FORMULIR PENDAFTARAN MERCHANT GO-BIZ

 Merchant Baru PenambahanLayanan PerubahanKetentuan

Perorangan BadanHukum

A. DATA PEMILIK / DIREKTUR(diisioleh Merchant)

Nama:

Alamat:

NomorTelepon / HP:

E-mail:

JenisIdentitas: KTP SIM Paspor KITAS

NomorIdentitas:

B. DATA USAHA (diisioleh Merchant)

Nama Merchant:

Nama Perusahaan:

BentukBadan Usaha:  PT  Perusahaan/Usaha Dagang

Yayasan Firma
Koperasi  Persekutuan Komanditer / CV
Perorangan Lainnya

Alamatterdaftar:

Gerai Merchant (lampirkan dan isikolom B ini kembali di halaman terakhir jika Outlet yang
(ataualamat situs untuk Online Anda daftarkan lebih dari 1).
Merchant):

Nama
PenanggungJawabOperasional:

NomorTelepon / HP PIC:

E-mail PIC:

C. SETTLEMENT (diisioleh Merchant)

Nama Bank:

Cabang:

NomorRekening:

Nama PemegangRekening:

Nama PenanggungJawab
Finance, E-mail danNomor HP:

D. JENIS LAYANAN GO-PAY (diisioeh DAB)

Merchant Level:  Micro / Small – limit transaksihinggaRp. 50.000.000

 Medium – limit transaksihinggaRp. 1.000.000.000

 Enterprise – transaksibebas limit

JenisLayanan:  GO-PAY (for GO-RESTO)

GO-PAY Offline (Static QR)

GO-PAY Offline (with EDC)

 GO-PAY Online

BiayaLayanan: MDR: _______ %

Withdrawal fee (sebagaimanatertuangdalam T&C dan SOP).

Ketentuantambahan:

 MDR:

Diskon:

MateriPemasaran:

Eksklusifitas:
 Go-Resto:
 Go-Pay:

E. PERSYARATAN ADMINISTRASI MERCHANT (diisioleh DAB)

Dokumen Micro and Small Medium Enterprise

KTP/SIM/Paspor/Kitasuntuk: (i) individuuntuk
Merchant perorangan; atau (ii) Direksiuntuk Merchant
BerbadanHukum.

NomorPokokWajibPajak (NPWP).

Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP) / izinusahalainnya

yang diterbitkanolehinstansiyang berwenang.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

LaporanKeuangan / NeracaKeuangan / SPT Perusahaan

(minimal 1 tahunkebelakang).

AktaPendirian, AktaPenyesuaianterhadapUndang-
UndangNomor 40 Tahun 2007
danAktaPerubahanAnggaranDasarterakhir.
 Persetujuan Menteri
HukumdanHakAsasiManusiauntukakta-akta di atas.

FotoHalamanPertamaBuku Tabungan untuk Settlement

(Bagian C)

Lampiran

DaftarCabang
(format Lokasi Usaha/Kantor Pusat danKorespondensi)

F. VERIFIKASI (diisioleh DAB)

Lokasi:  Pusat Perbelanjaan GedungPerkantoran

Bangunansendiri (ruko, dst) Rumah
 Kaki lima Lainnya,___________________

Status Kepemilikan: MilikSendiri TidakTetap/Sewa

Catatanlainnya:

Deskripsi Situs Online

(hasilsurvei):

Jenis Usaha:  Online TokoFisik Keduanya

Bidang Usaha:  Contracted Work  Logistic  Travel

 Entertainment  Utility  Other Retail
 Traditional Retail  Electronic  Food and Beverage
 Clothing  Membership  Prof. Services
 Charity  Education  Other,

Rata-rata transaksi:

Omset per bulan:

HistoriTransaksi:

Catatanlainnya:
(return or refund policy)

G. LAIN-LAIN

JangkaWaktu: 1 tahunsejakFormulirditandatangani.

TanggalAktivasi GO-RESTO:

DokumenTerlampir: SyaratdanKetentuan Merchant GO-PAY

Merchant bertanggungjawabsepenuhnyaataskebenaran data dan/atauketerangandan/ataudokumenlainnya

yang diserahkanoleh Merchant kepada DAB dan Merchant denganinimembebaskan DAB darisegalaklaim /
gugatandantuntutanhukumdalambentukapapundandaripihakmanapuntermasukdari Merchant
sehubungandenganpengisianFormulirPendaftaran Merchant GO-PAY ini.
MERCHANT PT DOMPET ANAK BANGSA

MateraiRp 6.000,00

___________________________________ ___________________________________
Nama: Nama:
Jabatan: Jabatan:
Tanggal: Tanggal: