I. IDENTITAS PASIEN
Initial: …………………….. (L/P) Tanggal Pengkajian : ……………………
Umur: …………………….. RM No. : ……………………
Informan : ………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
Perubahan proses keluarga.
Respons pascatrauma.
Risiko tinggi kekerasan.
Masalah Keperawatan:
Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………….. N : ……….. S: ……… P: ………
2. Ukur : TB: ………….. BB: ………
3. Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ……………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi perubahan suhu tubuh.
Hipotermia.
Hipertermia.
Defisit volume cairan.
Kelebihan volume cairan.
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.
Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan tubuh.
Kerusakan menelan.
Perubahan eliminasi feses.
Perubahan pola eliminasi urine.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:
Jelaskan : ……………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
b. Identitas : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
c. Peran : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Ideal diri : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
e. Harga diri : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
3. Hubungan sosial:
a. Orang yang berarti: ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………....
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
…………………………………………………………………………….
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
…………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Kerusakan komunikasi.
Perubahan kinerja peran.
Kerusakan interaksi sosial.
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
……………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah:
……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.
2. Pembicaraan:
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : ……………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
3. Aktivitas motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : …………………………………………………………………….
4. Alam perasaan:
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Ketidakberdayaan.
Ansietas. Ketidakmampuan.
Ketakutan.
5. Afek:
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi terhadap cedera.
Kerusakan komunikasi.
Perubahan peran.
Jelaskan : …………………………………………………………………….
7. Persepsi:
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciuman
8. Proses pikir:
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir
Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
10. Tingkat kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi terhadap cedera.
Perubahan proses pikir.
11. Memori:
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
Perubahan proses pikir.
Kerusakan interaksi sosial.
Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
Jelaskan : ……………………………………………………………….…….
Masalah Keperawatan:
Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
Risiko tinggi ketidakpatuhan.
Perubahan proses pikir.
Masalah Keperawatan:
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
Perilaku mencari bantuan kesehatan.
Masalah Keperawatan:
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
Perubahan eliminasi feses.
Perubahan pola eliminasi urine.
Defisit aktivitas hiburan.
Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.
b. Nutrisi:
Ya Tidak
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda?
• Apakah Anda memisahkan diri?
Jika ya, jelaskan alasannya: ………………………………………………
• Frekuensi makan per hari : …………….. kali
• Frekuensi kudapan per hari: …………….. kali
Jelaskan : ……………………………………………………………….…….
Masalah Keperawatan:
Risiko tinggi terhadap infeksi.
Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
c. Tidur:
Ya Tidak
• Apakah ada masalah?
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur?
• Apakah ada kebiasaan tidur siang?
• Apa yang menolong anda untuk tidur …………………………………...
• Waktu tidur malam, jam:……………, Waktu bangun, jam: …………....
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnabulisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan : ……………………………………………………………….……..
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan pola tidur.
Jelaskan : ……………………………………………………….……….…….
Masalah Keperawatan:
Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
Ketidakpatuhan.
Konflik pengambilan keputusan.
Jelaskan : ….…………………………………………………………….…….
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
Jelaskan : ….…………………………………………………………….…….
Masalah Keperawatan:
1. Sindroma disuse.
Masalah Keperawatan:
Ketidakmampuan.
Perilaku mencari bantuan kesehatan.
Perubahan pola eliminasi urine.
Ketidakberdayaan.
Masalah Kolaboratif:
………………………, …………………….
Mahasiswa,
…………………………….
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat pasien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat pasien melakukan perkenalan dan kontak dengan pasien tentang: nama
perawat, nama pasien, panggilan perawat, panggilan pasien, tujuan, waktu, tempat pertemuan,
topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM dapat dengan melihat rekam medis.
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.
IV. FISIK
Pengkajian difokuskan pada sistem dan fungsi organ.
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan pasien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan pasien.
3. Tanyakan kepada pasien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh pasien, bila ada beri
tanda“✓”padakotak“Ya”danbilatidakberitanda“✓”pada kotak “Tidak”.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan pasien dan
keluarga, misalnya sebagai berikut.
= Perempuan
= Laki-laki
= Cerai/putus hubungan
= Meninggal
= Orang yang tinggal serumah
= Umur
= Orang yang terdekat
= Pasien
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan, dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
X. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada pasien. Pada tiap item yang dimiliki oleh pasien simpulkan
dalam masalah.
XI. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosis medik pasien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-
obatan yang pasien saat ini , baik obat fisik, psikofarmaka, dan terapi lain.