FORM-RA-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ______________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar kompetensi dan
pahami dengan seksama.
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
’matching’-kan setiap bukti-bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK.
4. Asesor dan asesi menandatangani form asasmen mandiri.

Unit kompetensi
Nomor : -kes.vk02.013.01
Judul : Membaringkan pasien dengan posisi SIM ( miring dan setengah telungkup)

KOMPONEN ASESMEN DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN BUKTI-BUKTI

MANDIRI ( Asasmen mandiri /self asasmen ) K BK PENDUKUNG

Elemen kompetensi 1 Mengidentifikasi pasien yang akan

dilakukan posisi SIM
KUK 1.1
Pasien yang akan dilakukan Apakah saudara dapat mengidentifikasi pasien yang
posisi SIM diidentifikasi akan dilakukan posisi SIM ?
sesuai rencana asuhan
keperawatan
KUK 1.2
Salam terapeutik Apakah saudara dapat menyampaikan salam kepada
disampaikan pada pasien pasien ?
KUK 1.3
Tindakan yang akan Apakah saudara dapat menjelaskan tindakan yang
dilakukan dijelaskan pada akan dilakukan pada pasien ?
pasien
KUK 1.4
Respon klien dinilai untuk Apakah saudara dapat menilai respon kesiapan pasien
mengetahui kesiapan pasien dalam menerima tindakan yang akan dilakukan ?
dalam menerima tindakan
yang akan dilakukan.
Elemen kompetensi 2 Mempersiapkan klien/pasien untuk dibaringkan
dengan posisi SIM
KUK 2.1
Posisi perawat dan pasien Apakah saudara dapat mengatur posisi saudara dan
diatur sebelum melakukan pasien sebelum melakukan tindakan ?
tindakan
KUK 2.2
Pasien dijaga jangan sampai Apakah saudara dapat menjaga pasien jangan sampai
terjatuh selama pergerakan terjatuh selama pergerakan ?
KUK 2.3
Posisi pasien dipertahankan Apakah saudara dapat mempertahankan posisi pasien
selama dibutuhkan ?
KUK 2.4
Mengobservasi KU pasien Apakah saudara dapat mengobservasi KU pasien
selama dilakukan tindakan selama dilakukan tindakan ?
KUK 2.5
Merapikan kembali pasien Apakah saudara dapat merapikan kembali pasien
setelah dilakukan tindakan setelah dilakukan tindakan ?
Elemen kompetensi 3 Melakukan evaluasi
KUK 3.1
Respon klien selama Apakah saudara memperhatikan respon pasien selama
perubahan posisi perubahan posisi ?
diperhatikan
KUK 3.2
TTV pasien diperiksa Apakah saudara dapat memeriksa TTV pasien ?
Elemen kompetensi 4 Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK 4.1
Respon pasien dicatat Apakah saudara dapat mencatat respon pasien ?
KUK 4.2
Tindakan yang dilakukan Apakah saudara mencatat tindakan telah dilakukan ?
dicatat

Rekomendasi Fasilitator : Calon Asesor:

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Master Asesor/ Asesor Senior :

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal