KASUS LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN:

Pada hari ini jam 10.30 Surti seorang tenaga tehnis kefarmasian memberikan obat yang salah
kepada pasien nama Sulastri. Sulastri mengalami otitis eksterna dan diberi resep oleh dr. Sinta
: Sagestam tetes telinga, tetapi oleh Surti diberi Sagestam tetes mata.

Pasien Sulastri pada pukul 10.45. sebelum pulang sempat melihat kembali pada obat tetes yang
diberikan dan kemudian menanyakan kembali kepada Surti apakah obat tetes yang diberikan
benar, Surti melakukan pengecekan kembali dan menyadari bahwa obat tetes yang diberikan
keliru, kemudian mengganti dengan obat tetes telinga Sagestam.

Surti kemudian membuat pelaporan kasus tersebut.

Hari ini antrian pasien di ruang farmasi klinik cukup banyak, petugas hanya seorang apoteker
yang dibantu oleh Surti. Klinik sudah berupaya untuk memberikan pelayanan terbaik di ruang
farmasi. Obat LASA sudah diberi label. Ternyata label LASA yang digunakan mudah
mengelupas,dan peletakan obat LASA belum secara konsisten dilakukan dengan menjauhkan
dan memberi sela dengan obat yang lain.

Surti pada waktu akan menyerahkan obat juga sudah melakukan telaah 5 benar, tetapi kurang
teliti dalam melakukan pengecekan apakah obat tetes mata atau tetes telinga yang diberikan.

Pada waktu akan menyiapkan obat pada pukul 10.15 ada pasien nama Slamet menyela ke ruang
farmasi menanyakan apakah obat untuk Tn Slamet sudah disiapkan, perhatian Surti terpecah
ketika akan menyiapkan obat untuk Sulastri, yang terdiri dari obat tetes telinga dan dua obat
lain untuk diminum.

Setelah memberikan jawaban, Surti melanjutkan menyiapkan obat untuk Sulastri, dan
kemudian memanggil Sulastri dan memberikan obat sambil menjelaskan cara pemakaiannya.

Diskusi : buat laporan kasus dengan format laporan internal.

Untuk kasus ini, perlukan dilakukan RCA ataukah investigasi sederhana ?

Langkah apa selanjutnya yang akan saudara lakukan, jika saudara adalah apoteker di klinik
tersebut.