KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI PADANG

Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131 Telp. (0751) 7051260 Fax.F (0751) 7055628
website : http://www.unp.ac.id/ e-mail : info@unp.ac.id
@unp.ac.id

SURAT KETERANGAN AKTIF KEMBALI

Nomor : /UN35.10/AK/20___

Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Negeri Padang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : ________________________________________________
TM/NIM : ________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________________
Fakultas : ________________________________________________
Program Studi : ________________________________________________
Jenjang Program : ________________________________________________

Berdasarkan Surat Istirahat Kuliah No.______________________ tanggal

nggal _______________
dan permohonan yang bersangkutan disetujui oleh Ke
Ketua Program Studi, maka kepada yang
bersangkutan diberikan kesempatan untuk aktif mengikuti kuliah kembali pada
semester_____________________________ tahun akademik_______________.

Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan oleh yang
y bersangkutan
sebagaimana mestinya.

Padang,________________________
ng,________________________
Kepala Biro Akademik dan
Kemahasiswaan,

Drs. Yushamdi
NIP. 19640828 198903 1 002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
Jl. Prof. Dr. Hamka Air Tawar Padang 25131 Telp. (0751) 7051260 Fax.F (0751) 7055628
website : http://www.unp.ac.id/ e-mail : info@unp.ac.id
@unp.ac.id

Hal : Permohonan Aktif Kembali Padang, …..……………………

Kepada : Yth. Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan

Universitas Negeri Padang
Di Padang

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................................
Tahun Masuk/NIM : ...............................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................
...............................................................................
Fakultas : ...............................................................................
Program Studi : ...............................................................................
Jenjang Program : .....................
...............................................................................

Dengan ini mohon kiranya dapat diterima mendaftar kembali pada semester ……….……………
Tahun Akademik ………...…… Karena saya pada semester …………………… Tahun ………..
istirahat kuliah sesuai surat keterangan Ke
Kepala BAK No. …......
.. /UN35.10/AK/20…..
/UN35.10/AK/20… tanggal
………………….....
Untuk bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan bahan
bahan-bahan
bahan sebagai berikut :
1. Surat keterangan istirahat kuliah
2. Foto kopi kartu mahasiswa
3. Foto kopi Laporan Hasil Studi (LHS) yang terakhir.

Demikianlah permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak saya sampaikan terima kasih.

Diketahui /disetujui oleh :

Ketua Jurusan/Prodi………………………. Mahasiswa Ybs.

________________________ _________________________
NIP. NIM.