoh bagi anak dalam hal cara berinteraksi sosial dengan orang
lain dan lingkungan
3 Menggunakan bahasa dan kalimat positif bila melarang
4 Membantu anak dalam mempelajari hal-hal baru
5 Memberi pjian yang konstruktif pada keberhasilan anak
6 Mendiskusikan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan angota
keluarga
7 Memikirkan pendidikan awal yang baik bagi anak
8 Keluarga tidak bertengkar di depan anak
9 Keluarga bersikap bijak mengatasi sibing rivalry dengan melibatkan anak
untuk ikut merawat adik barunya, membantu dalam acara memandikan
adik, memakaikan bedak badan adik, baju adik

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan rasa inisiatif
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan rasa inisiatif

Nama perawat : ...........................................


Usia 6 - 12 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................


No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Mampu BAK/BAB di toilet dan tidak mengompol
2 Mempunyai teman tetap untuk bermain
3 Menyukai dan ikut berperan dalam kegiatan kelompok
4 Berteman dengan sesama jenis
5 Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya
6 Memiliki hubungan yang baik dengan orang tua
7 Mampu menyelesaikan tugas dari sekolah
8 Mampu menyelesaikan pekerjaan rumah tangga secara sederhana
9 Mulai mengerti nilai mata uang dan satuannya
10 Memiliki hobby: naik sepeda, membaca buku, majalah, cerita anak
11 Tidak ada bekas tanda-tanda luka penganiayaan fisik dan seksual
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi anak mengikuti aktivitas kelompok
2 Membimbing anak dalam pencapaian tugas perkembangan sesuai
kemampuannya
3 Membimbing anak dalam cara berinteraksi dengan orang lain
4 Membimbing anak dalam kegiatan rumah: menonton TV, membaca buku
cerita, waktu belajar yang disiplin
5 Melibatkan dan membimbing anak dalam kegiatan keluarga: berkebun,
memasak, membersihkan rumah, rekreasi bersama
6 Keluarga tidak mencubit, memukul atau mencela/memaki anak bila anak
rewel
7 Tidak mempekerjakan anak secara paksa untuk mencari nafkah keluarga
8 Memberikan pendidikan yang baik

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Sekolah (Industri)
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Sekolah

Nama perawat : ..................................


Usia 12 - 18 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : .................................................


No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Menilai diri sendiri secara obyektif, kelebihan dan kekurangan
2 Bergaul dengan teman sejenis dan lain jenis
3 Memiliki sahabat untuk teman curhat
4 Mengikuti kegiatan di uar aktivitas rutin (ekstra sekolah, olah raga, seni,
pramuka, pengajian)
5 Bertanggung jawab terhadap aktivitas yang dilakukan
6 Memiliki keinginan dan cita-cita masa depan
7 Mampu menentukan suatu keputusan meski tanpa pesetujuan orang tua
8 Tidak menggunakan narkoba, merokok atau terlibat perkeahian dalam
pergaulan
9 Tidak melakukan tindakan asusila atau seks komersial/ pribadi
10 Tidak menuntut orang tua secara paksa untuk memenuhi keinginan remaja
yang negatif, misal kendaraan, senajat api
11 Berperilaku santun, menghormati orang tua dan guru, bersikap baik
dengan teman
12 Memiliki prestasi atau sumber kebanggaan sebagai wujud aktualisasi diri
yang positif
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi remaja untuk mengikuti kegiatan yang positif dan
bermanfaat
2 Tidak membatasi atau mengekang remaja dalam pencarian identitas diri
dengan alasan yang tidak rasional
3 Menjadi role model dalam cara berinteraksi sosial dengan orang lain
4 Menciptakan suasana rumah yang nyaman remaja untuk pengembangan
bakat dan kepribadian remaja
5 Membimbing remaja secara bijak bila remaja terlibat narkoba, merokok
dan perkelahian
6 Menjalin hubungan yang harmonis dengan remaja
7 Menyediakan waktu yang cukup untuk diskusi dengan remaja,
mendengarkan keluhan, harapan dan cita-citanya
8 Tidak menjadikan remaja sebagai orang yang sangat yunior dan tidak
memiliki kemampuan apapun

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Pembentukan identitas diri
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Pembentukan Identitas Diri

Nama perawat : ...........................................


Usia 18 – 25 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................


No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Mempunyai konsep diri dan pedoman hidup yang realistis
2 Mengerti arah dan tujuan hidup yang diinginkan
3 Merasa mampu untuk mandiri, bertanggung jawab secara ekonomi dan
sosial
4 Memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain
5 Mempunyai hubungan dekat dengan pacar atau sahabat
6 Memiliki kehidupan sosial yang berarti
7 Mempunyai komitmen yang jelas dalam bekerja dan berinteraksi
8 Mampu mengendalikan emosi secara konstruktif dan bertanggung jawab
9 Membentuk keluarga baru
10 Menyukai dirinya, mampu mengatasi stress dalam kehidupannya
11 Tidak menjadi pelaku tindak kriminal atau terlibat dalam masalah narkoba
Kemampuan keluarga
1 Membantu individu memilih nilai dan pedoman hidup yang positif
2 Membimbing individu menentukan pilihan pekerjaan sesuai bakat dan
kemampuan
3 Membimbing individu menentukan pasangan hidup
4 Membimbing individu mengambil keputusan penting dalam hidup,
menikah dan punya anak
5 Membimbing individu untuk mandiri dengan kehidupannya sendiri
6 Memfasilitasi individu menentukan tujuan hidup
7 Segera menghubungi pusat layanan kesehatan bila menjumpai masalah
dengan kesehatannya
8 Membimbing secara bijak bila terlibat tindak kriminal atau masalah
narkoba

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (Produktif)
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (Produktif)

Nama perawat : ...........................................


Usia 25 – 65 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : ..................................................


No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Penerimaan perubahan diri dan proses penuaan
2 Menghargai diri sendiri, menikmati hidup dan mandiri
3 Memiliki pekerjaan sebagai profesi yang disukainya
4 Merasa nyaman dan menikmati hasil dari profesi pekerjaannya
5 Menyesuaikan diri dengan perubahan peran dalam kehidupannya
6 Berinteraksi baik dengan pasangan hidup, berbagi aktivitas dan tanggung
jawab rumah tangga
7 Membimbing, menyiapkan dan membina generasi di bawah usianya
8 Memperhatikan kebutuhan orang lain
9 Mengembangkan minat dan hobby
10 Menilai pencapaian tujan hidup
11 Menyesuaikan diri dengan orang tua dan orang yang sudah lansia
12 Memiliki koping yang konstruktif bila mengalami stress
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi perubahan peran dalam keluarga
2 Membantu individu mencapai tujuan jangka panjang
3 Menjadi role model dan sebagai teman diskusi bagi individu
4 Mendukung individu dalam pengambilan keputusan bersama keluarga
5 Menyadari pentingnya pusat layanan kesehatan sebagai tempat rujukan
bagi masalah kesehatan yang dialami

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tengah
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tengah

Nama perawat : ...........................................


Usia lebih dari 65 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka dikategorikan “Normal“
namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan “Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................


No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan (arisan, rapat
2 Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok (pengkajian, senam lansia,
Posyandu lansia)
3 Menceritakan keberhasilan atau prestasi di masa lalu
4 Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga
5 Mempunyai sistem nilai dan pandangan agama
6 Melaksanakan kegiatan ibadah rutin sesuai keyakinan dan agama
7 Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
8 Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan (suami/isteri)
9 Menyiapkan diri menghadapi kematian
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan sosial
2 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan kelompok
3 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan agama
4 Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan dan prestasi masa lalu
5 Memenuhi kebutuhan atau merawat lansia saat sakit
6 Memenuhi kebutuhan cinta dan kasih sayang lansia
7 Memperlakukan lansia sebagai orang yang berarti dalam keluarga
8 Memfasilitasi lansia menemukan dan menjalankan hobi yang disukainya
9 Tidak mempekerjakan lansia secara paksa sebagai pencari nafkah utama
dalam keluarga
10 Tetap menjadikan lansia sebagai nara sumber dalam diskusi atau rapat
keluarga

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Usia Lansia

Nama perawat : ...........................................


CATATAN KEPERAWATAN DI KOMUNITAS (CMHN)

Nama Pasien :
Nama Puskesmas :

Tanggal : …………………………………………………………..
Data :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Diagnosis Keperawatan :
………………………………………………………………………………………………..
Tindakan Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Evaluasi :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Nama : ………………………
Tanda tangan : ………………
FORMAT PENCAPAIAN TARGET PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN JIWA

NO. JENIS JUMLAH TANGGAL DAN PARAF PRECEPTOR


KOMPETENSI TARGET TEMPAT KLINIK/AKADEMIK
PELAKSANAAN
1 Penyuluhan Kesehatan 2 1.
(Penkes)
2.

2 Penkes Keluarga: 2 1.
a. Jenis dan indikasi
obat
b. Dosis obat
c. Waktu Pemakaian 2.
obat
d. Akibat berhenti obat
e. Nama klien yang
menggunakan obat
3 Melakukan intervensi 2 1.
sehat jiwa
2

4 Melakukan intervensi 2 1.
masalah psikososial
2.

5 Melakukan intervensi 2 1.
gangguan jiwa
2.

6 Terapi aktifitas 2 1.
kelompok (TAK)
2.

7 Seminar kelompok 1 1.

8 Analisis proses 2 1.
interaksi (API)
2.
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI (pengkajian)
NO KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI
1 2 3 4 5
1 Laporan pendahuluan 10
(LP) dan strategi
pelaksanaan (SP)
2 Perkenalan/orientasi

a. salam terapeutik 5
b. evaluasi/validasi 5
c. kontrak (topik, 5
waktu, tempat)
d. tujuan 5
tindakan/pembicaraan
3 Kerja

a. teknik komunikasi 10
terapeutik
b. sikap terapeutik 10
c. langkah-langkah 25
pengkajian:
- identifikasi faktor
predisposisi
- identifikasi
penilaian faktor
presipitasi
- identifikasi
penilaian terhadap
stressor
- pengkajian sumber
koping
- pengkajian
mekanisme koping
yang biasa digunakan
- diagnosa (pohon
masalah)
- rencana tindakan
4 Terminasi

a. evaluasi respon 5
klien
b. rencana tindak 5
lanjut
c. kontrak yang akan 5
datang (topik, waktu,
tempat)
5 Dokumentasi hasil 10
tindakan keperawatan
TOTAL 100
Nilai akhir: total nilai x 100
60
.........................20..............
Nama mahasiswa:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI (tindakan keperawatan)
NO KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI KET
1 2 3 4 5 (bobot x
skor)
1 Laporan pendahuluan 10
(LP) dan strategi
pelaksanaan (SP)
2 Perkenalan/orientasi

a. salam terapeutik 5
b. evaluasi/validasi 5
c. kontrak (topik, 5
waktu, tempat)
d. tujuan 5
tindakan/pembicaraan
3 Kerja

a. teknik komunikasi 10
terapeutik
b. sikap terapeutik 10
c. langkah-langkah 25
tindakan keperawatan
(sesuai SP
pertemuan)

4 Terminasi

a. evaluasi respon 5
klien
b. rencana tindak 5
lanjut
c. kontrak yang akan 5
datang (topik, waktu,
tempat)
5 Dokumentasi hasil 10
tindakan keperawatan
TOTAL 100
Nilai akhir: total nilai x 100
60
.........................20..............
Nama mahasiswa:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
FORMAT EVALUASI
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

KERJAKAN
NO. ASPEK PENILAIAN BOBOT YA TDK KET
1. Pengkajian (30)
a. Melakukan wawancara untuk 6
mendapatkan riwayat
keperawatan ; pola biologis
fungsional; strategi koping;
nilai-nilai, keyakinan dan
budaya
b. Melakukan pemeriksaan fisik 6
dengan pendekatan head to toe
c. Mengakses data-data penunjang 3
seperti hasil laboratorium dan
pemeriksaan diagnostik yang
sesuai dengan kondisi
d. Mengelompokkan dan 5
menetapkan data yang
menyimpang dari pola
fungsional
e. Menganalisis data yang 4
terkumpul
f. Mensintesis data yang 3
terkumpul
g. Menetapkan masalah 3
keperawatan

2. Diagnosis Keperawatan (10)


a. Membuat rumusan diagnosis 7
keperawatan dengan benar
sesuai dengan data dalam
pengkajian
b. Menetapkan prioritas diagnosis 3
keperawatan

3. Penetapan Tujuan (10)


a. Merumuskan tujuan umum 2
b. Merumuskan tujuan khusus 5
secara spesifik, dapat diukur,
dapat dicapai, relevan dengan
kondisi klien, dan memiliki
batasan waktu
c. Menetapkan kriteria evaluasi 3
4. Intervensi Keperawatan (15)
a. Menggambarkan tindakan yang 2
dilaksanakan oleh perawat,
klien dan keluarganya
b. Meliputi kegiatan observasi 5
monitoring, terapi keperawatan,
tindakan kolaboratif dan
pendidikan kesehatan
c. Memilih tindakan yang tepat 2
sesuai dengan kondisi klien,
hasil peneltian, dan fasilitas
pendukung
d. Merumuskan dalam bentuk 2
kalimat perintah yang singkat,
jelas dan tegas
e. Merumuskan rasional untuk 4
setiap tindakan

5. Implementasi (20)
a. Mengkaji ulang sebelum 3
melakukan tindakan
b. Melaksanakan tindakan sesuai 4
dengan perencanaan
c. Melakukan modifikasi tindakan 3
berdasarkan hasil pengkajian
terakhir
d. Berespons secara tepat terhadap 4
kebutuhan klien dalam
melakukan tindakan
e. Memberikan tindakan dengan 4
pendekatan individual sesuai
kondisi, kemampuan dan
kebutuhan klien
f. Melaksanakan tindakan yang 2
aman nyaman bagi klien dan
diri sendiri

6. Evaluasi (15)
a. Memperhatikan respons klien 4
terhadap setiap tindakan
b. Membandingkan kriteria 3
dengan hasil yang dicapai
c. Melakukan modifikasi tindakan 3
d. Mengubah dan/atau
memodifikasi rencana tindakan 3
e. Menetapkan rencana tindak 2
lanjut
7. Pendokumentasian (10)
a. Menulis pada format yang baku 2
b. Menuliskan fakta dengan 2
akurat, tepat dan ringkas
c. Menggunakan simbol, bahasa 2
dan tulisan yang baku
d. Mencantumkan tanggal, waktu, 2
paraf/tanda tangan dan nama
jelas untuk setiap kegiatan atau
tindakan
e. Menerapkan prinsip-prinsip 2
dokumentasi keperawatan
dengan benar

Total 100

Keterangan
 80-100 A
 70– 79 B
 60– 69 C
 50 – 59 D
 < 50 E

Pontianak, ..........................20....
Preceptor akademik,

................................................................
(tanda tangan & nama jelas)
FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK (TAK)

NO ASPEK yang DINILAI SKOR


1 2 3 4
1 Mengidentifikasi tujuan
umum dan khusus dari
aktifitas
2 Memilih kegiatan/aktifitas
untuk klien
3 Merencanakan waktu yang
digunakan
4 Memilih klien untuk terlibat
dalam TAK
5 Mendorong klien berperan
serta dalam aktifitas
kelompok
6 Meniplementasikan aktifitas
yang direncanakan
7 Mampu mengatasi masalah
yang muncul selama
aktifitas kelompok
berlangsung
8 Mengevaluasi pencapaian
tujuan aktifitas
TOTAL

Nilai akhir: total nilai x 100


32

.........................20..............
Nama mahasiswa:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

NO KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI KET


1 2 3 4 5 (Bobot x
skor)
1 Melaksanakan penkes 5
tepat waktu/sesuai
kontrak
2 Memberikan penjelasan 10
secara sistematis
3 Menguasai lingkungan 5
atau situasi penkes
4 Memberikan jawaban 15
dengan sistematis
5 Memberikan jawaban 15
secara teoritis/rasional
6 Menyampaikan ide-ide 10
saat
menjelaskan/menjawab
pertanyaan audience
7 Mampu menguasai emosi 10
8 Setiap anggota kelompok 20
berperan serta selama
penkes
9 Mampu menyimpulkan 10
maslah
TOTAL 100

Nilai akhir: total nilai x 100


45

.........................20..............
Nama kelompok:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

NO KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI KET


1 2 3 4 5 (Bobot x
skor)
1 Melaksanakan 5
seminar/presentasi tepat
waktu/sesuai kontrak
2 Memberikan penjelasan 10
secara sistematis
3 Menguasai lingkungan 5
atau situasi seminar
4 Memberikan jawaban 15
dengan sistematis
5 Memberikan jawaban 15
secara teoritis/rasional
6 Menyampaikan ide-ide 10
saat
menjelaskan/menjawab
pertanyaan audience
7 Mampu menguasai emosi 10
8 Setiap anggota kelompok 20
berperan serta selama
penkes
9 Mampu menyimpulkan 10
masalah
TOTAL 100

Nilai akhir: total nilai x 100


45

.........................20..............
Nama kelompok:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
FORMAT PENILAIAN ANALISA PROSES INTERAKSI (API)

NO KOMPONEN BOBOT SKOR NILAI KET


1 2 3 4 5 (Bobot x
skor)
1 Memilih dan menata 5
lingkungan
2 Menetapkan tujuan 5
hubungan perawat-klien
3 Menggunakan teknik 10
komunikasi terapeutik
4 Menggunakan sikap 10
terapeutik
5 Membina hubungan 5
saling percaya
6 Mengimplementasikan 15
rencana tindakan
keperawatan selama
interaksi
7 Mensintesis pengetahuan 20
dan menggunakannya
dalam menganalisa
perilaku klien
8 Menganalisa perilaku 10
sendiri, khususnya yang
berhubungan dengan
interaksi
9 Melakukan komunikasi 10
sesuai dengan tahapan
komunikasi (orientasi,
kerja, dan terminasi)
10 Membantu klien dalam 10
mengakhiri hubungan
melalui fase terminasi
TOTAL 100

Nilai akhir: total nilai x 100


500

.........................20..............
Nama kelompok:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
FORMAT PENILAIAN SIKAP PESERTA DIDIK

NO KOMPONEN BOBOT NILAI KET

1 Disiplin 0-10
2 Kooperatif dalam
kelompok
3 Menunjukkan sikap
positif
4 Dapat mengontrol diri
dengan baik
5 Menunjukkan perilaku
yang baik dengan teman
dan tenaga kesehatan
lainnya
6 Mempunyai motivasi dan
tanggung jawab yang
kuat
7 Mampu menguasai emosi
8 Mampu bekerjasama
dengan teman dan tenaga
kesehatan lainnya
9 Mampu membangun
kreatifitas dan penuh
perhatian dengan teman
atau lawan bicara
10 Berpenampilan rapi
TOTAL 100

.........................20..............
Nama kelompok:
Nama&paraf preceptor klinik:
Nama&paraf preceptor akademik:
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN JIWATAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

Mahasiswa :
Nim :
Ruangan :
Hari/Tanggal Jam Datang Jam Pulang Tanda Tangan
Mahasiswa Preceptor
PENILAIAN KOMPETENSI MAHASISWA
STASE KEPERAWATAN JIWA
RUANGAN :
TANGGAL :
AKTIVITAS
NAMA SUPER TAK SOFTSK KETERANGAN
VISI ILL
MAHASISWA
Masnah
Mira Juliani
Mitha Susmita
M. Noval Wijaya
M. Arman Maulana
Muhammad Azmi
Nabila Saamiya
Shinta Damayanti
Timbul Nursyafaati
Ade Nurul Ismi
Indri Febriani
Irfan Rahmawan
Istiqomah
Jauhari Akbar
Nur Annisa
Nur Eni Damayanti
Robiansyah
Meilia Wulandari
Nurfatihin
Oktaviani
Suhailah Januari
Sumanto
Surianti
Selimin
M. Pribadi Wicaksono
Basyuki Rahmad
Ryan Thea Suhendra
PRECEPTOR :
TANDA TANGAN :