BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. D
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa
Tanggal Pengkajian : 9-8-2019
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri gatal panas perih pada bagian ketiak kiri dan
punggung kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh demam, kepala pening sejak kemarin (8-8-2019), sudah
minum obat flu beli di toko masih merasa demam sampai hari ini. Pagi ini
setalah mandi pasien melihat kemerahan pada ketiak kiri dan mulai terasa
gatal, siang hari saat istirahat kerja gatal semakin parah dan menjalar ke
punggung kiri, Pasien mencoba memakai bedak gatal dan sedikit mereda,
kemudian sore hari setelah pulang kerja gatal semakin bertambah panas dan
seperti tertusuk tusuk, karena sudah tidak tahan beberapa kali sempat
digaruk, kemudian pasien mandi namun gatal masih belum berkurang dan
muncul bintil bintil transparan (vesikel) pada area kemerahan dari ketiak kiri
sampai punggung kiri sebagian pecah dan terkadang terasa perih. Karena
gatal semakin parah dan terasa panas, serta sedikit perih pasien khawatir dan
datang ke UGD, pasien mengatakan baru pertama kali merasakan sakit
seperti ini, dan berharap nyeri segera hilang dan kulit kembali normal.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit darah tinggi, kencing manis
ataupun penyakit lain, hanya sakit flu biasa sebelumnya .
3. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri

24
 Pasien mengatakan senang dengan anggota tubuhnya saat ini
b. Identitas Diri
Pasien dapat menyebutkan identitas diri seperti nama, tanggal lahir
c. Peran Diri
Pasien mengatakan saat ini sebagai anak yang merantau untuk bekerja
menghidupi diri sendiri
d. Ideal Diri
Pasien mengatakan mempunyai harapan sebagai seorang anak yang baik
dan berbakti kepada orang tua
e. harga diri
Pasien tidak mengalami gangguan harga diri
4. Perubahan Pola Kesehatan
a. Pola Nutrisi
Di rumah : Pasien makan 2-3x/ hari ,minum dalam sehari : 500-
1000cc/hari minum air putih, susu dan teh
Di RS : pasien mengatakan menghabiskan makanan yang telah
disediakan
b. Pola Kebersihan Diri
Di Rumah : Pasien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas
2-3 kali per-minggu, gunting kuku 1 kali per-minggu
Di RS : pasien mengatakan mandi dengan diseka dan dibantu oleh
orang tua
c. Pola Eliminasi
Di Rumah : BAB: 1-2 kali/sehari, konsistensi lembek, berwarna
kecoklatan, BAK: 4-5 kali / hari dengan warna kuning jernih
Di RS : pola eliminasi diakukan secara mandiri
d. Pola Aktivitas
Di Rumah : Pasien mengatakan sebelum sakit, Pasien melakukan
aktivitas sehari-harinya secara mandiri
Di RS : Pada saat sakit sebagian aktivitas dibantu oleh ibunya
e. Pola Istirahat tidur
Di Rumah : Pasien mengatakan tidur dalam sehari biasanya sekitar 10
jam

25
 Di RS : Pasien mengatakan di RS sulit untuk tidur bila nyeri pada
pada ketiak kiri dan punggung kiri teras kembali, serta cemas
karena harus ijin bekerja.
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4,5,6
Akral : Terapa panas
TTV
TD :120/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 38,5 C
Respirasi : 24x/menit
Sp02 : 98%

a. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Bentuk kepala : Normopchepal
Rambu : warna rambut hitam,persebaran rambut
merata.
Kondisi kepala : tampak bersih, tidak terdapat lesi.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

b. Pemeriksaan mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat kotran mata,
konjugtiva normal tidak anemis, pupil isokor, iris berwarna coklat.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada mata.
c. Pemeriksaan hidung
Inspeksi : Tepat berada ditengah, tidak terdapat secret, persebaran warna
kulit merata, tidak ada bekas luka, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Pemeriksaan telinga
Inspeksi : Daun telinga: simetris

26
 Kondisi lubang telinga: bersih, terdapat sedikit serumen,
membrane timpani utuh
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
e. Pemeriksaan mulut
Inspeksi : Warna bibir merah muda, tidak sianosis, uvula tempat
berada ditengah, gusi berwarna merah muda, lidah tampak
berwarna merah muda, mukosa bibir kering
f. Pemeriksaan leher
Inpeksi: Kondisi kulit: bersih, tidak ada lesi
Palpasi: Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid.
Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis.
Trakea : tidak ada deviasi trakea
Kalenjar limfe : tidak teraba pembesaran kalenjar limfe.
Tidak terdapat benjolan leher pada bagian dexstra
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan leher
g. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi: Dada : simetris, terdapat kemerahan pada ketiak kiri
sampai punggung kiri, pada kemerahan muncul
vesikel dan cairan dari vesikel yang pecah
Jantung : tampak detakan ictus cordis pada ICS 5
Paru-paru : pergerakan dinding dada kanan dan kiri
simetris.
Palpasi: Pada dada : pada area kemerahan teraba hangat.
Jantung : Teraba getaran ictus cordis 1 cm di ICS
midklavikular garis sinistra.
Paru-paru : getaran suara pada lapang paru sama,
simetris antara paru-paru kanan dan kiri
Perkusi: Jantung : pada ICS 3-5 kiri terdengar pekak
Paru-paru : pada ICS 1 -5 kanan terdengar sonor pada
ICS 1-2 kiri terdengar sonor
Auskultasi: Jantung : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2
terdengar tunggal dan tidak terdapat bunyi
jantung tambahan seperti gallop dan murmur

27
 Paru-paru : Tidak terdengar suara nafas tambahan
seperti ronchi dll
h. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak terdapat lesi,tidak ada
bekas operasi.
Auskultasi : Bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dibagian abdomen, tidak
terdapat benjolan.
Perkusi : terdengar suara timpani pada abdomen.
i. Pemeriksaan Muskoloskeletal
Inspeksi : Simetris ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat lesi
(bekas luka) pada ektermitas atas dan bawah
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstermitas atas dan
bawah.
j. Pemeriksaan Neurologi
GCS = 4,5,6
k. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap:
 Leukosit : 5.000
 Hb : 13,0
 PCV : 37,8
 Trombosit : 295.000
 GDA : 106
 Ureum : 20,3 Creatinin : 1,00
3.2 ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Agen cidera fisik (botol)
Pasien mengatakan sakit Nyeri akut
pada mata kanan, pasien mengenai mata kanan
mengatakan nyeri terasa
seperti ada
tekanan/tertekan, pasien trauma tumpul pada
mengatakan nyeri tidak mata kanan

28
 mereda meskipun dibuat
istirahat, pasien mengatakan terjadi inflamasi/edema
skala nyeri sekitar 6 dari 10,
pasien mengatakan sebelum pengeluaran mediator
dibawa ke RS sempat kimia
menggunakan obat insto
tetapi nyeri tidak mereda, nyeri akut
pasien mengatakan baru
pertama kali merasakan nyeri
dimata, dan berharap nyeri di
mata segera hilang
DO:
- klien terlihat menahan
sakit dan menutup
matanya
- Oedema palpebral
- Konjungtiva hiperemis
- pasien cenderung untuk
menutup mata
- pupil midrasis

2 DS: Trauma tumpul pada

pasien mengatakan mata kanan

pandangannya kabur , pasien

Kerusakan pada
mengatakan susah untuk beberapa jaringan mata Resiko Jatuh
menggerakan mata kanan
Kornea mengalami
karena edema/bengkak
edema dan lensa mata
DO: menjadi keruh karena
Lensa mata pasien tampak trauma
keruh
Pandangan kabur

29
 Resiko Jatuh
DS: Trauma tumpul pada
mata kanan
- Pasien mengatakan
cemas karena pasien Kerusakan pada
beberapa jaringan mata
tidak pernah
padangannya kabur Kornea mengalami
edema dan lensa mata
separah ini
menjadi keruh karena
sebelumnya. trauma Kecemasan
- Pasien mengatakan
Pandangan kabur
sulit untuk tidur di
Ansietas
malam hari
DO:
- Pasien tampak
murung
- Ekspresi wajah
tegang

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan sesuai prioritas adalah sebagai berikut :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kecemasan berhubungan dengan kontak mata/pandangan yang buruk
3. Resiko Jatuh

30
3.4 Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri yang dirasakan berkurangatau dapat diadaptasi oleh klien

NOC: Tingkat Nyeri 2 dan 3 NIC

Kontrol Nyeri 1 dan 4
Skala outcome 1 2 3 4 5 Pain Management (4092)
1. Lakukan pengkajian komprehensif mengenai nyeri klien (nyeri pasien
Penggunaan analgesik
tersebut terjadi pada saat pasien menelan makanan)
Ekspresi wajah
2. Minimalkan faktor yang menimbulkan nyeri padaklien
3. Ajarkan mengenai managemen nyeri (teknikdistraksi misalnya, napas
Nyeri yang dilaporkan
dalam)
Menggunakan tindakan 4. Ajarkan klien untuk memonitor nyeri (respon yang dilami oleh pasien
pengurangan nyeri tanpa sendiri dapat diidentifikasi)
analgesik/non farmakologi
5. Anjurkan untuk istirahat agar meminimalkan nyeri
Keterangan penilaian 6. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan professional untuk pemberian
1: sangatberat/tidak pernah menunjukkan
analgesic efektif untuk Pereda nyeri
2: berat/jarang menunjukkan
3: cukup/ kadang menunjukkan
4: Ringan/sering menunjukkan 5: Tidakada/konsisten

31
 2. Ansietas berhubungan dengan anacaman dengan kondisi penyakit pasien
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam kecemasan berkurang atau hilang

NOC: Tingkat Kecemasan NIC

Pengurangan kecemasan
Skala outcome 1 2 3 4 5 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang
Tidak dapat beristirahat
mungkin dialami klien selama prosedur.
Rasa cemas yang disampaikan
3. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat.
secara lisan
4. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan.
Wajah tegang 5. Berikan aktivitas pengganti yang bertujuan untuk mengurangi tekanan.
Gangguan Tidur 6. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.

Keteranganpenilaian 7. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan

1: sangatberat
2: berat
3: cukup
4: Ringan
5: Tidakada

32
3. Resiko jatuh
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan pasien tidak jatuh
NOC NIC
Fungsi sensori Pencegahan jatuh
Skala 1 2 3 4 5 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
Outcome (Sangat (banyak (cukup (sedikit (Tidak dari pasien yang mungkin meningkatkan
terganggu) terganggu) terganggu) terganggu) terganggu) potensi jatuh pada lingkungan tertentu.
Lapang 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
pandang mempengaruhi risiko jatuh.
(kanan) 3. Sediakan permukaan tidur yang dekat dengan
Respon permukaan lantai sesuai dengan kebutuhan.
terhadap 4. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam
stimulus rangka meningkatkan pandangan
pandangan 5. Pindahkan objek yang bisa menyebabkan
pasien jatuh
Keamanan lingkungan perawatan kesehatan 6. Dorong pasien untuk mengeksplorasi
Skala Outcome 1 2 3 4 (sebagian 5 kegelapan dengan tepat.
(tidak (sedikit (cukup besar (sepenuhnya 7. Tetap nyalakan lampu disesuai kebutuhan.
adekuat) adekuat) adekuat) adekuat) adekuat) 8. Fasilitasi keluarga agar dapat menemani anak
Penyediaan di RS.
pencahayaan
Tempat tidur
dengan posisi
yang rendah
Penyusunan
barang untuk
mencegah
terjadinya risiko

33
3.5 Implementasi
Nama Pasien :
No. Registrasi :
Tanda Tangan
Hari / No. Diagnosis
Jam Implementasi dan Nama
tanggal Keperawatan
Perawat
1 1. melakukan pengkajian
komprehensif mengenai nyeri klien
(nyeri pasien tersebut terjadi pada
saat pasien menelan makanan)
2. Meminimalkan faktor yang
menimbulkan nyeri padaklien
3. Mengajarkan mengenai
managemen nyeri (teknikdistraksi
misalnya, napas dalam)
4. Mengajarkan klien untuk
memonitor nyeri (respon yang
dilami oleh pasien sendiri dapat
diidentifikasi)
5. Menganjurkan untuk istirahat agar
meminimalkan nyeri
6. MelakukanKolaborasi dengan
tenaga kesehatan professional
untuk pemberian analgesic efektif
untuk Pereda nyeri
2 1. Mengunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
2. Menjelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang akan
dirasakan yang mungkin dialami
klien selama prosedur.
3. Mendorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan cara
yang tepat.
4. Mendorong verbalisasi perasaan,
persepsi, dan ketakutan.
5. Memberikan aktivitas pengganti
yang bertujuan untuk mengurangi
tekanan.
6. Mendukung penggunaan
mekanisme koping yang sesuai.
7. Mengkaji untuk tanda verbal dan
non verbal kecemasan

3 1. Mengidentifikasi kekurangan baik

kognitif atau fisik dari pasien yang
mungkin meningkatkan potensi
jatuh pada lingkungan tertentu.

34
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh.
3. menyediakan permukaan tidur yang
dekat dengan permukaan lantai
sesuai dengan kebutuhan.
4. Menyediakan pencahayaan yang
cukup dalam rangka meningkatkan
pandangan
5. Memindahkan objek yang bisa
menyebabkan pasien jatuh
6. Mendorong pasien untuk
mengeksplorasi kegelapan dengan
tepat.
7. Tetap nyalakan lampu disesuai
kebutuhan.
8. Memfasilitasi keluarga agar dapat
menemani anak di RS.

35
3.5 Evaluasi Keperawatan
Dx
Evaluasi Ttd
Kep
S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurangO :
No Tingkat Nyeri: Indikator S.A S.T S.Ak
1 Ekspresi wajah 2 5 3
2 Nyeri yang dilaporkan 2 5 3
No Kontrol Nyeri: Indikator S.A S.T S.Ak
1.
1 Menggunakan analgesik yang 1 5 4
direkomendasikan
2 Menggunakan tindakan non 1 5 3
farmakologi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan rencana tindakan sesuai program
S: Pasien mengatakan tidak secemas sebelumnya/cemas
2 berkurang meski masih ada
O:
No Indikator S.A S.T S.Ak

1 Tidak dapat beristirahat 2 5 3

2 Rasa cemas secara lisan 3 5 4
3 Wajah tegang 3 5 4
4 Gangguan Tidur 2 5 3
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan rencana tindakan sesuai program

3 S : pasien mengatakan terbantu dengan pencahayaan yang cukup

O:
No Fungsi sensori: Indikator S.A S.T S.Ak

1 lapang pandang pusat 2 5 3

(kanan)
2 respon terhadap stimulus 2 5 4
pandangan
No Keamanan lingkungan S.A S.T S.Ak
perawatan kesehatan:
indikator

36
 1 Penyediaan pencahayaan 3 5 5
2 Tempat tidur dengan posisi 3 5 4
yang rendah
3 Penyusunan barang untuk 2 4 5
mencegah terjadinya risiko

A : masalah teratasi sebagian

P : pertahankan kondisi

37