Anda di halaman 1dari 6

RUMAH SAKIT MITRA KASIH

Jl. Jend. Amir Machmud (Raya Cibabat) No. 341


No. RM. :
RM
Telp. (022) 6654852 - 6652774 - 6654397 Nama : (L/P)
05
Fax. (022) 6654875 E-mail : rsmitrakasih@gmail.com
Cimahi - Jawa Barat
Tgl. Lahir :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
Respon Time
Asuransi / Umum / BPJS
Hari / Tanggal : .............................................. Jam Periksa : ...................... WIB
Jenis Kasus : Bedah Trauma Interne THT Anak Mata Neonatus Lainnya .....................

Transportasi ke IGD : Ambulance Kendaraan Pribadi


Datang Sendiri Rujukan, Dari ...............................
Auto Anamnesa Allo Anamnesa .............................
Nama JK LK / PR Alamat Hubungan

Agama : Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha ..................


Status Pasien : Baru Lama
Hambatan pasien : Tidak Ada Ada, Bahasa Fisik Tuli Bisu Buta ..................
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Airway : Bebas Hidung / Mulut Kotor Pangkal lidah jatuh Lainnya, Sebutkan ......................................
Breathing : Normal Apnoe Dispnea Bradipnea Retraksi Dada Lainnya, Sebutkan .................
RR : ............... x/m Pola Pernafasan : Normal Tidak, Jelaskan ...............................................
Circulation : TD : ............... mmHg Nadi : ............... x/m Teratur Tidak Teratur
0
Suhu : ...................... C Akral : Hangat Dingin
Perdarahan / Kehilangan Cairan : Tidak Ada, Jelaskan ...........................................................................

Luas Luka Bakar : ................... %


CRT : < 2 detik > 2 detik Kulit : Kering Lembab
Akral : Hangat Dingin Edema Turgor : Normal Sedang Kurang
DISSABILITY / NEUROLOGI
Tabel Glasgow Coma Scale
PARAMETER SKOR KETERANGAN PARAMETER SKOR KETERANGAN
4 Spontan 5 Orientasi Baik
3 Dengan Perintah 4 Orientasi Buruk
BUKA MATA
2 Pada Nyeri RESPONS VERBAL 3 Bicara Ngacau
1 Tidak ada 2 Tanpa Arti
6 Menurut pada perintah 1 Tanpa Respons
5 Pada Ransang Nyeri Hasil Nilai GCS
4 Fleksi menarik
RESPONS MOTORIK E : ..........................
3 Fleksi Abnormal
2 Ekstensi M : ..........................
1 Tanpa Respons V : ..........................
Kesadaran Reflek Cahaya Negatif Positif
Composmentis Apatis Somnolen Soporokoma Coma Kekuatan Otot
Pupil : Diameter Pupil .......... / .......... Ekstreamitas atas : .......... / ..........
Isokor Miosis Anisokor Midriasis Ekstreamintas bawah : .......... / ..........

EKSPOSURE Death On Arival


Tanda Kehidupan
Denyut Nadi (-)
Reflek cahaya (-)
EKG Asystole
Jam Penentuan Kematian : .................... WIB

Vulnus Dislokasi Fraktur Ekimosis


Ekskoriasi Hematoma Contusio
(Tandai (x) gangguan tersebut di gambar anatomi) 05.01
RIWAYAT KESEHATAN PASIEN KEBIDANAN (Diisi oleh bidan untuk pasien persalinan)
Riwayat Kehamilan Sekarang
1. HPHT : ....................................... Tafsiran Partus : ......................... Perkawinan : .................... kali Lama : ................ th
2. Pemeriksaan Antenatal :
Dokter Bidan
Terdaftar Tidak Terdaftar
Tidak Teratur Teratur, .......... kali
3. Riwayat KB
Suntik Pil Implan MOW Lainnya ......................
Tahun ................... Lamanya ...................
4. Riwayat Ginekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Lainnya ......................
5. Riwayat Penyakit Kehamilan :
Terdaftar : Anemis Vitium Cordis Diabetes Hipertensi TBC Hepatitis ACA
Tidak
Pernah di Rawat Inap : Ya Tidak Diagnosa : .................................................................................................
6. Riwayat Operasi : Tidak Ada, Jenis Operasi : .............................................. Tempat : ................................................
7. Komplikasi Kemahilan Sebelumnya :
Tidak Ada : HAV HPP PEB/PER/Eklamsi Lainnya ......................
8. Riwayat Imunisasi
Tidak Ya : TT1 TT2 TT3
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas : G ........... P ........... A ........... Hidup ...........
10. Kebiasaan ibu waktu hamil :
Obat-obat yang diminum : Vitamin Jamu-jamuan Lainnya ......................
Merokok
11. Pemeriksaan Kebidanan
TFU : .............. cm TBJ ........................ Letak ..................... Persentase Kep Bokong Penurunan ..........................
Kontraksi / His .................. x/10', Kekuatan ....................... Lamanya .................. detik
Gerak Janin .................... x/30 menit. BJJ ......................./Menit Teratur Tidak Teratur
PD a/l ......................... oleh ....................... Portio ................................. Pembukaan Servik / Ketuban Utuh Tidak
Hodge .....................................................................................................

Tanda-tanda persalinan
Mules Kontraksi Mulai Tanggal ....................................... Jam ......................................
Keluar
Darah : Ada Tidak Air Ketuban : Ada Tidak
Lendir : Ada Tidak Dislokasi : Ada Tidak
RIWAYAT KESEHATAN ANAK (Diisi jika pada pasien Anak/Pediatrik/Neonatus)
1. Riwayat Prenatal
Anak ke : ............................ Umur Kehamilan : ................... Minggu
Riwayat Penyakit Ibu
DM Hipertensi Jantung TBC Hep B Asma Alergi Lainnya ......................
Riwayat Pengobatan Ibu
..........................................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Persalinan
Ditolong : Dokter Bidan Dukun ......................
3. Riwayat Intranatal
Diagnosa Ibu : ...................................................................................................................................................................................
Tanggal Lahir : ................................... Jam : ............... WIB
Kondisi saat lahir : BBL .................. gram Asfixia Apgar score : ..........................
Cara Bersalin :
Spontan Vacum Ekstraksi Porcep Ekstraksi Sectio Caesar Lainnya ......................
Letak : ........................ Tali Pusat Segar Layu Simpul ......................
4. Status Perkembangan Anak
Berguling ......... (Max 5 bln) Duduk ......... (Max 5 bln) Berjalan ......... (Max 5 bln) Berdiri ......... (Max 5 bln)
5. Faktor Resiko Infeksi
Ada Tidak Ada
Mayor :
Ibu Demam > 38oC KPD > 24 Jam Ketuban Hijau Vetal distress
Minor :
KPD > 12 Jam Aspixia BBLR ISK UK > 37 Jam Gemeli Keputihan
o
Ibu Temperatur > 37 C

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Soporous / Koma ......................................
Keadaan Umum : ..................................................... Berat Badan : ............... Kg
Tanda-tanda Vital TD : ............. mmHg HR : ............. x/m Teratur Tidak Teratur
RR : ............. x/m Suhu : ..........oC
URAIAN
Kepala Normal Benjolan Luka ...............................
Mata Normal Pupil : Isokor Anisokor ............................... 05.02
THT Normal Luka Sumbatan ...............................
Mulut Normal Luka Benjolan ...............................
Leher Normal Luka Benjolan ...............................
Thorak Normal Luka Benjolan ...............................
Payudara Keluar Asi Puting datang / tenggelam Puting Menonjol ...............................
Abdomen Normal Asistes Tegang Masa Lainnya, .................
Urogenital Normal Tidak Normal ...............................
Ekstermitas Normal Atas Kuat Lemah Bawah Kuat Lemah
Kulit Normal Turgor Baik Dehidrasi Luka Ya Tidak
Jantung Normal Nyeri Dada Ya Tidak Bunyi Jantung Murmur Gallop
STATUS PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL
Saudara Kandung, jumlah : ....................... Tiri, jumlah : .......................
Tinggal Bersama Orang tua Lainnya, ......................................
Bicara Jelas Tidak dapat dimengerti
Komunikasi Verbal Non Verbal
Status Emosional Stabil Tenang Cemas Takut
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa Tidak Ya, Tahun ..................
Tidak Ada Aniaya Fisik Psikologis KDRT Aniaya Sex / Perkosaan
Riwayat Trauma
Tindakan Kriminal, Sebutkan .............................................................................................................
Alam Perasaan Sedih Putus Asa Ketakutan Gembira Berlebihan
Interaksi selama Kooperatif Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
wawancara Kontak Mata Kurang
Kebutuhan Spiritual Pasien Baik Tidak ..................
Pasien membutuhkan Spiritual Agama Tidak Ya, Agama ..................
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya Ya Tidak
STATUS EKONOMI
Status Pernikahan : Single Menikah Janda / Duda
Pekerjaan : PNS Swasta TNI / POLRI ..................................
RIWAYAT ALERGI
Tidak Ya, Sebutkan ..................................................................... Reaksi : .....................................................................
..................................................................... Reaksi : .....................................................................
..................................................................... Reaksi : .....................................................................
ASESMEN NYERI (Wong Braker / Face Pain Scale dan Numeric Paint Scale
Nyeri : Tidak Ya Sifat : Akut Kronis
(Usia > 6 tahun)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak
0 1 2 3 4 5 Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Tidak Sedikit Sedikit lebih Lebih Sangat Nyeri sangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri hebat
0 2 4 6 8 10
1. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri Tajam Panas / terbakar
2. Menjalar : Tidak Ya, ke ............................
3. Skor nyeri : .................
4. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
5. Nyeri mempengaruhi : Tidur Aktifitas Fisik Konsentrasi Emosi Nafsu Makan
SKALA FLACC untuk anak < 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Tersenyum/Tidak ada ekspresi Sering menggetarkan dagu &
Wajah Terkadang Meringis/Menarik diri
khusus mengatupkan rahang
Kaki dibuat menendang/menarik
Kaki Gerakan Normal Relaksasi Tidak tenang/tegang
diri
Tidur, posisi normal, mudah Gerakan mengeliat, berguling, Melengkungkan punggung/
Aktifitas
bergerak kaku Kaku/Menghentak
Menangis Tidak menangis (Bangun/Tidur) Mengerang/Merengek Menagis terus, terisak menjerit
Tenang bila dipeluk, digendong
Bersuara Bersuara Normal, Tenang Sulit untuk ditenangkan
atau diajak bicara
Hasil Skrining : (P) Faktor Pencetus : .......................................................................................................................................
(Q) Kualitas : .......................................................................................................................................
(R) Lokasi : .......................................................................................................................................
(S) Skala Nyeri : .......................................................................................................................................
(T) Lama Nyeri : ....................................................................................................................................... 05.03
Saran :

PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA)


a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi, Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Ya Tidak
Tidak Beresiko (Tidak ditemukan a dan b)
HASIL Resiko Rendah (Ditemukan a atau b)
Resiko Tinggi (Ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke Dokter : Ya, Jam ................ WIB Tidak (Jika Ya, Pasien dipasangkan Gelang Warna Kuning)
PENILAIAN RESIKO JATUH (ANAK)
a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ? Ya Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ? Ya Tidak
Tidak Beresiko (Tidak ditemukan a dan b)
HASIL Resiko Rendah (Ditemukan a atau b)
Resiko Tinggi (Ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke Dokter : Ya, Jam ................ WIB Tidak (Jika Ya, Pasien dipasangkan Gelang Warna Kuning)
Hasil Skrining :

Saran :

SKRINING GIZI
BB : ......................... Kg PB/TB : ......................... cm IMT : ........................., IMT = BB/TB (M2)
1. Apakah klien tampak kurus ? Ya Tidak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ? Ya Tidak
3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ? Ya Tidak
Hasil Skrining :

Saran :

ASESMEN FUNGSIONAL
PENGKAJIAN FUNGSI
Penglihatan Normal Kabur kacamata Lensa Kontak
a. Sensorik Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli Kanan / Kiri Alat Bantu Dengan Kanan / Kiri
Normal Pelupa
b. Kognitif
Bingung Tidak dapat dimengerti
Aktifitas sehari-hari Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Ketergantungan Total
c. Motorik
Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu Bantuan Sering Jatuh Kelumpuhan
DISCHARGE PLANING
SARAN
1. Pasien Perlu Pelayanan Home Care Ya Tidak
2. Pasien Perlu Pemasangan Implan Ya Tidak
3. Apakah Pasien ketika pulang perlu perawatan di rumah Ya Tidak
Hasil Skrining :

Saran :

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT


No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai Tgl Mulai Minum Obat Keterangan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


Nyeri Gangguan Pernafasan Potensial Infeksi Gangguan volume cairan Perubahan Nutrisi
Cemas Gangguan perfusi jaringan Hipertemi ........................................
JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Lakukan Observasi TTV
Monitor In Take Output 05.04
Monitor Pernafasan : Irama, pengembangan dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi nafas.
Lakukan Pemasangan Oksimetri
Berikan posisi semi fowler atau posisi miring yang aman
Lakukan pemasangan OPA
Lakukan suction bila perlu
Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
Berilah oksigen ........... liter/m
Imobilisasikan daerah cedera : pasang bidai / spalak / sling
Lakukan perawatan luka
Ajarkan manajemen pengelolaan nyeri
Lakukan tindakan dengan teknik aseptic
..............................................................................................
..............................................................................................
TINDAKAN TERINTEGRASI
Tgl/Jam Tindakan Nama & TTD

PEMBERIAN OBAT/INFUS (TERINTEGRASI)


No Nama Obat/Cairan DOSIS ORAL/IV/IM/IC/SC JAM PEMBERIAN

Cimahi, ................................................
Perawat yang melakukan asesmen

( ......................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan
05.05
TRANSFER PASIEN IGD KE RAWAT INAP / UNIT LAIN

Tanggal : ................................................ Jam : ....................................


GCS : E ........................ V ........................ M ........................
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Delirium Somnolen Sopor Coma
Tanda-tanda Vital
TD .......... MmHg Nadi : ............... x/menit Suhu : ..............oC RR : ................x/menit SpO2 : ................%
Masuk Ruang Perawatan, di Ruang ...................................................., Nama Petugas yang menerima : ................................................
Tindakan lanjutan di : Kamar Operasi Kamar Bersalin (VK)
Transfer : Kursi Roda Strecher / Brankar Jalan
Dirujuk ke Rumah Sakit : ..........................................................................................................................................................................
Alasan dirujuk : Klinikal Non Klinikal : Keterbatasan Fasilitas Permintaan Pasien & Keluarga
............................................................
Dipulangkan : Meninggal Pukul : .......................... DOA ................................................

Yang Menyerahkan Yang Menerima

( ......................................... ) ( ......................................... )
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

05.06