PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CIMANGGU

LAPORAN PENGGUNAAN KARCIS/SETOR

BULAN :NOVEMBER 2018
DARI TANGGAL 01 NOVEMBER s/d 30 NO

I. Kunjungan Pasien Rawat Jalan

No URAIAN UMUM

1 PUSKESMAS 51 Ks x Rp.5.000 = Rp. 255,000

2 BP.PUSTU 291 Ks x Rp.5.000 = Rp. 1,455,000

3 BP.GIGI 0 Ks x Rp.5.000 = Rp. -

4 KIA 42 Ks x Rp.5.000 = Rp. 210,000

JUMLAH 384 Ks x Rp.5.000 = Rp. 1,920,000

4 Ks x Rp.10.000 = Rp. 40,000

0 Ks x Rp.20.000 =
-

1 Ks x Rp.30.000 =
30,000
1 TINDAKAN MEDIS
1 Ks x Rp.40.000 =
40,000
Ks Implant KBx
0
Rp.50.000 = Rp. -
 Ks suntik KBx
3
Rp.15.000 = Rp. 45,000

2 VISUM - Ks x Rp.- = Rp. -

-
JUMLAH 155,000

II. Kunjungan Pemeriksaan Catin/Haji

1 Calon Pengantin 0 Ks x Rp.20.000 = Rp. -

2 Calon Haji 0 Ks x Rp.50.000 = Rp. -

3 KIR Dokter 5 Ks x Rp.10.000 = Rp. 50,000

JUMLAH 50,000

III. Kunjungan Pemeriksaan Laboratorium

1 Golongan Darah 1 Ks x Rp.12.000 = Rp. 12,000

JUMLAH 12,000

IV.Kunjungan Persalinan

1 Umum 1 Ks x Rp. 500.000=Rp. 500,000

2 Jamkesda 0 Ks x Rp. 500.000=Rp. -

JUMLAH
0 500,000
Jumlah Setoran seluruhnya Rp 2,637,000

Mengetahui,
Yang Menerima Kepala Puskesmas Cimanggu

Dadan Ramdan, SE Asep Suparman,A.Md.Kep

NIP. 19721026.200701.1.004 NIP. 19670715.198703.1.004
 Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sukabumi
di
Sukabumi

UNAAN KARCIS/SETORAN RETRIBUSI

ULAN :NOVEMBER 2018
01 NOVEMBER s/d 30 NOVEMBER 2018

JAMKESMAS ASKES ASTEK GRATIS JML

- Ks x Rp.5.000 = Rp.- 93 0 0 93

- Ks x Rp.5.000 = Rp.- 257 0 0 257

- Ks x Rp.5.000 = Rp. - 0 0 0 0

- Ks x Rp.5.000 = Rp. - 32 0 0 32

- Ks x Rp.5.000 = Rp.- 350 0 0 350

- Ks x Rp.20.000 = Rp. - - - - -

- Ks x Rp.30.000= Rp.-

- Ks x Rp.10.000 = Rp. -

- Ks x Rp.10.000 = Rp. -
 - - - -

- - - -

Rp.- - - - -
 Mengetahui, Sukabumi, 30 November 2018
epala Puskesmas Cimanggu Penyetor

Asep Suparman,A.Md.Kep Ayu Farida Hadiyati,A.Md.Keb

IP. 19670715.198703.1.004 NIP.19880628.201704.2.002
 SURAT PENGESAHAN PERTANGGUN

PUSKESMAS : CIMANGGU
BULAN : NOVEMBER 2018

Sampai dengan bulan lalu

Kode
Uraian Target
Rekening
Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6

4120115 Retribusi Rawat Jalan 20,800,000 20,800,000 0

4120116 Retribusi Catin 620,000 620,000 0

4120115 Retribusi Kir 1,010,000 1,010,000 0

4120115 Retribusi UGD 1,210,000 1,210,000 0

4120118 Retribusi Calon Haji 850000 850000 0

83,093,000

4120115 Retribusi Jamkesmas 0 0 0

4120115 Retribusi Partus 10,000,000 10,000,000 0

4120117 Retribusi Laboratorium 84,500 84,500 0

4120115 Retribusi Jamkesda 0 0 0

JUMLAH 34,574,500 34,574,500 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu
 Asep Suparman, A.Mkep
NIP. 19670715.198703.1.004
TANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENERIMA

Bulan ini Sampai dengan bulan ini

Sisa target
yang belum
Yang belum terealisasi
Penerimaan Penyetoran Sisa Realisasi yang disetor
disetor

7 8 9=(6+7-8) 10=(4+7) 11=(5+8) 12=(10-11) 13=(3-10)

1,920,000 1,920,000 0 22,720,000 22,720,000 0

- - 0 620,000 620,000 0

50,000 50,000 0 1,060,000 1,060,000 0

155,000 155,000 0 1,365,000 1,365,000 0

0 0 0 850,000 850,000 0
45,881,500

0 0 0 0 0 0

500,000 500,000 0 10,500,000 10,500,000 0

12,000 12,000 0 96,500 96,500 0

0 0 0 0 0 0

2,637,000 2,637,000 0 37,211,500 37,211,500 0

Cimanggu, 30 November 2018

Bendahara Penerima
Ayu Farida Hadiyati,A.Md.Keb
NIP.19880628.201704.2.002
 %

44.78

anggu, 30 November 2018

Bendahara Penerima
 arida Hadiyati,A.Md.Keb
P.19880628.201704.2.002
 LAPORAN PENGGUNAAN KARCIS
BULAN : NOVEMBER 20

SISA AKHIR

JU
NOMOR PENERIMAA NOMOR
NO NAMA KARCIS BULAN

M
SERI N BULAN INI SERI

LA
LALU

H
1 PUSKESMAS 1840 0

2 BP.PUSTU 0 0

3 BKIA 0 0

4 CATIN 69 0

5 KIR 199 0

JUMLAH

Jumlah Uang setoran Rp. 1.970.000 (Satu Juta Sembilan ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )
AN PENGGUNAAN KARCIS RETRIBUSI
BULAN : NOVEMBER 2018
JU

TERJUAL NOMOR NOMOR

SISA AKHIR HARGA Rp
M

BULAN INI SERI SERI

LA
H

0 384 1456 5,000

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 69 20,000

0 5 194 10,000

35,000

Ribu Rupiah )
JUMLAH
UANG

1,920,000

50,000

1,970,000
 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN BENDAH
PUSKESMAS : CIMANGGU
BULAN : NOVEMBER 2018

Sampai dengan bulan lalu

Jumlah
Kode
Uraian Anggara
Rekening
n Penerimaan Penyetoran Sisa

1 2 3 4 5 6=( 5-4 )

NON KAPITASI BPJS

BULAN MARET,
4 1 2 01 15 14,950,000 14,950,000 0
APRIL, MEI, JUNI,
JULI 2018

JUMLAH 14,950,000 14,950,000 0

Catatan : (Januari=Rp. 4.800.000 dan Juni = Rp.3.600.000 )

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Cimanggu

Asep Suparman, A.Md.Kep

NIP. 19670715.198703.1.004
ANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENERIMA

Bulan ini Sampai dengan bulan ini

Jumlah
Jumlah
Anggaran Sisa Yang
Penerimaan Penyetoran Sisa Anggaran yang
Yang belum disetor
disetor
terrealisasi

7 8 9=(8-7) 10=(4+7) 11=(5+8) 12=(11-10)

19,150,000 19,150,000 0 34,100,000 34,100,000 0

19,150,000 19,150,000 0 34,100,000 34,100,000 0

Cimanggu, November 2018

Bendahara Penerima

Ayu Farida Hadiyati,A.Md.Keb

NIP.19880628.201704.2.002
 Sisa Anggaran
yang belum
terealisasi/Perla %
mpauan
Anggaran

13=(3-10)

ovember 2018
a Penerima

diyati,A.Md.Keb
.201704.2.002