Anda di halaman 1dari 32

1.

Indikator Area Klinis

IAK 1. Asesmen Pasien

JUDUL Asesmen awal pasien baru rawat inap dalam 24 jam


DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya pelayanan RS yang cepat dan responsif
DEFINISI OPERASIONAL Asesmen awal rawat inap adalah tindakan penilaian kondisi
klinis pasien baru yang menjalani rawat inap dalam waktu 24
jam sejak dirawat atau lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis.
Kelengkapan:
1. Formulir triage
2. Pengkajian awal rawat inap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien baru yang dilakukan asesmen awal dalam 24
jam sejak masuk rawat inap
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru rawat inap dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi rawat inap
PENGUMPUL DATA / PIC

Indikator Mutu RS Page 1


IAK2. Pelayanan Laboratorium

JUDUL Tidak adanya kesalahan sampel


DIMENSI MUTU Efektivitas
TUJUAN Tergambarnya standar prosedur pengambilan sampel yang
benar
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan sampel adalah sampel / spesimen laboratorium
yang tidak memenuhi standar yaitu:
1. Sampel tanpa identitas/ salah identitas
2. Sampel salah tabung/ salah container
3. Spesimen darah “cloth” pada tabung dengan
antikoagulan
4. Sampel darah lisis
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah spesimen yang diterima laboratorium dikurangi jumlah
sampel yang tidak memenuhi standar
DENOMINATOR Total seluruh spesimen yang diterima laboratorium dalam 1
bulan
SUMBER DATA Register laboratorium
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi laboratorium
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 2


IAK 3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

JUDUL Kejadian kegagalan pelayanan rontgen


DIMENSI MUTU Efektivitas dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan rontgen
DEFINISI OPERASIONAL Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang
tidak dapat dibaca
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
SUMBER DATA Register radiologi
STANDAR ≤ 2%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi Radiologi
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 3


IAK 4. Prosedur Bedah

JUDUL Angka kepatuhan melakukan proses time out pre operasi


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan
bedah untuk mengurangi operasi salah pasien, salah sisi,
salah prosedur.
DEFINISI OPERASIONAL Proses time out merupakan prosedur pre operasi meliputi:
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan
sebelum pasien dianestesi di holding area, time out dilakukan
di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai. Proses ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi dan
perawat.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur
pembedahan dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi kamar operasi
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 4


IAK 5. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

JUDUL Penulisan resep sesuai formularium


DIMENSI MUTU Efisiensi
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI OPERASIONAL Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel, yang sesuai
formularium dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1
bulan
SUMBER DATA Survei
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi Farmasi
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 5


IAK 6. Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan medikasi (medication error) adalah setiap kejadian
yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada
pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien
sementara obat berada dalam pengawasan tenaga
kesehatan.
Komponen telaah resep untuk mencegah terjadinya
medication error meliputi:
1. Tulisan dokter jelas
2. Benar nama pasien
3. Benar nama obat
4. Benar dosis obat
5. Benar waktu pemberian
6. Benar cara pemberian
7. Benar indikasi
8. Efek samping potensial
9. Interaksi obat
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
SUMBER DATA Laporan bulanan farmasi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi Farmasi
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 6


IAK 7. Penggunaan Anestesi dan Sedasi

JUDUL Kepatuhan pelaksanaan penilaian aldrette skor untuk


pasien paska regional dan general anestesi di ruang
pemulihan (recovery room/ RR)
DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan pelayanan
TUJUAN Tergambarnya kesinambungan pelayananan pada pasien
paska anestesi
DEFINISI OPERASIONAL Aldrette skor adalah skor pemulihan untuk pasien dewasa
paska anestesia. Penilaian dilakukan setelah keluar dari
ruang operasi, saat di ruang pemulihan. Pasien dewasa
adalah pasien yang berumur di atas 14 tahun.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien paska regional dan general anestesi yang
dilakukan penilaian di ruang pemulihan dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan regional dan general anestesi
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi kamar bedah
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 7


IAK 8. Penggunaan Darah dan Produk Darah

JUDUL Kejadian reaksi tranfusi


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan pemberian tranfusi darah sesuai
standar dengan tidak terjadinya kejadian reaksi tranfusi
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
yang terjadi akibat tindakan pemberian darah atau komponen
darah pada pasien, dalam bentuk reaksi alergi, dengan gejala
gatal, demam, sakit kepala, mual, menggigil, dan sesak, yang
terjadi mendadak dalam waktu 24 jam setelah pemberian
transfusi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi darah
dalam 1 bulan
SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium
STANDAR ≤ 0,01%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi Laboratorium
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 8


IAK 9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien

JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah


selesai pelayanan
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan RI
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik pasien rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah
diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang.
Dokumen yang dievaluasi adalah:
1. RM 003 Rencana asuhan medik oleh DPJP
2. RM 012 Persetujuan tindakan medik selama rawat
inap
3. RM 3d Ringkasan pasien keluar rumah sakit
4. RM 017 Resume medik
5. RM 011 Ringkasan mulai dan selesai perawatan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah rekam medik pasien KRS yang diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan rekam medik pasien KRS dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam Medik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi rekam medik
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 9


IAK 10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

JUDUL Angka Infeksi Luka Infus (ILI)


DIMENSI MUTU Mutu, Keselamatan, Kompetensi
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang
infus perifer
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian infeksi yang terjadi akibat pemasangan infus di
rumah sakit, ditandai dengan:
1. Inflamasi pada daerah sekitar atau bekas tusukan
jarum infus ditandai dengan rasa panas (kalor), nyeri
(dolor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor),
gangguan fungsi (functiolaesa) dengan atau tanpa
keluarnya nanah/ pus.
2. Peningkatan suhu tubuh (38°C)
3. Terjadi minimal 3 x 24 jam setelah pemasangan infus.
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survei, rekam medis
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien yang masuk dengan diagnosis febris.
2. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain.
3. Pasien sudah terpasang infus saat masuk rumah sakit
STANDAR 2%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, ICLN
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 10


JUDUL Angka infeksi luka operasi (ILO)
DIMENSI MUTU Keselamatan, Kompetensi
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan luka
operasi yang bersih sesuai standar
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua katagori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di
rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), pengerasan (tumor), gangguan fungsi
(functiolaesa) dan keluarnya nanah/ pus dalam waktu 30 hari
setelah operasi, atau sampai 1 tahun setelah operasi bila
terpasang implant
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam
bulan tersebut
SUMBER DATA Survei
STANDAR 2%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, ICLN
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 11


2. Indikator Area Manajemen

IAM 1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuhi
Kebutuhan Pasien

JUDUL Pengadaan obat emergensi di instalasi gawat darurat


DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan
obat emergensi sesuai kebutuhan di IGD
DEFINISI OPERASIONAL Obat emergensi adalah obat yang harus disediakan untuk
keperluan life saving
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah jenis obat emergensi yang tersedia di IGD
DENOMINATOR Jumlah jenis obat emergensi yang seharusnya tersedia di IGD
SUMBER DATA Instalasi farmasi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi farmasi
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 12


IAM 2. Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-undangan

JUDUL Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
melalui pelaporan insiden keselamatan pasien yang tepat
waktu
DEFINISI OPERASIONAL Rentang waktu wajib untuk laporan insiden keselamatan
pasien, yaitu mulai saat terjadinya insiden sampai ada laporan
tertulis dalam bentuk laporan insiden keselamatan pasien,
yaitu dalam 2 x 24 jam sejak terjadinya insiden
FREKUENSI Tiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah laporan insiden keselamatan pasien yang diterima
dalam 2x24jam paska insiden
DENOMINATOR Total seluruh laporan insiden keselamatan pasien yang
diterima dalam 1 bulan
SUMBER DATA Laporan IKP yang diterima Panitia PMKP
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 13


IAM 3. Manajemen Resiko

JUDUL Angka kejadian tertusuk jarum suntik


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
tersedianya fasilitas yang aman
DEFINISI OPERASIONAL Terpaparnya cairan tubuh orang lain/ pasien pada pekerja
kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya,
melalui jarum suntik
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Kejadian tertusuk jarum suntik
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Laporan insiden tertusuk jarum suntik
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Tim K3
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 14


IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

JUDUL Angka pemanfaatan laparoskopi


DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya penggunaan alat laparoskopi
DEFINISI OPERASIONAL Laparoskopi adalah tindakan pembedahan yang
menggunakan teknik minimally invasive surgery, dimana
instrumen yang digunakan dengan ukuran 5-11mm sebagai
ganti dari tangan dokter, yang sebelumnya rongga abdomen
diisi dengan gas atau udara
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah penggunaan laparoskopi dalam 1 bulan
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Register kamar bedah
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi kamar bedah
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 15


IAM 5. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

JUDUL Angka kepuasan pasien rawat inap


DIMENSI MUTU Kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien rawat inap terhadap mutu
pelayanan kesehatan di rumah sakit sido waras
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pasien adalah pernyataan puas pasien rawat inap
terhadap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Sido Waras
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei (n minimal
50)
SUMBER DATA Survei kepuasan
STANDAR  80%
PENANGGUNG JAWAB Manajer divisi administrasi
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 16


IAM 6. Harapan dan Kepuasan Staf

JUDUL Angka kepuasan staf


DIMENSI MUTU Kepuasan, kesejahteraan
TUJUAN Tergambarnya kepuasan staf dalam bekerja di RS Sido
Waras
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan staf adalah pernyataan kepuasan staf dalam hal:
1. Kepuasan diri
2. Lingkungan kerja
FREKUENSI 1 kali per tahun
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 1 tahun
NUMERATOR Jumlah staf yang menyatakan puas pada pengisian survei
DENOMINATOR Jumlah seluruh staf yang disurvei
SUMBER DATA Survei
STANDAR  80%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Divisi SDM
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 17


IAM 7. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

JUDUL 10 besar penyakit di Instalasi Rawat Inap


DIMENSI MUTU Morbiditas pasien RI
TUJUAN Mengetahui gambaran morbiditas pasien di instalasi rawat
inap
DEFINISI OPERASIONAL 10 besar penyakit adalah 10 besar diagnosis pasien yang
dirawat di instalasi rawat inap
FREKUENSI Setiap hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan dan tahunan
NUMERATOR 10 besar penyakit di instalasi rawat inap
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Data rekam medis
STANDAR -
PENANGGUNG JAWAB Manager instalasi rekam medis
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 18


IAM 8. Manajemen Keuangan

JUDUL Cost recovery


DIMENSI MUTU Efisiensi, efektivitas
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Penghitungan kemampuan rumah sakit dalam menutup biaya
yang dikeluarkan dengan penghasilan yang diperoleh dalam
satu periode waktu tertentu. Nilai cost recovery diperoleh
dengan membandingkan jumlah pendapatan fungsional
dengan jumlah biaya operasional dalam 1 periode tertentu
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumpah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
SUMBER DATA Laporan keuangan
STANDAR  100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Divisi Keuangan
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 19


IAM 9. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan
Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf

JUDUL Peralatan tensimeter yang terkalibrasi tepat waktu sesuai


dengan ketentuan kalibrasi
DIMENSI MUTU Keselamatan dan efektivitas
TUJUAN Tergambarnya akurasi pelayanan kesehatan di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan medis oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(BPFK) atau badan penguji lain yang diakui pemerintah.
FREKUENSI 1 tahun
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 1 tahun
NUMERATOR Jumlah tensimeter yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah tensimeter yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
SUMBER DATA Buku register
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Supervisor Pemeliharaan fasilitas
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 20


3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien/ International Patient Safety Goals
(IPSG)

IPSG 1. Ketepatan Identifikasi Pasien

JUDUL Ketepatan pemasangan gelang identitas pasien


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan identifikasi pasien
DEFINISI OPERASIONAL Gelang identitas adalah gelang yang dipakai selama pasien
dirawat di rumah sakit, yang bertuliskan informasi identitas
pasien, meliputi:
1. Nama pasien sesuai e-KTP
2. Tanggal lahir dan atau umur
3. Nomer rekam medis
Pemasangan gelang identitas dengan benar meliputi:
1. Penjelasan kepada pasien/ keluarga tentang tujuan
pemasangan gelang identitas
2. Ketepatan pemilihan gelang identitas
3. Ketepatan penulisan identitas pasien
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan pemasangan gelang identitas
dengan benar saat disurvei
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilakukan survei/ observasi
dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Survei, observasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 21


IPSG 2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Ketepatan melakukan TBaK saat menerima instruksi


lisan/ via telpon
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan komunikasi yang efektif
DEFINISI OPERASIONAL TBaK adalah metode Tulis, Baca, Konfirmasi ulang yang
harus dilakukan bila menerima instruksi lisan atau laporan
hasil pemeriksaan kritis via telpon
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah instruksi lisan dan pelaporan hasil pemeriksaan kritis
via telpon yang telah dilaksanakan dengan metode TbaK
DENOMINATOR Jumlah instruksi lisan dan pelaporan hasil pemeriksaan kritis
via telpon yang terjadi
SUMBER DATA Survei, Rekam Medik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi Rawat Inap, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 22


IPSG 3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai

JUDUL Ketepatan penyimpanan elektrolit konsentrat di ruangan


DIMENSI MUTU Keselamatan, kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya keamanan pengelolaan elektrolit konsentrat
yang termasuk dalam obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication)
DEFINISI OPERASIONAL Elektrolit konsentrat adalah larutan dengan konsentrasi pekat
yang memiliki risiko untuk menyebabkan terjadinya komplikasi
atau dapat membahayakan pasien secara signifikan bila
terjadi kesalahan penggunaan.
Yang termasuk elektrolit pekat adalah KCl, MgSO4, NaHCO3,
NaCl >0,9%, D40
Penyimpanan elektrolit konsentrat yang benar yaitu
dipisahkan dengan obat lainnya serta diberi label untuk
menghindari terjadinya kesalahan.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah jenis elektrolit pekat yang disimpan di ruangan dengan
benar
DENOMINATOR Jumlah jenis elektrolit pekat yang tersedia di ruangan dalam 1
bulan
SUMBER DATA Laporan farmasi
STANDAR 0%
PENANGGUNG JAWAB Manajer Instalasi Farmasi, panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 23


IPSG 4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

JUDUL Tidak adanya kejadian salah sisi


DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya ketelitian dan kepedulian instalasi bedah
terhadap keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri,
atau sebaliknya.
FREKUENSI 1 bulan dan kejadian sentinel
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan dan saat kejadian sentinel
NUMERATOR Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Total pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis, laporan insiden keselamatan pasien
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi kamar operasi, panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 24


IPSG 5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

JUDUL Kepatuhan perawat dalam melakukan cuci tangan pada 5


momen dengan metode 6 langkah
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf melakukan cuci tangan pada 5
momen dengan 6 langkah untuk menurunkan risiko infeksi
nosokomial terkait pelayanan kesehatan
DEFINISI OPERASIONAL Cuci tangan adalah proses pembersihan kotoran dan
mikroorganisme pada tangan yang didapat melalui kontak
dengan pasien, petugas kesehatan lain dan permukaan
lingkungan, dengan menggunakan sabun atau antiseptik
dibawah air mengalir atau menggunakan hand rub berbasis
alkohol.
5 momen meliputi:
1. Sebelum kontak dengan lingkungan
2. Sebelum kontak dengan pasien
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
4. Setelah melakukan tindakan
5. Setelah kontak dengan lingkungan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah cuci tangan pada 5 momen dengan 6 langkah yang
diobservasi
DENOMINATOR Jumlah kesempatan melakukan cuci tangan pada saat
observasi
SUMBER DATA Survei observasional
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, ICLN, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 25


IKP 6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

JUDUL Tidak adanya kejadian pasien jatuh di ruang perawatan


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi rawat inap, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 26


4. Indikator International Library Measure

ILM 1. Acute Myocardial Infarction (AMI)

JUDUL Pemberian aspirin pada pasien infark myocard akut


dalam 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit
DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan medis
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelayanan terhadap pasien infark
myocard akut di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Penilaian pemberian aspirin pada pasien infark myocard akut
dalam 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit, dengan
tujuan untuk mengurangi mortalitas
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah penderita infark myocard akut yang mendapat aspirin
dalam 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit
DENOMINATOR Jumlah total penderita infark myocard akut yang dirawat
selama 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medik, IGD, ICU, Rawat Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Komite Medik, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 27


ILM 2. Heart Failure (HF)

JUDUL Pemberian ACEI atau ARB pada kasus gagal jantung


DIMENSI MUTU Kualitas pelayanan medis
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelayanan terhadap pasien gagal
jantung di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Penilaian pemberian ACEI (angiotensin converting enzyme
inhibitor) atau ARB (angiotensin receptor blocker) untuk
pasien gagal jantung dengan LVSD (left ventricular systolic
dysfunction) pada saat keluar rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang mendapat ACEI atau ARB
saat keluar rumah sakit
DENOMINATOR Jumlah total pasien gagal jantung yang dirawat dalam bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Komite Medik, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 28


ILM 3. Stroke (STK)

JUDUL Pemberian terapi anti trombotik pada pasien dengan


stroke iskemis saat keluar dari rumah sakit
DIMENSI MUTU Keselamatan, mutu pelayanan
TUJUAN Tergambarnya ketepatan pelayanan terhadap pasien stroke
iskemik di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Penilaian pemberian obat antitrombotik diberikan pada pasien
stroke iskemik saat keluar dari rumah sakit, dengan tujuan
menurunkan mortalitas dan morbiditas.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien stroke iskemik yang mendapat terapi
antitrombotik pada saat keluar rumah sakit
DENOMINATOR Jumlap pasien stroke iskemik dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Komite medik, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 29


ILM 4. Nursing Sensitive Care (NSC)

JUDUL Kejadian pasien jatuh


DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb. dengan atau tanpa adanya suatu cedera
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Manajer instalasi rawat inap, Panitia PMKP
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 30


ILM 5. Perinatal Care

JUDUL Pertolongan persalinan melalui sectio caesaria


DIMENSI MUTU Efektivitas, keselamatan, dan efisiensi
TUJUAN Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang
sesuai dengan indikasi dan efisien
DEFINISI OPERASIONAL Sectio caesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 6 bulan
NUMERATOR Jumlah persalinan dengan sectio caesaria dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis
STANDAR ≤ 20%
PENANGGUNG JAWAB Manajer kamar bersalin
PENGUMPUL DATA

Indikator Mutu RS Page 31


Indikator

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RS Sido Waras

Tahun 2015

Indikator Mutu RS Page 32