Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat FASYANKES

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bogor

di-

Bogor

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………...
Tempat, tgl, lahir : ………………………………………………………………………..
Instansi tempat bekerja : ………………………………………………………………
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor
Alamat rumah : Kp./Jl. ………………………………………………………………
RT/RW ………………………..Ds./Kel……………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Perawat pada alamat :
Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………................
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP pemohon
2. Pasphoto ukuran 4 x 6 (2 lbr) background merah
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy ijazah perawat (legalisir basah)
5. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Bogor
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
7. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
8. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku
9. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Bogor, ……………………………...

Pemohon,

Materai 6000

(……………………………………......)