FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat
Item Obat

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara
Tanggal No Nama Umur Jumlah Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat
Item Obat
12/16/2019 1 Evdy Irvan 45 Na diclofenak
Allupurinol
Prednison
Vitamin B1
12/17/2019 2 Ani Marbun 68 Betahistin
Prednison
Vitamin B Comp
Lansoprazol
12/18/2019 3 Romulus Sihombing 66 Prednison
Pct
Na diclofenak
12/20/2019 4 Jimory S 42 Prednison
Pct
Na diclofenak
12/23/2019 5 Janhot Purba 53 PCT
Vitamin B Comp
Prednison
12/30/2019 6 Richard Matondang 48 Prednison
Na diclofenak
Vitamin B Comp

N=6
A=20
rata2 resep =3,33
B= 0
%AB= -

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara
Tanggal No Nama Umur Jumlah Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Obat
Item Obat
1/6/2020 1 Rosdiana S 54 Prednison
Na Diklofenak
Vitamin B1
1/13/2020 2 Sutriyuni 33 Prednison
PCT
Vitamin B-Comp
1/16/2020 3 Suyono Sitorus 54 Na Diklofenak
Prednison
Vitamin B1
Lansoprazol

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005
N MYALGIA

Bulan : November
Tahun : 2019

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)

untak,S.Si.,Apt

N MYALGIA

Bulan : Desember
Tahun : 2019
 Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
(hari)

untak,S.Si.,Apt

N MYALGIA

Bulan : Januari
Tahun : 2020
 Lama Pemakaian Sesuai Pedoman
(hari)

untak,S.Si.,Apt
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat

Item Obat Ya/Tidak
11/1/2019 1 Ebenezer 38 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/4/2019 2 Justin Sihombing 55 cefadroksil
pct
ctm
dexa
11/5/2019 3 Tumbur Tampubolon 53 amoxicilin
dexa
ctm
ambroksol
11/6/2019 4 Oktavia S 9 Amoksisilin 250
pct
ctm
dexa
11/7/2019 5 Dewi yanti manurung 55 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/8/2019 6 Rani pardede 71 pct
amoxicilin 500
ctm
ambroksol
11/11/2019 7 Rista Ginting 64 amox 500
pct
ambroksol
ctm
11/12/2019 8 Rostiame nainggolan 72 amoxicilin 500
pct
ambroksol
dexa
pct
11/13/2019 9 Pintauli Silalahi 54 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/14/2019 10 Nurya l.tobing 55 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/15/2019 6 Parlindungan S 73 amoxicilin 500
dexa
ambroksol
vitamin C
11/18/2019 7 Tiarmin Nainggolan 72 amoxicillion 500
pct
ambroksol
vitamin C
11/19/2019 9 Yulianti 40 pct
ctm
ambroksol
vitamin C
11/20/2019 10 Barita naibaho 66 amoxicilin 500
dexa
ambroksol
vitamin C
11/21/2019 11 Joni Simamora 54 Eritromisin 500
dexa
ambroksol
vitamin C
11/22/2019 12 Jamansen purba 47 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/25/2019 10 Rein Simanjuntak 74 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/26/2019 11 Rusmina Siagian 56 eritrumysin 500
pct
ctm
ambroksol
11/27/2019 12 Rosmani Sitorus 65 amoxicilin 500
pct
ctm
ambroksol
11/28/2019 13 Sorta Simangunsong 57 amoxicilin 500
dexa
ctm
ambroksol
11/29/2019 14 Calvin 12 amox 500
 pct
ctm
ambroksol

N=21
A=85
rata2 resep =4
B=21
%AB=100%

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat

Item Obat Ya/Tidak
12/2/2019 1 Dorkas Silitonga 73 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Ambroksol
12/3/2019 2 Sorta Rumapea 57 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Prednison
12/4/2019 3 Tabita Cinta 16 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Ambroksol
12/5/2019 4 Mangiring Siagian 65 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Vit B-Comp
 12/6/2019 5 Sulastri Siregar 66 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Deksametason
12/9/2019 6 Mangatur T 73 Amoksisilin 500
Pct
Vitamin C
Ambroksol
12/10/2019 7 Ronikon Sitompul 38 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Vit B-Comp
11/12.2019 8 Ganda Siregar 54 Amoksisilin 500
Pct
Deksametason
Ambroksol
12/12/2019 9 Serdia Hutabarat 67 Vitamin B6
Pct
Ctm
Ambroksol
12/13/2019 10 Gio gamal 40 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Ambroksol
12/16/2019 11 Hertati Pakpahan 64 Amoksisilin 500
Pct
Ctm
Prednison
12/17/2019 12 Menanti Simorangkir 73 Amoksisilin 500
Prednison
Ctm
Ambroksol
12/18/2019 13 Supandi Sipayung 58 Amoksisilin 500
Pct
Ambroksol
Deksametason
12/19/2019 14 Sutanto Simaremare 56 Deksametason
Ambroksol
Eritromisin 500
Vitamin C
12/20/2019 15 Naemi S 65 Ambroksol
Pct
Ctm
Vitamin C
12/23/2019 16 Lenteria Butar butar 64 Deksametason
 Ambroksol
Amoksisilin 500
Ctm
12/26/2019 17 Sri Siregar 47 Ambroksol
Amoksisilin 500
Ctm
Vitamin B-Comp
12/27/2019 18 Muhammad S 36 Amoksisilin 500
Deksametason
Ctm
Ambroksol
12/30/2019 19 Tumiar Hutauruk 67 Amoksisilin 500
Deksametason
Vitamin C
Ambroksol
12/31/2019 20 Kebet Abednego 72 Parasetamol
Vitamin C
Ambroksol
Amoksisilin 500

N=20
A=80
rata2 resep =4
B=20
%AB=100%

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat

Item Obat Ya/Tidak
1/3/2020 1 Megauli Sinambela 54 Amoksisilin 500
PCT
Ambroksol
Vitamin C
1/6/2020 2 Nimrot S 56 PCT
CTM
Ambroksol
Amoksisilin 500
1/7/2020 3 Maritje Simatupang 74 Amoksisilin 500
Deksametason
PCT
Ambroksol
1/8/2020 4 Polin Siahaan 73 Amoksisilin 500
Deksametason
Ambroksol
Vitamin C
1/9/2020 5 Marsella Simanjuntak 76 Amoksisilin 500
Deksametason
Ambroksol
Vitamin C
1/10/2020 6 Holong Hutabarat 51 Amoksisilin 500
CTM
PCT
Ambroksol
1/13/2020 7 Dermawan Pasaribu 73 Eritromisyn 500
Prednison
CTM
Ambroksol
1/14/2020 8 Yulintan Silitonga 16 Amoksisilin 500
PCT
Ambroksol
Prednison
1/15/2020 9 Lenteria Butar-Butar 65 Eritromisyn 500
Prednison
Ambroksol
Vitamin C
1/16/2020 10 Santoso Manalu 38 Tetrasiklin
Prednison
Ambroksol
Vitamin C
 1/17/2020 11 Bonar Simbolon 72 PCT
Amoksisilin 500
Prednison
Vitamin C
20/1.2020 12 Maria Hutauruk 56 Amoksisilin 500
PCT
Ambroksol
Vitamin C
2/21/2020 13 Santoso Manalu 41 Siprofloksasin
Prednison
Ambroksol
Vitamin C
1/22/2020 10 Duamas Hasibuan 73 Amoksisilin 500
PCT
Prednison
Ambroksol
1/23/2020 11 Hotmaria Purba 47 Amoksisilin 500
PCT
CTM
Ambroksol
Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005
NON PNEUMONIA

Bulan : November
Tahun : 2019

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
 73
ntak,S.Si.,Apt

NON PNEUMONIA

Bulan : Desember
Tahun : 2019

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
ntak,S.Si.,Apt

NON PNEUMONIA
Bulan : Januari
Tahun : 2020

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
ntak,S.Si.,Apt
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat

Item Obat Ya/Tidak
11/4/2019 1 Sahara Tampubolon 64 Kotrimoksazol
Pct
Loperamid
11/7/2019 2 Ary R Gultom 38 Kotrimoksazol
PCT
Lanso
Vitamin B1
11/8/2019 3 Sulastri Siregar 67 tetrasiklin 500
loperamid
Antasida
11/11/2019 4 Renata hasibuan 63 tetrasiklin 500
Loperamid
lansoprazol
11/14/2019 5 Marta marbun 37 Kotrimoksazol
lanso
loperamid
18/11.2019 6 Grace minarti 14 kotrimoksazol
pct
lanso
loperamid
11/19/2019 7 Nelson Lbn Gaol 46 kotrimoksazol
pct
lanso
loperamid
11/20/2019 8 Nimrot S 58 Kotrimoksazol
lanso
loperamid
11/22/2019 9 Duma Purba 56 Kotrimoksazol
lanso
Neo diagon
pct
11/26/2019 10 Resiana Silaban 74 Kotrimoksazol
lanso
loperamid
pct
11/27/2019 11 Dea Hutagalung 13 Kotrimoksazol
lanso
loperamid
pct
11/28/2019 12 Yesaya samuel 8 Kotrimoksazol
 metocloperamid
loperamid
pct
11/29/2019 13 Sulastri Siregar 63 Kotrimoksazol
lanso
loperamid

N= 13 Rata2 resep = 3,54

A= 46 % AB = 100%
B=13

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat

Item Obat Ya/Tidak
12/3/2019 1 Saulina Tobing 68 Omeprazole
Loperamid
Kotrimoksazol
12/4/2019 2 Resiana Rumapea 75 Omeprazole
Loperamid
Kotrimoksazol
Donperidone
12/6/2019 3 Porman Hutapea 68 Omeprazole
Loperamid
Metronidazol
12/11/2019 4 Kontiana Purba 72 lansoprazole
Loperamid
Metronidazol
Donperidone
12/16/2019 5 Gracia 27 Kotrimoksazol
Loperamid
Antasida
12/17/2019 6 Anni Pardede 67 Metronidazol
 lansoprazole
Loperamid
Pct
12/23/2019 7 Sorta Sianipar 40 Kotrimoksazol
Loperamid
Omeprazole
12/30/2019 8 Astika Simare-mare 41 Metronidazol
lansoprazole
Loperamid
Donperidone

N= 8 Rata2 resep = 3,5

A= 28 % AB = 100%
B=8

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Parsoburan
Kabupaten : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

Tanggal No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Obat Dosis Obat

Item Obat Ya/Tidak
1/3/2020 1 Mario Sitepu 16 Loperamid
Metronidazol 500
1/6/2020 2 Sulastri Siregar 56 Kotrimoksazol
Loperamid
Lansoprazol
1/7/2020 3 Kontiana Purba 72 Kotrimoksazol
Loperamid
Donperidon
1/13/2020 4 Firman nababan 40 Tetrasiklin
Loperamid
Antasida
PCT
1/14/2020 5 Sopar Siagian 67 Loperamid
Lansoprazol
Metronidazol 500
1/16/2020 6 Joel Mario S 12 Metronidazol 500
Lansoprazol
Loperamid
Donperidon
1/17/2020 7 Minaria Haloho 73 Kotrimoksazol
Loperamid
Lansoprazol
PCT
1/20/2020 8 Emen Purba 56 Metronidazol 500
Lansoprazol
Loperamid
Vitamin B6
1/21/2020 9 Johan Tampibolon 76 Kotrimoksazol
Loperamid
Donperidon
1/22/2020 10 Darmawan Samosir 38 PCT
Metronidazol 500
Loperamid
Metocloperamid
N= 8 Rata2 resep = 3,5
A= 28 % AB = 100%
B=8

Petugas

Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19771004 200502 2 005
IARE NON SPESIFIK

Bulan : November
Tahun : 2019

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
IARE NON SPESIFIK

Bulan : Desember
Tahun : 2019

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
IARE NON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2020

Lama Pemakaian Sesuai Pedoman

(hari)
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Parsoburan
Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi : -
Jumlah dokter : umum2, drg 1
Kabupaten/Kota : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item/Lembar Resep (d)

pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare Injeksi pada ISPA Diare Myalgia Rata-r
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Myalgia (c)
1 2 3 4 5 6 7
100 100 - 4 3'54 - 2.51

D=62,75%

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Parsoburan Petugas

Hanna J. Manullang,SKM Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt

NIP. 19750605 200604 2 005 NIP. 19771004 200502 2 005

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Parsoburan
Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi : -
Jumlah dokter : umum2, drg 1
Kabupaten/Kota : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item/Lembar Resep (d)

pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare Injeksi pada ISPA Diare Myalgia Rata-r
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Myalgia (c)
1 2 3 4 5 6 7
100 100 - 4 3.5 3.33 3.61

D= 90,25

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Parsoburan Petugas

Hanna J. Manullang,SKM Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt

NIP. 19750605 200604 2 005 NIP. 19771004 200502 2 005

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN

DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Parsoburan Bulan : Januari
Jenis Puskesmas : Rawat Jalan Tahun : 2020
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi : -
Jumlah dokter : umum2, drg 1
Kabupaten/Kota : Pematangsiantar
Provinsi : Sumatera Utara

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan % Penggunaan Rerata Item/Lembar Resep (d)

pada ISPA Non- Antibiotik pada Diare Injeksi pada ISPA Diare Myalgia Rata-r
Pneumonia (a) Non Spesifik (b) Myalgia (c)
1 2 3 4 5 6 7
100 100 - 4 3.5 3.33 3.61

D= 90,25

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Parsoburan Petugas

Hanna J. Manullang,SKM Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt

NIP. 19750605 200604 2 005 NIP. 19771004 200502 2 005
 Capaian
Kinerja POR
(%)
8
51.88

njuntak,S.Si.,Apt
200502 2 005

Capaian
Kinerja POR
 (%)
8
32.22

njuntak,S.Si.,Apt
200502 2 005

Capaian
Kinerja POR
(%)
8
32.22

njuntak,S.Si.,Apt
200502 2 005
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Parsoburan

Bulan :

No Nama Puskesmas Bulan Jumlah R/ Jumlah Konseling

1 2 3 4 5

Parsoburan November 1356 2

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Parsoburan Petugas

Hanna J. Manullang,SKM Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt

NIP. 19750605 200604 2 005 NIP. 19771004 200502 2 005

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Parsoburan

Bulan : Desember

No Nama Puskesmas Bulan Jumlah R/ Jumlah Konseling

1 2 3 4 5

Parsoburan Desember 1091 2

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Parsoburan Petugas
 Hanna J. Manullang,SKM Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt
NIP. 19750605 200604 2 005 NIP. 19771004 200502 2 005

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Parsoburan

Bulan : Januari 2020

No Nama Puskesmas Bulan Jumlah R/ Jumlah Konseling

1 2 3 4 5

Parsoburan Januari

Diketahui oleh
Kepala Puskesmas Parsoburan Petugas

Hanna J. Manullang,SKM Hotmauli Simanjuntak,S.Si.,Apt

NIP. 19750605 200604 2 005 NIP. 19771004 200502 2 005
ARMASIAN DI PUSKESMAS

Jumlah Informasi Obat

6

1356

Simanjuntak,S.Si.,Apt
004 200502 2 005

ARMASIAN DI PUSKESMAS

Jumlah Informasi Obat

6

1091
Simanjuntak,S.Si.,Apt
004 200502 2 005

ARMASIAN DI PUSKESMAS

Jumlah Informasi Obat

6

Simanjuntak,S.Si.,Apt
004 200502 2 005