INSTALASI GIZI RKIA ANNISA PAYAKUMBUH

JL. SOEKARNO HATTA NO. 90

KOTA PAYAKUMBUH

FORMULIR ASESMEN GIZI AWAL

Unit Gizi RSKIAA
Pasien dengan Obstetri (Kehamilan & Nifas)

Nama Tanggal
No RM Umur
TTL BB Sebelum Hamil
BB Saat Ini TB
BMI
SKOR
No PARAMETER
0 1 2
1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan?
2 Ada gangguan metabolisme (DM, Gangguan fungsi thyroid,
Infeksi kronis spt : HIV/AIDS, TB, Lupus, dll.
Sebutkan.............
3 Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama
kehamilan
4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT < 30 %
SKOR TOTAL

Tanpa Risiko (0) Skrinning ulang 1 minggu

kemudian
Risiko Rendah (1) Skrinning ulang 3 hari
kemudian
Kesimpulan
Risiko Tinggi (Pasien Perlu assesment lanjut
Beresiko Malnutrisi
(≥2)

Skrinning ulang 1 minggu kemudian

Tindakan
Skrinning ulang 3 hari kemudian

Nama

Pasien/ Keluarga Tanda Tangan

Keterangan :

(Penyakit yang berisiko terjadi gangguan nutrisi spt : dirawat di ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen, gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal
jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, DM atau kondisi sakit berat lainnya)