Anda di halaman 1dari 8

Identitas:

Sdr. D/L/22th/351414
S= Os datang dengan keluhan nyeri pada tangan kiri setelah tergigit ular di sawah ketika sedang
memanen jagung 2 jam SMRS. Os tidak melihat dengan jelas seperti apa rupa ular tersebut karena gelap.
Keluhan disertai dengan lemas pada tangan kiri, nyeri, dan bengkak. Mual (+) Muntah (+) 4x sejak
setelah digigit sampai ke rumah sakit. Muntah berisi cairan dan sisa makanan. Demam (-) Nyeri Kepala (-
) Sesak (-) Kelemahan anggota gerak (-)

O= CM/Sakit Sedang
TD 110/70 mmHg
N 78x/m
R 22x/m
Suhu 36.8
SpO2 97%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel(+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Status Lokalis
Tampak Vulnus Morsum Serpentis a/r Dorsum Manus Sinistra (+) Edema (+) Hiperemis (+) Teraba
Hangat (+)

Hasil Laboratorium
Hb 16.8
Ht 47.0
Eritrosit 5.69
Leukosit 14.000
Trombosit 280.000

A= Snake Bite

Tatalaksana:
1. SABU II Vial dalam D5% 40—60 tpm
2. Cefotaxime 2x1 gr IV (Skin Test)
3. Ketorolac 2x30mg
4. Ranitidine 2x50mg IV
5. Ondancentron 2x4mg IV
6. Cek sysmex
Identitas:
Tn. A/L/47th/351476
S= Os datang dengan keluhan nyeri pada lengan kanan setelah tertusuk seroihan kayu di sawah 40 menit
SMRS. Serpihan kayu tersebut berhasil di cabut dari lengan, namun sebagian dari serpihan kayu masih
tertinggal dibawah kulit lengan. Kelemahan anggota gerak (-)

O= CM/Sakit Sedang
TD 140/90 mmHg
N 88x/m
R 20x/m
Suhu 36.9
SpO2 98%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel(+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Status Lokalis
Tampak corpus alineum dibawah permukaan kulit a/r antebrachii dextra (+) Nyeri (+) Edema (+)
Hiperemis (+)

A= Corpus alineum a/r antebrachii dextra

Tatalaksana:
1. Insisi luka
2. Explore corpus alineum
3. Wound Toilet
4. Hecting luka
5. Tetagam 250 IU IM
6. Cefixime 2x100mg PO
7. Ranitidine 2x150mg PO
8. Asam Mefenamat 3x500mg PO

Identitas:
Ny.SM/P/30th/285473
S= Pasien datang rujukan dari dr.Sp.OG dengan G2P1A0 Gravida 32—33 minggu; mengeluh belum terasa
mulas. Saat ini Os tidak ada keluhan; keluar air-air (-), lendir (-) darah (-). Os tidak mengeluhkan nyeri
kepala, mual (-) muntah (-) pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak (-) Nyeri dada (-). Riwayat hipertensi
selama kehamilan (-). Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat
kejang (-) Riwayat DM (-) Pembengkakan pada kaki (+) mulai memasuki usia kehamilan 7 bulan. Os rutin
kontrol kehamilan di dokter spesialis obgyn dan bidan. Os rutin mengkonsumsi tablet Fe. Selama
kehamilan sudah mendapat suntik vaksin TT sebanyak 2x. USG (+) di dokter kandungan. HPHT 3-1-2019.
TP 10-10-2019. Os riwayat melajirkan secara SC anak ke-2 pada tahun 2017.

O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang


TD 150/100 mmHg, N 104x/m, RR 20x/m, SpO2 95%, Suhu 36.6
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Bibir: Sianosis (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 29 cm. Letak janin memanjang, punggung kiri. DJJ
153x/m. HIS (-). Penurunan kepala 5/5. Taksiran Berat Janin 2730gr menurut USG.
Ekstremitas: Akral Hangat (-/-) Edem Peritibial (+/+)
Status Genitalia: Vulva/Vagina=tidak tampak kelainan. Tidak dilakukan PD

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Protein Urin +1

A= G2P1A0 35—36 Minggu dengan PEB + Riwayat SC

Penatalaksanaan:
1. Rencana Konservatif Kehamilan
2. IVFD RL 20tpm
3. MgSO4 40% 8 gram drip IV
4. Nifedipin 3x10mg tab P.O
5. Dopamet 3x500mg PO
6. Aspilet 80mg 1-0-0 tab
7. Calcivar 2x1 tab

Identitas:
Ny.N/P/61th/246793

S= Os datang dengan kelemahan kedua kaki secara tiba-tiba 2 jam SMRS. Seblumnya, Os dapat berjalan
dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa.

Identitas:
Nn.RI/P/21th/350103

S= Os datang dengan keluhan terdapat luka terbuka di bagian perut bekas operasi usus buntu 15 hari
SMRS. Saat hari ke-3 pasca operasi, Os sempat mandi dan luka bekas jahitannya tidak dalam kondisi
tertutup sehingga basah terkena air mandi. Hal tersebut menyebabkan luka bekas operasi basah,
jahitannya ada yang lepas, dan sering keluar nanah hingga saat ini. Luka bekas operasi menjadi tidak
rapat lagi. Os kemudian berobat di praktek dokter spesialis bedah, kemudian disarankan untuk dilakukan
penutupan luka operasi ulang di RSUD Majalengka. Selain itu, Os juga mengeluh nyeri pada bekas luka
tersebut. Demam disangkal oleh pasien.

O= CM/Sakit Sedang
TD 110/70 mmHg
N 86x/m
R 20x/m
Suhu 37.2
SpO2 98%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Status Lokalis
Terdapat luka terbuka a/r Inguinal Dextra pada daerah titik McBurney dengan ukuran +/- 6x2x1,5 cm,
batas tegas (+) pus (+) darah (-) nyeri (+)

A= Wound Dehiscence

Penatalaksanaan:
1. Rencana untuk dilakukan repair pada luka jahitan post op oleh dokter spesialis bedah
2. Wound Toilet
3. IVFD RL 20 tpm
4. Pelastin 2x1 gr IV
5. Ranitidine 2x50mg IV
6. Dexketoprofen 2x50mg IV

Identitas:
Tn.TH/L/81th/351338

S= Os datang dengan keluhan nyeri pada luka pada jari telunjuk tangan kanan setelah tergigit oleh tikus
di rumahnya sekitar 1 jam SMRS saat sedang mengambil makanan di lemari dapurnya. Os melihat
bahwa tikus yang menggigitnya berukuran kecil dan berwarna hitam.

O= CM/Sakit Sedang
TD 130/90 mmHg
N 76x/m
R 20x/m
Suhu 36.5
SpO2 98%
Status Generalis
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop(-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) B. Usus (+) normal. Nyeri tekan ulu hati (+)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Status Lokalis
Terdapat luka rat bite berupa luka lecet a/r digiti II manus sinistra, nyeri (+) hiperemis (+) edema (+)

A= Rat Bite a/r Digiti II Manus Sinistra

Penatalaksanaan:
1. Wound toilet
2. Tetagam 250 IU IM
3. Cefixime 2x100mg PO
4. Ranitidine 2x150mg PO
5. Ibuprofen 2x400mg PO

Identitas:
Ny. IS/21th/350738

S= Pasien datang rujukan dari puskesmas dengan G2P1A0 Gravida 33—34 Minggu, mengeluh sudah
sudah keluar air-air (+) sejak +/- 1 minggu SMRS rembes, terasa mulas (-) keluar lendir (-) darah (-). Os
tidak mengeluhkan nyeri kepala, mual (-) muntah (-) pandangan kabur (-) kejang (-) Sesak (-) Nyeri dada
(-). Riwayat hipertensi selama kehamilan (-). Riwayat hipertensi sebelum kehamilan (-) Riwayat penyakit
jantung (-) Riwayat kejang (-) Riwayat DM (-) Pembengkakan pada kaki (-). Os rutin kontrol kehamilan di
bidan puskesmas. Os rutin mengkonsumsi tablet Fe. Selama kehamilan sudah mendapat suntik vaksin TT
sebanyak 2x. USG (+) di puskesmas. HPHT 21-12-2019. TP 28-9-2019.

O= Kesadaran Compos Mentis/Ku Sakit Sedang


TD 140/80 mmHg, N 92x/m, RR 22x/m, SpO2 97%, Suhu 36.7
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Bibir: Sianosis (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Bising usus (+) normal. Tinggi Fundus Uteri 26 cm. Letak janin memanjang, punggung kiri. DJJ
132x/m. HIS (-). Penurunan kepala 5/5. Taksiran berat janin menurut USG 2325 gr.
Ekstremitas: Akral Hangat (-/-) Edem Peritibial (-/-)
Status Genitalia: Vulva/Vagina= tidak ada kelainan. Tidak Dilakukan PD.

A= G2P1A0 Gravida 33—34 Minggu dengan KPD

Penatalaksanaan:
1. Rencana Konservatif Kehamilan
2. IVFD RL 20 tpm
3. Ceftizoxime 2x1 gr IV
4. Dexamethasone 2x2 amp IV
Identitas: An. A/ P / 1 th / 351286

S= Os datang diantar orangtuanya dnegan keluhan BAB Cair 2 hari SMRS. BAB Cair 8x/hari. BAB Cair (+)
Ampas (+) Lendir (-) Darah (-). Keluhan disertai mual (+) muntah (+) sebanyak 2—3x/hari, demam hilang
timbul (+) suhu demam naik-turun. Selain itu, Os juga batuk sudah hampir hari ke-5. Batuk disertai pilek
(+) Os sudah dibawa berobat ke bidan oleh orangtuanya, namun dirasa belum membaik. Nafsu
makannya menurun. BAK tidak ada keluhan. Penurunan berat badan secara drastis (-)

O= CM/Sakit sedang
N 130x/m. R 26x/m. Suhu 37.9. SpO2 98%. BB 8 kg.
Kepala: Normocephal
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sclera Ikterik (-/-) Mata Cekung (+/+) Air Mata (+/+)
Bibir kering (+) Mucosa mulut kering (+)
Leher: Pembesaran KGB (-)
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murur (-) Gallop (-). Pulmo VBS (+/+) Slam (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen: Datar (+) Soepel (+) Bising Usus meningkat. Nyeri tekan (-) Turgor kembali cepat.
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2”

A= GEA dengan Dehidrasi Ringan—Sedang + Rhinobronkitis + KEP Derajat 1

Penatalaksanaan:
1. IVFD Tridex 37 B 30tpm mikrodrip
2. Paracetamol drops 3x 0.8 cc
3. Ambroxol drops 3x 0.4 cc
4. Zink syr 1x20mg
5. LBio 2x 1 sach

Identitas: Ny. T/ P / 30 th / 052191

S= Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari SMRS. Demam tinggi timbul mendadak, terus
(+) muntah (-). Setiap diberi makan, minum, dan obat selalu muntah. Pasien mengaku nafsu makannya
juga menjadi menurun. Pasien juga mengeluhkan seluruh badannya ngilu dan lemas. Mimisan (-) Gusi
Berdarah (-) BAB normal dan teratur, tidak hitam. BAK tidak ada keluhan.

O= Kesadaran CM/ KU Tampak Sakit Sedang


TD 90/60 mmHg, RR 18x/menit, Suhu 38.9, Nadi 120x/m, SpO2 99%
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-)
Pembesaran KGB: (-)
Thorax: Cor B.Jantung S1/S2 regular (+) murmur (-) gallop (-)
Pulmo: Vesikuler (+/+) Rhonki(-/-) Wheezing(-/-)
Abdomen: Datar(+) Soepel (+) B. Usus (+) menurun. Nyeri tekan ulu hati (+) Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT<2 detik

Rumple Leed (+)

A= Obs Febris H-2 ec. Probable Dengue


Penatalaksanaan:
1. IVFD RL 20 tpm
2. Paracetamol 3x500mg tab PO
3. Pantoprazole 1x40mg IV
4. Cek Sysmex dan NS-1
5. Edukasi banyak minum

Identitas: Tn. R/ L / 73 th / 351283

Hasil Laboratorium:
Hb 11.8 gr%
Ht 33.6%
Eritrosit 3.94
Leukosit 12.000
Trombosit 492.000

GDS 100mg%
Kolesterol Total 135mg/dl
SGOT 15 u/L
SGPT 23 u/L

Ureum 38.1 mg/dl


Creatinin 0.80 mg/d

Identitas: An. G/ L / 7 th 3 Bln / 350255 / BB 18.1 kg

S= Os datang diantar orangtuanya dengan keluhan muntah-muntah sejak siang SMRS sebanyak lebih
dari 8x. Muntah isi cairan dan sisa makanan. Keluhan disertai BAB cair sebanyak 4x. BAB Cair (+) Ampas
(+) Lendir (-) Darah (-). Os masih mau makan dan mnum, namun dimuntahkan kembali setiap diberi
makan. Demam (+) mulai pagi SMRS. Batuk (-) Pilek (-) BAK tidak ada keluhan.

O= CM/Tenang
TD 100/70mmHg, N 106x/m, R 24x/m, Suhu 38.3, SpO2 98%
BB 18,1 kg
Anemis (-/-) Ikterik (-/-) Mata cekung (+/+) Air mata (+/+)
Mukosa oral basah (+) Bibir kering (+)
KGB tidak membesar
Thorax: Cor S1/S2 Reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo VBS (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
Abdomen datar supel (+) Bising usus (+) normal, Nyeri tekan epigastrik (+)
Turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas: Akral Hangat (+/+) CRT < 2 detik

A= GEA dehidrasi Ringan-Sedang ec. Bacterial Infection


Hasil Laboratorium:
Hb 11.8
Hematokrit 35.4
Eritrosit 4.57
Leukosit 18.700
Trombosit 299.000

Hitung Jenis Segmen 82


Limfosit 16
Monosit 2

Penatalaksanaan:
1. IVFD Kaen 3B 20 tpm makrodrip
2. Ranitidine 2x20mg IV
3. Domperidone 2x1 cth PO
4. LBio 2x1 sach
5. Zinc syr 1x20mg PO
6. Paracetamol syr 3x1,5 cth PO
7. Cek sysmex, diff count