SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan hasil rapat Direksi RSGM dengan Rektor, Wakil Rektor II, Dekan Periode
2018-2019 dan Dekan Periode 2019-2023 pada Senin, 13 Januari 2020 mengenai honor
akreditasi RSGM yang disetujui oleh Yayasan yaitu sebesar Rp. 200.000.000,- (dibayarkan
selama proses akreditasi) serta penambahan sebesar Rp. 175.000.000,- (dibayarkan setelah
terakreditasi PARIPURNA), maka kami di bawah ini menyatakan:

Bersedia Tidak
No Nama Jabatan Bekerja Bersedia
Bekerja
Dr. drg. Widyawati, M.Kes.,Sp.KG Penanggung Jawab
1 Akreditasi
Anggota Pokja 16
2 drg. Okmes Fadriyanti Sp.Prost Ketua Akreditasi
drg. Puti Sari Mayang Sekretaris
3
Akreditasi
4 Dr. drg. Dhona Afriza, M.Biomed Ketua Pokja 1
5 drg. Resti Iswani, Sp.RKG Sekretaris Pokja 1
6 drg. Leny Sang Surya, MKM Anggota Pokja 1
7 Warnita Anggota Pokja 1
8 Fadly Arisandi, Amd.Rad Anggota Pokja 1
9 Ade Putra Fauzi Anggota Pokja 1
10 drg. Maulida Hayati, M.Kes Ketua Pokja 2
11 drg. Fauzia Nilam Orienty, MDSc Sekretaris Pokja 2
12 Reny Noviawati Anggota Pokja 2
13 drg. Andriansyah. M.H.Kes Ketua Pokja 3
drg. Rifki Moechtar, MDSc Sekretaris Pokja 3
14
Anggota Pokja 4
15 Oki Fitnawati, AMKG Anggota Pokja 3
16 Dr. drg. Efa Ismardianita, M.Kes Ketua Pokja 4
17 drg. Widya Puspita Sari, MDSc Sekretaris Pokja 4
18 Weni Novita Sari, AMKG Anggota Pokja 4
19 drg. Hanim Khalida Zia, MARS Ketua Pokja 5
drg. Rifani Sekretaris Pokja 5
20
Anggota Pokja 14
21 Zetem Oktacani,SST Anggota Pokja 5
22 Noni Friska Simarmata, Amd Anggota Pokja 5
23 Chandra Agusta, S.IIP Anggota Pokja 5
24 drg. Satria Yandi, MDSc Ketua Pokja 6
25 drg. Netta Anggraini, MDSc.,Sp.Perio Sekretaris Pokja 6
26 Wilda Hanalia, AMKG Anggota Pokja 6
27 Efantri Krisnawati, AMd.KL Anggota Pokja 6
28 Ramon Yuliansyah, S.Kom Anggota Pokja 6
29 drg. Fredy Rendra T.W. M.Kom Ketua Pokja 7
30 Prandika Amri, Amd,R.M Sekretaris Pokja 7
31 Ivan Sander, Amd Anggota Pokja 7
32 Fitriani, Amd. RM Anggota Pokja 7
 33 Nofriyanti Anggota Pokja 7
34 Dr. drg. Dewi Elianora, MDSc.,Sp.KGA Ketua Pokja 8
35 drg. Citra Lestari, MDSc.,Sp.Perio Sekretaris Pokja 8
36 Dewi Rengganis, AMKG Anggota Pokja 8
37 Vivi Elfira Jufri, AMKG, SKM Anggota Pokja 8
38 drg. Andries Pascawinata, MDSc.,Sp.BM Ketua Pokja 9
39 drg. Firdaus, MSi Sekretaris Pokja 9
40 Netri Mulpia, AMKG Anggota Pokja 9
41 Dr. drg. Utmi Arma, MDSc Ketua Pokja 10
42 drg. Kornialia, M.Biomed Sekretaris Pokja 10
43 Restu Ayu Ningsih, AMKG Anggota Pokja 10
44 Yeni Susanti, Amd.Kep Anggota Pokja 10
Ketua Pokja 11
45 Eka Desnita, M.Farm., Apt
Anggota Pokja 14
Sekretaris Pokja 11
46 Ade Noviandri, Amd.Farm
Anggota Pokja 14
47 Marlinda Anggota Pokja 11
48 Muqtadirirrijal,Amd Anggota Pokja 11
49 drg. Yenita Alamsyah, M.Kes Ketua Pokja 12
50 drg. Sri Pandu Utami, MSi Sekretaris Pokja 12
51 Itmawati Anggota Pokja 12
52 Venny Arma, SE Anggota Pokja 12
53 drg. Resa Ferdina, MARS Ketua Pokja 13
54 drg. Rheta Elkhaira Sekretaris Pokja 13
55 Efantri Krisnawati, AMd.KL Anggota Pokja 13
56 Elina Syafni, AMKG Anggota Pokja 13
57 drg. Fitria Mailiza, Sp.PM Ketua Pokja 14
58 drg. Darmawangsa, M.Kes Sekretaris Pokja 14
59 Dr. drg. Edrizal, Sp.Ort Ketua Pokja 15
60 drg. Leny Sang Surya, MKM Sekretaris Pokja 15
61 drg. Augeswina, Sp. Pros Anggota Pokja 15
62 drg. Intan Batura Endo Mahata, M.M Ketua Pokja 16
63 drg. Ricky Amran, MARS Sekretaris Pokja 16
64 Nike Astria Marentika, S.Kom, M.Kom Anggota Pokja 16

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Padang, 14 Januari 2020

Mengetahui,

Dr.drg. Widyawati, MKes, Sp.KG

Direktur