NAMA :

USIA :

PETUNJUK:
Di bawah ini terdapat butir pernyataan mengenai perilaku atau tindakan yang
pernah anda lakukan kepada seseorang. Kemudian anda diminta untuk memilih salah satu
kolom yang ada di samping pernyataan tersebut dengan cara memberikan tanda silang (X)
pada salah satu kolom yang anda pilih. Pada kolom tersebut terdapat huruf dan angka sebagai
berikut: ( TP, JR, SR, dan SL). Makna dari huruf dan angka tersebut adalah sebagai berikut:
TP : Jika pernyataan tersebut Tidak pernah anda lakukan
JR : Jika pernyataan tersebut Jarang anda lakukan
SR : Jika pernyataan tersebut Sering anda lakukan
SL : Jika pernyataan tersebut Selalu anda lakukan

Contoh :
NO PERNYATAAN JAWABAN
1. Saya selalu memukul teman di kelas TP JR SR SL

Jawaban
No Pernyataan
TP JR SR SL
1. Merusak barang seseorang sering saya lakukan
2. Saya melempar seseorang dengan barang-barang sampai
membuat ia menangis
3. Saya meneriaki seseorang sehingga ia merasa kesal
4. Saya mengatakan kepada teman-teman saya untuk
menyerang seseorang sehingga ia terluka
5. Saya menyindir seseorang meskipun ia tidak salah dalam
hal apapun
6. Saya tidak meneror orang lain dan mengganggu seseorang
di dunia maya
7. Saya menghina seseorang di depan umum
8. Jika saya merasa kesal dengan seseorang, maka saya akan
memukulnya
9. Saya tidak pernah memukul orang lain
10. Saya menuduh seseorang melakukan hal yang negatif di
depan orang lain
11. Walaupun seseorang melakukan hal yang salah menurut
saya, saya tidak mempermalukannya di depan umum
12. Saya tidak menjahili seseorang seperti menginjak kaki atau
melemparkan sesuatu kepadanya
13. Saya membuat dan menyebarkan gosip tentang seseorang
kepada orang lain
14. Saya takut untuk merusak barang milik seseorang saat
meminjamnya
15. Jika saya terlibat perkelahian saya senang melukai fisik
seseorang
16. Meskipun saya tau kekurangan seseorang, saya tidak
membicarakannya dengan orang lain
17. Saya meludahi seseorang dan itu membuatnya menangis
18. Saya mengancam seseorang sehingga ia merasa ketakutan
19. Saya menyoraki seseorang meskipun ia tidak mengganggu
saya
20. Saya menahan diri untuk memukul seseorang meskipun
saya kesal kepadanya
21. Saya akan mendiamkan seseorang dan hal itu
menyebabkan ia sedih
22. Saya mempermalukan seseorang di depan orang lain dan
seringkali ia menangis karenanya
23. Saya meneror dan mengganggu seseorang di dunia maya
24. Saya mengejek seseorang dan ia merasa malu akan hal itu
25. Saya mendorong seseorang sampai ia terjatuh
26. Saya memaki seseorang dan hal itu membuatnya menangis
27. Saya mengirimkan ancaman dan teror kepada seseorang
melalui SMS
28. Saya mencibir seseorang meskipun ia tidak berbuat salah
kepada saya
29. Saya menampar seseorang sampai ia merasa kesakitan
30. Saya meminta barang-barang seseorang dengan
memaksanya
31. Saya akan melarang seseorang untuk bergabung di dalam
kelompok
32. Meskipun sepele, tetapi saya sering menginjak kaki orang
lain
33. Saya akan membuat konflik dalam suatu kelompok dan
menuduhkan hal tersebut kepada seseorang
34. Saya mencela seseorang sehingga ia sering merasa malu
35. Walaupun seseorang melakukan kesalahan, saya tidak
memaki-makinya
36. Saya tidak mengancam seseorang meskipun saya kurang
senang melihatnya
37. Saya tidak memfitnah orang lain di depan umum
38. Saya memfitnah seseorang sehingga ia menangis karena itu
39. Saya memanggil seseorang dengan panggilan yang akan
membuatnya merasa dipermalukan