Sari Rajwani Artika
Sari Rajwani Artika
Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai anggota IDI
dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI.
Adapun data-data mengenai diri saya sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)
1. Nama lengkap d r . S A R I R A J W A N I A R T I K A
2. Warga Negara I N D O N E S I A Wanita √ Pria
3. Agama I S L A M
5. Alamat Rumah R U M D I S R S U D M A J E N E
Kota B A N G G A E
Kodya/Kab*) M A J E N E
Kode Pos 9 1 4 1 5 Telepon -
6. Alamat Praktek P O R O S M A J E N E , B A R U
Kota B A N G G A E
Kodya/Kab*) M A J E N E
7. Alamat Kantor P O R O S M A J E N E , B A R U
Kota B A N G G A E
Kodya/Kab*) M A J E N E
15. Sudah pernah menjadi anggota/mutasi dari IDI Cabang .................... Tahun .......................
NPA IDI Pusat No. KTA/ATM **)
Lampiran :
1. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm = 2 lembar
Pasfoto Pasfoto
2. Foto copy KTP Berwarna Berwarna
3. Copy ijazah dokter umum 3x4 cm 3x4 cm
4. Copy ijazah dokter spesialis
5. Surat keterangan pindah dari cabang