17A.

KESALAHAN TRAKEOSTOMI
Justin Morgenstein

Respiratory distress
1. Berikan oksigen 100% pada sungkup muka dan trakeotomi.
2. Keluarkan kanula dalam dan semua alat yang melekat.
3. Coba masukkan kateter suction dan hisap cairan pada saluran nafas
4. Jika kateter suction tidak mudah lewat atau gelombang etCO2 tidak ada, kempiskan balon
dan keluarkan selang trakeotomi.
5. Jika saluran nafas bagian atas adekuat, gunakan bag valve mask, supraglottic airway atau
intubasi untuk mempertahankan oksigenasi.
6. Jika tidak, berikan ventilasi melalui lubang dengan menggunakan sungkup muka anak-anak
#2 LMA.
7. Tempatkan kembali selang trakeotomi atau intubasi lubang.
8. Nilai patensi jalan nafas besar dengan menggunakan fiber optic.
9. Jika tidak ada sumbatan, cari penyebab lainnya.

Perdarahan yang signifikan ► Fistula trachea-innominate

1. Minta bantuan dan dan kerjakan tugas masing-masing.
2. Pada selang trakeotomi memiliki balon, kembangkan balon secara berlebih.
3. Jika selang tidak memiliki balon, atau proses pemasukan tidak berhasil, intubasi lewat
mulut dan kemudian lepaskan selang trakeotomi.
4. Pastikan balon berada di distal perdarahan untuk mencegah aspirasi darah
5. Masukkan jari melalui lubang pada ruang pre-trakeal untuk menekan arteri yang
berlawanan dengan sternum posterior.
6. Siapkan transfuse darah untuk perawatan.
7. Informasikan tim bedah dan bersiap-siap untuk Operasi darurat.
17B. KESALAHAN TRAKEOTOMI

Jika kateter suction tidak dapat melewati selang trakeotomi, asumsikan bahwa ada sumbatan atau
salah letak, segera lepaskan.

Jika kateter suction mudah lewat, hisap dan cari penyebab lain dari respiratory distress seperti
pneumotoraks, aspirasi, atau bronkospasme.

Jika keadaan memungkinkan, teropong fiberoptic sangat membantu untuk menilai posisi letak
selang dan kemungkinan sumbatan.

Kunci utama yang membedakan antara pasien dengan jalan nafas bagian atas yang adekuat
dengan pasien dengan laringektomi sebelumnya atau obstruksi patologis. Langkah 1 sampai 4
sama tetapi pada jalan nafas bagian atas yang adekuat langkah berikutnya adalah fokus
memberikan oksigenasi melalui mulut. Pada pasien laringektomi fokus pemberian oksigen
melalui leher.

Jika menggunakan bag valve mask atau alat supraglotis untuk memberikan ventilasi
melalui oral, seorang asisten harus menggunakan tangan mereka untuk menutup lubang
trakeotomi.

Untuk memberikan ventilasi melalui lubang, gunakan sungkup muka anak-anak atau LMA #2
untuk membuat segel.

Ketika ventilasi melalui lubang pada pasien dengan jalan nafas atas yang paten, seorang
asisten harus menahan dan menutup mulut dan hidung untuk meletakkan bag valve mask
dengan katup PEEP melekat di dial dan diatur pada kondisi maksimum.

Asumsikan semua pasien dengan trakeotomi memiliki jalan nafas yang sulit, oleh karena itu
harus selalu bersiap-siap.
Ketika harus memasukkan kembali selang trakeotomi, mulailah dengan ukuran yang lebih kecil
dari yang sebelumnya. ETT kecil ukuran 6.0 dapat digunakan. Sebuah boegie dapat digunakan
untuk memandu tetapi peletakan melalui panduan video rhinoskopi atau bronkoskopi lebih
disukai.

Segera identifikasi selang sudah masuk ke trakea dengan menggunakan capnograpi. Pemasangan
ulang trakeotomi kurang dari 7 hari yang lalu akan sulit, dan memiliki komplikasi yang lebih
tinggi dan merupakan kontaindikasi jika pilihan lainnya tersedia.
Jika terdapat beberapa praktisi, makaharus bekerja secara bersamaan yaitu mencoba intubasi oral
sementara yang lainnya bekerja pada bagian leher.
SECTION 2

18. Protokol kegawatan

19 Stroke Iskemik Akut
Neurological 20 Agitasi Delirium
21 Peningkatan ICP + Herniasi
22 Status Epileptikus
23 Perdarahan intracranial
24 Koma yang tidak jelas
25 Hipotermia aksidental
Metabolik 26 Hiperkalemia
Elektrolit 27 Keracunan sistemik anestesi lokal (LAST)
Obat-Obatan 28 Hiponatremia berat
29 Badai tyroid
30 Bradikardi yang toksik
31 Luka bakar
Trauma 32 Kecelakaan massal (MCI)
33 Trauma yang lebih dari satu
34 Histerotomi resusitasi (RH)
Kebidanan & Kandungan 35 Perdarahan post-partum (PPH)
36 Kelahiran yang terlalu cepat (Resusitasi bayi)
37. Prosedur Darurat
19A. STROKE ISKEMIK AKUT

Lakukan evaluasi lengkap dalam 45 menit setelah pasien masuk RS

1. Cek glukosa dan pastikan > 50 mg/dl (2,8 mmol/L)

2. Kontrol jalan nafas jika diperlukan
3. Minta pertolongan untuk kode stroke, status neurologi atau konsultasi.
4. Selain stroke mimic, periksa lama onset dan performa NIHSS
5. Minta pemeriksaan darah lengkap, koagulasi dan biokimia darah tetapi jangan menunggu
untuk memberikan tPA kecuali diduga abnormal.
6. Lakukan CT Scan kepala non kontras untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial.
7. Pasang infus 2 jalur, jaga tekanan darah <180/110 mmHg sepanjang waktu dan tinjau
kontraindikasi tPA sebelum diberikan.
8. Jika tidak ada kontraindikasi, berikan tPA sesegera mungkin dalam waktu 3 jam dari
mulai onset stroke.
9. Jika 3 - 4,5 jam sudah lewat, nilai NIHSS < 25 dan bukti pencitraan <1/3 dari area yang
terlibat, berikan tPA.
10. Lakukan CT angiogram dan CT perfusi jika ada pada semua pasien (termasuk yang tidak
mendapat tPA).
11. Pertimbangkan untuk dipindahkan ke pusat perawatan stroke yang comprehensive untuk
intervensi endovascular berikut ini:
- Oklusi kausatif dari ICA atau MCA proksimal

- Pra-stroke mRS 0 – 1 dan NIHSS ≥ 6

- Jika memungkinkan lakukan terapi sebelum 24 jam setelah gejala onset.

12. Setelah tPA diberikan, jaga tekanan darah tetap < 180/105 mmHg.
 19B. STROKE ISKEMIA AKUT
Aarti Sarwal

Stroke Mimic
- Kejang (17%) - Keracunan/gangguan metabolic (13%)
- Infeksi sistemik (17%) - Vertigo posisional (6%)
- Tumor otak (15%) - Gangguan konversi

Gejala Stroke

Sirkulasi anterior
Kelemahan satu sisi wajah, lengan dan kaki atau kehilangan indera, afasia, preferensi pandangan,
menopang satu sisi tubuh selama gerakan spontan.
Sirkulasi Posterior
Field defect, disfagia, defisit saraf kranial, vertigo sentral, pusing, ketidakseimbangan, jatuh. Temuan
silang - kehilangan motorik atau sensorik dari sisi berlawanan dari saraf kranialis yang terlibat.
Mual, muntah, atau perubahan status mental yang tidak dapat dijelaskan.

Penatalaksanaan
Kontrol TD menggunakan nicardipine atau clevidipine sebagai terapi lini pertama tetapi jika
tidak tersedia gunakan Labetolol sebagai alternatif (05).
Glukosa darah harus dipertahankan antara 80 dan 180 mg / dL (4,4-10 mmol / L).
Jika diperlukan intubasi, pertimbangkan induksi short-acting dan agen pelemas otot 46.
CT angiogram dan CT perfusi membutuhkan akses IV - gunakan kanula 20G atau yang lebih
besar.

Kontraindikasi tPA
Gejala perdarahan subarachnoid. Postpartum <14 hari.
Pendarahan internal aktif. Aneurisma intrakranial, Arteri-vena
TD > 185/115 meskipun sudah diobati. malformasi, neoplasma.
CT menunjukkan hipodensitas > 1/3 otak. Dalam 7 hari terakhir: tusukan arteri di
Penggunaan antikoagulan saat ini. bagian non-kompresibel
INR> 1,7, Plt <100K, aPTT> 40s, PT> 15s. Dalam 21 hari terakhir: perdarahan
Heparin dalam waktu 48 jam dengan pTT gastrointestinal dan urogenital
abnormal. Dalam 3 bulan terakhir:
Berat molekul heparin rendah dalam 24 jam. - Operasi intra cranial atau intra spinal
- Trauma kepala berat
- Perdarahan intracranial atau stroke
iskemik sebelumnya
20A. AGITATED DELIRIUM

Minh Le Cong ǀ Tim Leeuwenburg

1. Panggil keamanan, polisi, atau tim tanggap darurat.

2. Lakukan penilaian ABCD cepat untuk mencari penyebab yang dapat dikoreksi termasuk
hipoksemia dan hipoglikemia.
3. Coba sedasi oral menggunakan diazepam atau olanzapine.
4. Jika sedasi oral gagal, gunakan sedasi IV atau IM.
5. Titrasi obat hingga kondisi pasien mengantuk tetapi dapat dibangunkan.
6. Gunakan pemantauan sedasi prosedural termasuk BP, EKG, SpO2,
RR dan EtCO2 hidung.
7. Titrasi oksigen tambahan hingga SpO2> 90%
8. Siapkan obat-obatan dan peralatan untuk intubasi urutan cepat (RSI)
jika berpotensi hilangnya jalan napas (43).
9. Setelah terkontrol, ulangi ABCD, minta pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk
analisa gas darah.
10. Atur penempatan yang tepat untuk monitoring lebih lanjut
20B. AGITATED DELIRIUM (GELISAH IGAUAN)

Minh Le Cong | Tim Leeuwenburg

Penyebab Delirium
Segera kembali hipoksia, hipoglikemia, hipotensi, kerja obat
atau putus obat (yang diresepkan atau
penggunaan sendiri)
Lainnya infeksi / septikemia, cedera kepala,
gangguan elektrolit, hipo /
hipertermia, gagal ginjal / hati, kelainan
endokrin, serotonin atau
sindrom simpatomimetik, kondisi kejiwaan
akut, cedera kepala / CVA / perdarahan
intrakranial, epilepsy

Pemeriksaan
Glukosa segera.
Darah lengkap, kimia darah, osmolalitas, urinalisis
Analisa Gas Darah (karbon monoksida, sianida, hiperkarbia, asidosis)
Dosis obat
Foto X-Ray, CT kepala

Prinsip-prinsip umum
Gunakan area aman rumah sakit yang ditunjuk dengan pintu keluar dan alarm darurat.
Tinjau situasi pasien untuk jalan nafas, anestesi dan risiko terhadap diri sendiri atau orang lain.
Berikan stimulus rendah dan lingkungan yang tenang.

Pilih satu obat penenang (benzodiazepine) dan satu agen antipsikotik dan titrasi ke tingkat sedasi
yang ditargetkan.
Hindari mengganti agen karena efek tidak dapat diprediksi. Hindari memberikan beberapa
dosis sebelum cukup waktu untuk memberikan efek, karena ini dapat menyebabkan overdosis
dan depresi pernapasan.

Gunakan agen dengan masa kerja yang lebih lama bila memungkinkan untuk menghindari efek
roller coaster agitasi/ sedasi berlebih.

Jika menggunakan agen penurunan cepat, bersiaplah untuk mengelola jalan napas.
Tetapkan rencana jalan napas dan rapat tim. Memiliki peralatan untuk saluran napas dasar,
lanjutan, dan sulit yang tersedia termasuk suction (43).

Berikan obat-obatan dengan posisi terlentang, satu asisten untuk memegang anggota badan dan
satu untuk memberikan obat. Hindari pengekangan yang rawan.

Dosis berbeda antara rute administrasi IM dan IV.

TERAPI TIDAK ADA AKSES IV AKSES IV TERPASANG

Lini Pertama olanzapine wafer 10-20 mg
PO
(maks 30 mg / 24 jam)
± diazepam 10-20 mg PO
Lini Kedua haloperidol atau droperidol
10 mg IM
Lini Ketiga ketamine 4 mg / kg IM
IV haloperidol atau
droperidol
5-10 mg IV
(dosis maksimal 20 mg / 24
jam)
ketamin IV 1-1,5 mg / kg
pertimbangkan RSI hanya
jika benar-benar diperlukan

21A. PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL + HERNIASI

Minh Le Cong | Tim Leeuwenburg

1. Optimalkan oksigenasi, ventilasi, dan tekanan darah
2. Gunakan protokol intubasi neuroprotektif
3. Perbaiki semua koagulopati dan pertimbangkan perbaikan fungsi platelet atau kebalikan
terapi anti platelet
4. Pastikan adanya peningkatan tekanan intrakranial dengan CT-Scan CITO, diameter
selubung saraf mata, pemeriksaan klinis atau monitoring tekanan intrakranial
5. Konsul dokter bedah syaraf untuk intervensi operasi jika ada indikasi
6. Posisi bed 30°, kepala di tengah, dan periksa cervical collar tidak menghalangi aliran
darah jugular
7. Atasi nyeri dan gelisah dengan obat short-acting
8. Pertahankan PaCO2 pada 35-40mmHg
9. Atasi kejang dan berikan profilaksis kejang
10. Jika tampak tanda herniasi:
a. Hiperventilasi (PaCO2 30mmHg)
b. Berikan terapi osmolar (diutamakan hipertonik salin 23.4% )
c. Rencanakan untuk segera dilakukan operasi
21B PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL + HERNIASI

Minh Le Cong | Tim Leeuwenburg

Penyebab Peningkatan Tekanan Intrakranial

Extra axial Perdarahan, empyema, tumor,
pneumocephalus
Lesi focal Neoplasma,hematoma, abses, 2° oedem focal
Lesi difus Encephalitis, meningitis, encephalopathy,
TBI, SAH
Obstruksi sinus vena Trombosis vena sentral, fraktur depresi
Hidrosefalus Obstruksi, Communicating
Idiopatik Benign intracranial hypertension

Tanda klinis dari peningkatan tekanan intrakranial / herniasi

● Perubahan status mental

● Pupil abnormal – unilateral, fixed, pupil dilatasi atau bilateral non reaktif pupil
midposition
● Cranial nerve palsy
● Tidak bisa melihat ke atas
● Sindrom stroke dari kompresi pembuluh darah
● Respon cushing – hipertensi dan bradikardi, pola pernapasan erratic

Diagnosis

CT-Scan CITO

USG diameter selubung saraf mata:

Diameter luar > 6mm pada pasien risiko tinggi – kemungkinan tekanan intrakranial meningkat

Diameter luar < 5mm pada pasien risiko rendah – kemungkinan tekanan intrakranial normal

Intubasi adalah untuk proteksi jalan napas dan kontrol CO2

Bertujuan untuk menghindari hipotensi, hipoksemia dan hipo/hiperkapnea

Ketamine 1-2 mg/kgBB merupakan alternatif yang cocok untuk etomidate pada hipotensi

PaCO2 harus dipertahankan pada 35-40mmHg kecuali herniasi

Terapi osmolar

Salin hipertonik: 500mL 3% atau 30-60 mL 23.4%

Mannitol: 1gr/kgBB jika tidak ada hipotensi dan tidak ada End Stage Renal Disease (ESRD)

Pasang kateter urin dan ganti urin yang hilang dengan normal saline untuk menghindari hipotensi

Terapi kejang

Gunakan midazolam intravena 2-4mg atau lorazepam intravena 2-4mg

Pemilihan profilaksis: levitarecetam 1g 2 kali sehari, atau fosphenytoin 20 mg/kgBB langsung,

kemudian 100 mg 3 kali sehari.

Tindakan operasi: termasuk drain ventricular atau prosedur yang lebih spesifik seperti evakuasi
hematom, reseksi tumor atau Space Occupying Lesion (SOL), dan kraniektomi

Jangan gunakan steroid pada cedera otak traumatik atau perdarahan intrakranial. Jangan atur
ventilasi hanya pada EtCO2 – tapi atur pada EtCO2 <35 kemudian gunakan PaCO2.
22A STATUS EPILEPTIKUS

Josh Farkas

Resusitasi, hentikan kejang dan atasi penyakit yang mendasari

1. Lakukan pemeriksaan ABC, pertahankan airway dan pasang infus secepatnya

2. Panggil bantuan
3. Berikan lorazepam 0.1mg/kgBB intravena atau midazolam 10mg intramuscular (jika
tidak ada infus)
4. Periksa gula darah stick atau berikan glukosa empiris 25gr intravena
5. Berikan obat anti-epilepsi konvensional secara intravena
6. Jika diketahui hiponatremia, atasi sesuai protokol
7. Jika kejang sudah berhenti, periksa kembali, pertimbangkan intubasi dan siapkan sesuai
checklist intubasi
8. Jika kejang berlanjut sampai 10 menit setelah benzodiazepine, induksi pasien dan
amankan airway dengan endotracheal tube
9. Mulai berikan propofol atau midazolam dosis tinggi sesegera mungkin
10. Periksa laboratorium dan cari penyakit yang mendasari
22B STATUS EPILEPTIKUS
Josh Farkas

Definisi
Kejang lebih dari 5 menit atau kejang multiple tanpa adanya perbaikan neurologis diantaranya.
Diperlukan pemeriksaan secara cepat pada semua kejang yang menyebabkan kerusakan
saraf dan cegah perburukan pernapasan

Penyebab
Epilepsi, infeksi, hipoksia, vaskular, metabolik, struktural, fisikal (hipertermi), dikarenakan obat
atau efek putus obat, ketidakpatuhan minum obat

Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap, kimia darah, kadar glukosa darah, analisa gas darah, screening toksikologi, kadar
antikonvulsan, iCA dan Mg.
Saat ragu-ragu, lakukan intubasi. Tujuan utama adalah hentikan kejang dan stabilkan pasien.
Dapat menggunakan obat anti-epilepsi untuk intubasi
Jangan tunda intubasi saat menunggu reaksi obat anti-epilepsi. Obat anti-epilepsi harus diberikan
secepatnya. Meskipun begitu, lama perjalanan dari apotek sekitar 10-20 menit dan
mempunyai efikasi yang terbatas untuk menghentikan kejang

Hipotensi
Propofol merupakan obat anti-epilepsi, tetapi dapat menyebabkan hipotensi. Sebelum intubasi,
pertimbangkan pemberian infus vasopresor (tekanan darah sistol >120 mmHg). Untuk
hipotensi yang tidak teratasi, gunakan midazolam.

Obat anti-epilepsi konvensional

Levtiracetam (KEPPRA) 60 mg/kgBB (max 4500 mg) intravena
selama 10 menit. Pertimbangkan yang
teraman (termasuk kehamilan)
Asam valproat 40 mg/kgBB (max 3000 mg) intravena
 selama 7 menit. Ditoleransi dengan efikasi
tetapi kontraindikasi pada penyakit liver
dan hiperammonemia
Induksi regimen anti-epileptic untuk intubasi
Pemberian pertama Propofol 1.5-2 mg/kgBB
Pemberian kedua Ketamine 2 mg/kgBB
Pemberian ketiga Suksinilkolin 1.5 mg/kgBB atau
rocuronium 0.6 mg/kgBB
Injeksi anti-epileptic
Injeksi propofol Loading dose 1.5-2 mcg/kgBB bolus
Infus dengan dosis 80 mcg/kgBB/menit (5
mg/kgBB/jam) lanjutkan dengan dosis 50-
110 mcg/kgBB/menit (3-7 mg/kgBB/jam)
Injeksi midazolam Loading dose 0.2 mcg/kgBB (dapat diulang
sampai maksimal 2 mg/kgBB)
Infus dengan dosis 0.1 mg/kgBB/jam
(rentang 0.1-1 mg/ kgBB/jam)
Mungkin lebih cocok pada hipotensi

Pertimbangkan pemberian thiamine

Hati-hati terhadap komplikasi: aspirasi, depresi napas, oedem paru neurogenik, trauma, dan
ketidakseimbangan elektrolit