ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN APENDICITIS

POST OPERASI HARI KE - 1
DI RUANG MAWAR RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Tgl/Jam masuk RS : 26 April 2018

Tanggal/Jam Pengkajian : 1 Mei 2018/ 13.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Appendicitis
No. Registrasi : 455435

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. M
Alamat : Sragen
Umur : 69 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sragen
Hubungan dengan klien : Istri klien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka operasi bagian perut kanan bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Soehadi prijonegoro pada tanggal 26
April 2018 pukul 12.42 WIB dengan keluhan nyeri pada perut kuadaran
bawah. P: nyeri bertambah saat beraktivitas ringan maupun berat, Q: nyeri
seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada perut kuadran kanan atas dan
bawah, S: skala nyeri 8 dari 10, T: nyeri dirasakan 8 detik setiap 10 menit.
Selama di IGD, pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm, injeksi
metamizole 1 gram/8jam, injeksi ranitidine 50 mg/12 jam. Dan pada 30
April 2018 pukul 11.00 sampai 16.00 WIB pasien dilakukan relaparotomy.
Saat dilakukan pengkajian pada 01 Mei 2018 pukul 12.00 WIB, pasien
masih mengeluh nyeri. P: nyeri bertambah saat beraktivitas ringan maupun
berat, Q: nyeri seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada perut kuadran kanan
atas dan bawah, S: skala nyeri 4 dari 10, T: nyeri dirasakan 2 detik setiap
30 menit. Pasien mendapatkan diit dari rumah sakit Terpasang infus ringer
laktat 20 tpm. Terdapat luka post operasi dengan jahitan dibagian perut
kuadran kanan atas dan bawah dengan panjang + 4 cm. Luka tampak
bersih, terdapat sedikit kemerahan disekitar jahitan, tidak terdapat edema
pada luka, tidak ada pus, luka tertutup kassa steril 15 x 8 cm. Terpasang
drain pada ujung sayatan, keluar cairan 50 cc saat dilakukan pengkajian.
Tdak terdapat distensi abdomen. Bising usus 6 kali/menit (normal: 5 – 30
kali/menit), hasil perkusi abdomen: timpani, Terdapat nyeri tekan pada
area luka operasi, tidak ada hepatomegali, tidak ada pembesaran ginjal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit yang lain dan
baru kali ini mendrita appendicsitis dan belum pernah mempunyai riwayat
operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit usus buntu, hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, asma, ataupun
penyakit menular lainnya.
 Genogram :

Keterangan :

: Pasien (Tn. M)

: laki – laki

: perempuan

: perempuan sudah meninggal

: menikah

: mempunyai anak

: tinggal satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal diperkampungan di salah satu wilayah
Kabupaten Sragen dengan kondisi rumah berventilasi yang cukup,
memiliki penerangan cahaya yang cukup, mempunyai sarana pembuangan
limbah (septitank) secara mandiri. Mempunyai sarana air bersih
menggunakan sumur gali untuk mandi dan membeli air mineral untuk
diminum sehari – hari. Pasien juga mengatakan lingkungan di dalam dan
disekitar rumahnya bersih, tidak ada wabah penyakit menular.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 112/81 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 69 kali/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 19 kali/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,20C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala: mesosefal, tidak ada kelainan bentuk kepala.
b. Kulit Kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada jejas,
tidak ada nyeri tekan.
c. Rambut : rambut lurus, tidak beruban, tidak ada
rambut yang rontok.
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada pembesaran palpebra
2) Konjungtiva : anemis
3) Sclera : tidak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak
ada sinusitis, tidak ada pernapasan cuping hidung..
c. Mulut : bibir lembab, tidak ada sariawan, selaput mukosa
basah, tidak ada secret, gigi bersih, tidak ada gigi palasu.
d. Telinga: bentuk normal, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
nyeri telinga.

4. Leher
 a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP. Nilai JVP: 5+2 cm
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis terlihat di ICS V midclavikula
sinistra
Palpasi : Redup, batas jantung normal. Batas kanan atas: ICS II
linea para sterna line dekstra, batas kiri atas: ICS II linea para sterna
line sinistra, batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna line
dekstra, batas kiri bawah: ICS IV linea medial clavicula.
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada palpitasi, ictus cordis
teraba.
Auskultasi : Bunyi jantung normal (SI dan SII)
6. Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post operasi dengan jahitan dibagian perut
kuadran bawah dengan panjang + 12 cm. Luka tampak bersih, terdapat
sedikit kemerahan disekitar jahitan, tidak terdapat edema pada luka, tidak
ada pus, luka tertutup kassa steril 15 x 8 cm. Terpasang drain pada ujung
sayatan, keluar cairan 50 cc saat dilakukan pengkajian. Auskultasi :
Bising usus 6 kali/menit (normal: 5 – 30 kali/menit)
Perkusi : timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area luka operasi, tidak ada
hepatomegali, tidak ada pembesaran ginjal.
7. Genitalia : pasien terpasang kateter
8. Rektum : tidak ada hemoroid

9. Ektremitas
 a. Atas :
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

10. Integumen
Kulit sawo matang, turgor kulit 2 detik, tidak ada ulkus, tidak ada
alergi ataupun gatal – gatal. Terdapat luka post operasi dengan jahitan
dibagian perut kuadran bawah kanan dengan panjang + 12 cm. Luka
tampak bersih, tidak terdapat edema pada luka, tidak ada pus, luka tertutup
kassa steril 15 x 8 cm. Terpasang drain pada ujung sayatan, keluar cairan
50 cc saat dilakukan pengkajian.

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat penting baginya. Klien merasa sedih
jika sakit. Klien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi
alcohol. Namun, klien jarang berolahraga. Selain itu, klien juga malas
untuk makan, tidak suka makan sayur – sayuran maupun makanan berserat
lainnya. Klien lebih suka makan mie instan. Saat ini, klien mengalami
nyeri di perut bagian kuadran kanan atas dan bawah, klien merasa sedih
dengan kondisinya saat ini.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
- A : Antropometri
Berat badan (BB) : 60 kg
Tinggi Badan (TB) : 170 cm = 1,7 m
 BB 60
IMT : 2
: : 20,76 kg/m2 (normal)
(TB) (1,7)2

(nilai normal: 18,5-22,9 kg/m2)

- B : Biochemical
Pemeriksaan Laboratorium :
1) Hemoglobin : 13,40 g/dl (normal: 11,8 – 17,5 g/dl)
2) Leukosit : 9,10 ribu/ul (normal: 4,5 – 11,0
ribu/ul)
- C : Clinical Sign
Pasien tampak lemas, konjungtiva tidakanemis.
- D : Diet
Selama sakit, pasien diberikan Diit rmah sakit lunak
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Nasi, lauk, sayur, Diit rumah sakit
Jenis
air putih
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1 kali sehari (pagi) 1 kali sehari (pagi)
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi Tidak terkaji
6-7 kali/hari (terpasang
kateter)
Pancaran Tidak terkaji
Kuat (terpasang
kateter)
Jumlah + 200 cc sekali Tidak terkaji
 (terpasang
BAK
kateter)
Bau Amoniak Amoniak
Warna kuning Kuning
Perasaan setelah BAK Tidak terasa
Lega (terpasang
kateter)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total Produksi Urine (per hari) + 1400 cc/hari + 1400 cc/hari

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan (per 24 jam)

Intake Output Analisa
Minuman 700 cc Urine : 1400 cc Intake : 2530 cc
Infus (Parenteral) Feses : 100 cc Output : 2450 cc
Ringer Laktat 1000 cc IWL : 900 cc
Amino Fluid 500 cc Drain: 50 cc
Metronidazole 300 cc
Injeksi (intravena)
Ceftriaxon 15 cc
Ranitidin 6 cc
Metamizole 9 cc
Total 2530 cc Total 2450 cc Balance : + 80 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 7 jam 7 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman dan segar Nyaman dan segar
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental
Pasien sadar penuh, tidak ada disorientasi waktu maupun tempat. Nilai
GCS : E4V5M6 (normal).
b. Kemampuan pengindraan
Klien dapat berbicara lancar, mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan tepat, dapat mengidentifikasi bau makanan, dapat
meraba dan memegang anggota tubuhnya.
c. Pengkajian nyeri
Klien dapat mempersepsikan nyeri, ditandai dengan klien
merasakan nyeri setelah operasi:
P : post operasi
Q: nyeri terasa seperti teriris - iris
R: nyeri pada perut bagian kuadran kanan atas dan bawah pada bekas
luka operasi
S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 2 detik setiap 30 menit
sekali

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran Diri / Citra Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi kesehatannya
sekarang
b. Ideal Diri
Klien mengatakan, “Saya ingin cepat sembuh, saya merasa tidak nyaman
dengan penyakit ini.”
c. Harga Diri
Klien mengatakan, “Saya tidak merasa malu atau minder dengan
penyakit saya ini”
d. Peran Diri
Klien mengatakan, “Selama saya sakit, saya tidak bisa melakukan
aktivitas sehari – hari dengan baik”
 e. Identitas Diri
Klien mengatakan, “Saya menyadari bahwa saya adalah laki - laki, dan
saya sudah menikah, sudah mempunyai 2 anak”.

8. Pola Hubungan Peran

Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarga harmonis. Selain
itu dengan masyarakat juga baik.

9. Pola Seksualitas
Klien mengatakan bahwa ia sudah menikah. Klien mengatakan tidak ada
gangguan pada seksualitas.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan bahwa sebelum dioperasi ia sempat cemas. Akan tetapi,
kecemasan tersebut teratasi dengan dukungan keluarga dan perawat.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan bahwa sebelum dirawat di RSUD Dr. soehadi
prijonegoro, ia selalu menjalankan sholat 5 waktu. Akan tetapi, selama
dirawat di RSUD Dr. soehadi prijonegoro, klien tidak pernah menjalankan
sholat, dikarenakan kondisinya yang masih sakit.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :

Nilai Keterangan
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil
Normal Hasil
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.2 – 18.1 g/dl 13.40 Normal
eritrosit 4.04-6.13 juta/ul 4.53 Normal
hematokrit % 41.9 Normal
4.5 – 11.0
index eritrosit
MCV FL 92.4 Normal
MCH 80 – 97 Pg 29.6
MCHC 27 – 31.2 g/dl 32.0 Normal
60 – 140 Dibawah
Elektrolit mg/dl 70 normal
Natrium darah 31.8 – 35.4 g/dl 2.9
Kalium darah
3.2 – 4.6
Chlorida darah Normal
mmol/ 136 Dibawah
L 4.3 normal
132 – 146 mmol/ 106 Normal
3.7 – 5.4 L
98 – 106 mmol/
L

2. Pemeriksaan diagnostik
Hari/tanggal/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
USG Abdomen (Hepar) 1. Suspek ileus
Lien Pankreas Ginjal 2. Ascites
3. Hepar/ GB/ lien/
pancreas/ kedua ginjal
bladder tak tampak
kelainan
Thorax Thorax : PA, erect,
simetris, inspirasi dan
kondisi cukup, hasil:
1. Corakan
bronchovaskuler
normal
2. Kedua sinus
costofrenicus lancip
3. Kedua diagfragma
lancip
4. Cor : CTR < 0,5
5. Tegas tematulang
yang tervisualisasi
intact
Kesan :
1. pulmo dan besar
cor normal
 F. TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Hari/ Tanggal/ Jam Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
18 Desember 2017 Parenteral
s.d 20 Desember Ringer Laktat 500 ml/12 Cairan isotonik Ringer Lakat
2017 jam bekerja sebagai
sumber air dan
elektrolit tubuh
serta untuk
meningkatkan
diuresis
(penambah cairan
kencing). Obat ini
juga memiliki efek
alkalis, dimana ion
laktat
dimetabolisasi
menjadi karbon
dioksida dan air
yang
menggunakan
hidrogen kation
sehingga
Amino Fluid 500 ml/24 Nutrisi parenteral menyebabkan
jam turunnya
keasaman.

Sumber elektrolit,
glukosa, dan asam
amino untuk
pasien yang
kesulitan
Metronidazol 500 Antimikroba mengunyah atau
e mg/8jam menelan, serta
sebelum atau
sesudah operasi.

Mencegah dan
mengobati
berbagai macam
Parenteral 1 gram/12 Antibiotic infeksi yang
Ceftriaxone jam Cephalosporin disebabkan oleh
mikroorganisme
protozoa dan
bakteri anaerob
 50 mg/12 Antagonis H2
Ranitidin jam Mengobati dan
mencegah infeksi
yang disebabkan
oleh bakteri

Untuk
menurunkan
produksi asam
lambung.
50 mg/8 Anti inflamasi Pengobatan jangka
Metamizole jam nonsetroid pendek untuk
duodenum aktif,
tukak lambung
aktif, mengurangi
gejala refleks
esophagus.

Meredakan rasa
sakit dan
menurunkan
demam

II. ANALISA DATA

Nama : Tn. M No. CM : 0140xxxx
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/jam
1 Senin/30 Data Subjektif: Nyeri Akut (00132) Agen cedera fisik Nyeri Akut (00132)
april / Pasien mengeluh nyeri. (post berhubungan
13.00 WIB Data Objektif: laparotomy) dengan agen cedera
Pasien sesekali tampak fisik
memegangi bagian lukanya
yang sakit. Tekanan Darah:
112/81 mmHg, Nadi: 69
kali/menit, RR: 20 kali/menit,
Suhu: 36,2 0C
2 Senin/30 Data Subjektif: Kerusakan Prosedur bedah Kerusakan
april Pasien mengatakan luka bekas integritas kulit (post integritas kulit
2018/13.0 operasi belum sembuh (00046) laparotomy) (00046)
0 WIB Data Objektif: berhubungan
Terdapat luka post laparotomy dengan prosedur
dengan jahitan dibagian perut bedah
kuadran bawah dengan panjang
+ 12 cm. Luka tampak bersih,
 terdapat sedikit kemerahan
disekitar jahitan, tidak terdapat
edema pada luka, tidak ada pus,
luka tertutup kassa steril 15 x 8
cm. Terpasang drain pada ujung
sayatan, keluar cairan 50 cc saat
dilakukan pengkajian. Pasien
dilakukan perawatan luka
dengan NaCl 0,9% setiap hari
sekali di pagi hari. Hasil
pemeriksaan laboratorium
menunjukkan adanya
penurununan albumin (nilai
albumin: 2,9 g/dl, normal: 3,2 –
4,6 g/dl).

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan prosedur
bedah

IV. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : Tn. M No. CM : 0140xxxx
Umur : Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/ No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Tgl/jam Dx
Senin/30 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400):
april keperawatan selama 1 x 2 a. Lakukan pengkajian nyeri
2018/13.00 jam, nyeri terkontrol dengan komprehensif PQRST (O)
WIB kriteria hasil: b. Observasi adanya respon non
Kontrol nyeri (1605): verbal terhadap nyeri (O)
a. Pasien mengenali kapan c. Ajarkan penggunaan teknik
nyeri terjadi (5) non farmakologi (relaksasi
b. Pasien melaporkan napas dalam dan terapi musik)
bahwa nyeri sudah untuk mengatasi nyeri (N)
 terkontrol (5) d. Berikan informasi mengenai
c. Pasien mengenali kapan nyeri, seperti penyebab nyeri,
nyeri terjadi (5) berapa lama nyeri akan
d. Pasien mampu dirasakan, dan antisipasi dari
mengatasi nyeri dengan ketidaknyamanan akibat
cara non farmakologi prosedur (E)
(teknik relaksasi napas e. Kolaborasi dengan dokter
dalam) untuk mengatasi dalam pemberian analgetik
nyeri (5) (C)

Tingkat nyeri (2102): Monitor tanda – tanda vital

Nyeri yang dilaporkan (6680):
berkurang menjadi skala 3 Monitor tekanan darah, nadi,
dari 10 (4) suhu, dan status pernapasan (O)

Tanda – tanda vital (0802):

a. Suhu tubuh dalam batas
normal (5)
b. Denyut nadi dalam batas
normal (5)
c. Tingkat pernapasan
dalam batas normal (5)
d. Irama pernapasan teratur
(5)
e. Tekanan darah sistolik
dalam batas normal (5)
f. Tekanan darah diastolik
dalam batas normal (5)
Senin/30 2 Setelah dilakukan tindakan Perawatan area sayatan (3440):
april keperawatan selama 3 x 24 a. Periksa daerah sayatan
2018/13.00 jam, diharapkan struktur terhadap kemerahan,
WIB kulit membaik dengan bengkak, atau tanda – tanda
kriteria hasil : dehiscene atau eviserasi (O)
Integritas jaringan: kulit & b. Monitor proses
membrane mukosa (1101): penyembuhan di daerah
a. Integritas kulit sayatan (O)
membaik (3) c. Monitor sayatan untuk
b. Elastisitas kulit tanda dan gejala infeksi (N)
membaik (3) d. Bersihkan daerah sekitar
c. Tidak ada eritema sayatan dengan pembersihan
(3) yang tepat (N)
Penyembuhan luka: e. Bersihkan area sekitar
sekunder (1103) drainase atau pada area selang
a. Granulasi luka drainase (N)
f. Jaga posisi drainase (N)
membaik (3)
g. Lepaskan jahitan, steples,
b. Ukuran luka
atau klip sesuai indikasi (N)
berkurang (3)
h. Arahkan pasien
c. Tidak ada eritema di
bagaimana meminimalkan
kulit sekitarnya (5)
d. Periwound edema tekanan pada daerah insisi (E)
i. Arahkan pasien dn/atau
(5)
keluarga cara merawat luka
 insisi, termasuk tanda – tanda
infeksi (E)
j. Berikan salep antiseptic
(C)
Senin/30 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (2200):
april keperawatan selama 3 x 24 a. Identifikasi adanya alergi atau
2018/13.00 jam, diharapkan status intoleransi makanan yang
WIB nutrisi pada pasien terpenuhi dimilki pasien (O)
b. Atur diet yang diperlukan (N)
dengan kriteria hasil :
c. Anjurkan pasien terkait
Status Nutrisi (1004):
dengan kebutuhan diet untuk
a. Asupan gizi terpenuhi
kondisi sakit (E)
(5) d. Monitor kalori dan asupan
b. Asupan makanan makanan (O)
terpenuhi (5) e. Beri obat – obatan sebelum
c. Asupan cairan terpenuhi makan (misaknyaL
95) penghilang rasa sakit,
d. Tidak ada tanda – tanda antiemetic) dika dioerlukan
hidrasi (5) (C)

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. M No. CM : 0140xxxx
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/ No Implementasi Respon Ttd

 Tgl/jam Dx
Senin/30 april 1 a. Melakukan pengkajian S: Pasien mengeluh nyeri. .
2018/15.00 nyeri komprehensif PQRST P: nyeri bertambah saat
WIB b. Mengobservasi adanya beraktivitas ringan maupun
respon non verbal terhadap berat, Q: nyeri seperti
nyeri (O) tertusuk – tusuk, R: nyeri
c. Mengajarkan penggunaan pada perut kuadran kanan
teknik non farmakologi atas dan bawah, S: skala
(relaksasi napas dalam) nyeri 4 dari 10, T: nyeri
untuk mengatasi nyeri dirasakan 2 detik setiap 30
menit.
O: Telah dilakukan relaksasi
napas dalam untuk
mengatasi nyeri. Pasien
tampak bisa melakukan
teknik relaksasi napas dalam
dengan bimbingan perawat.
Pasien sesekali tampak
memegangi bagian lukanya
yang sakit.
Senin/30 april 1, 2, 3 Memberikan injeksi Metamizole S: pasien mengatakan
2018/16.00 50 mg, ranitidine 50 dan bersedia untuk diberikan
WIB Ceftriaxone 1 gram secara obat injeksi
intravena O: Metamizole 50 mg,
ranitidine 50 mg
Ceftriaxone 1 gram telah
masuk melalui vena pasien.
Senin/30 april 1 a. Melakukan pengkajian S: Pasien mengeluh nyeri. .
2018/15.00 nyeri komprehensif PQRST P: nyeri bertambah saat
WIB b. Mengobservasi adanya beraktivitas ringan maupun
respon non verbal terhadap berat, Q: nyeri seperti
nyeri (O) tertusuk – tusuk, R: nyeri
c. Mengajarkan pada perut kuadran kanan
penggunaan teknik non atas dan bawah, S: skala
farmakologi (relaksasi nyeri 3 dari 10, T: nyeri
napas dalam) untuk dirasakan 2 detik setiap 2
mengatasi nyeri jam.
O: Telah dilakukan relaksasi
napas dalam untuk
mengatasi nyeri. Pasien
tampak bisa melakukan
teknik relaksasi napas dalam
dengan bimbingan perawat.
Pasien sesekali tampak
memegangi bagian lukanya
yang sakit.
Senin/30 april 1,2,3, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
2018/18.00 suhu, dan status pernapasan (O) bersedia untuk dilakukan
WIB pemeriksaan TTV
O: Tekanan Darah: 120/80
mmHg, Nadi: 80 kali/menit,
RR: 17 kali/menit, Suhu:
36,40C
Senin/30 april 1 Memberikan injeksi Metamizole S: pasien mengatakan
2018/20.00 50 mg secara intravena bersedia untuk diberikan
WIB obat injeksi
 O: Metamizole 50 mg, telah
masuk melalui vena pasien.
Selasa/01 mei 1, 2, Memberikan injeksi Metamizole S: pasien mengatakan
2018/08.00 50 mg, ranitidine 50 dan bersedia untuk diberikan
WIB Ceftriaxone 1 gram secara obat injeksi
intravena O: Metamizole 50 mg,
ranitidine 50 mg
Ceftriaxone 1 gram telah
masuk melalui vena pasien.
Selasa/01 mei 4 a. Memandikan pasien S: pasien mengatakan
2018/09.00 diatas tempat tidur bersedia untuk dimandikan
WIB b. Mengganti linen yang diatas tempat tidur dan
kotor dengan yang bersih diganti linennya
O: pasien tampak bersih dan
rapi.
Selasa/01 mei 2 Melakukan perawatan luka pada S: pasien mengatakan
2018/09.20 area sayatan: bersedia untuk dilakukan
WIB a. Memeriksa daerah perawatan luka pada bekas
sayatan terhadap operasi
kemerahan, bengkak, atau O: Telah dilakukan
tanda – tanda dehiscene perawatan luka dengan
atau eviserasi NaCl 0,9%. Terdapat luka
b. Memonitor proses post laparotomy dengan
penyembuhan di daerah jahitan dibagian perut
sayatan kuadran bawah dengan
c. Memonitor sayatan
panjang + 12 cm. Luka
untuk tanda dan gejala
tampak bersih, tidak
infeksi
terdapat kemerahan
d. Membersihkan daerah
disekitar jahitan, tidak
sekitar sayatan dengan
terdapat edema pada luka,
pembersihan yang tepat
e. Membersihkan area tidak ada pus, luka tertutup
sekitar drainase atau pada kassa steril 15 x 8 cm.
area selang drainase
f. Mengarahkan pasien
dan keluarga cara merawat
luka insisi, termasuk tanda
– tanda infeksi
Selasa/01 mei 1,2,3, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
2018/12.00 suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
WIB pemeriksaan TTV
O: Tekanan Darah: 170/72
mmHg, Nadi: 88 kali/menit,
RR: 18 kali/menit, Suhu:
36,90C
Rabu/02 mei 1, 2, 3 Memberikan injeksi Metamizole S: pasien mengatakan
2018/08.00 50 mg, ranitidine 50 dan bersedia untuk diberikan
WIB Ceftriaxone 1 gram secara obat injeksi
intravena O: Metamizole 50 mg,
ranitidine 50 mg
Ceftriaxone 1 gram telah
masuk melalui vena pasien.
Rabu/02 mei 2 Melakukan perawatan luka pada S: pasien mengatakan
2018/09.00 area sayatan: bersedia untuk dilakukan
WIB a. Memeriksa daerah perawatan luka pada bekas
sayatan terhadap operasi
kemerahan, bengkak, atau O: Telah dilakukan
 tanda – tanda dehiscene perawatan luka dengan
atau eviserasi NaCl 0,9%. Terdapat luka
b. Memonitor proses post laparotomy dengan
penyembuhan di daerah jahitan dibagian perut
sayatan kuadran bawah dengan
c. Memonitor sayatan panjang + 12 cm. Luka
untuk tanda dan gejala tampak bersih, tidak
infeksi terdapat kemerahan
d. Membersihkan daerah
disekitar jahitan, tidak
sekitar sayatan dengan
terdapat edema pada luka,
pembersihan yang tepat
tidak ada pus, luka tertutup
e. Membersihkan area
kassa steril 15 x 8 cm.
sekitar drainase atau pada
area selang drainase
f. Mengarahkan pasien
dan keluarga cara merawat
luka insisi, termasuk tanda
– tanda infeksi
Rabu/02 mei 1,2,,4 Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
2018/12.00 suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
WIB pemeriksaan TTV
O: Tekanan Darah: 120/82
mmHg, Nadi: 88 kali/menit,
RR: 18 kali/menit, Suhu:
36,90C
 VI. EVALUASI
Nama : Tn. M No. CM : 0140xxxx
Umur : 69 tahun Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/
No Dx Evaluasi Ttd
Tgl/Jam
1 Senin/ 30 S: Pasien mengatakan nyeri sudah terkontrol. P: nyeri bertambah
mei ketika banyak bergerak, Q: nyeri seperti teriris – iris, R: nyeri
2018/ pada luka post open prostatectomy dan area yang terpasang
17.00 cystostomy, S: skala nyeri 3 dari 10, T: nyeri dirasakan 2 detik
WIB setiap 3 jam sekali.
O: Telah dilakukan teknik relaksasi napas dalam untuk mengatasi
nyeri. Pasien tampak tenang, sudah tidak tampak memegangi
bagian lukanya yang sakit. Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi:
80 kali/menit, RR: 17 kali/menit, Suhu: 36,40C
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Hentikan intervensi
2 selasa/ 01 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi belum sembuh
mei O: Telah dilakukan perawatan luka dengan NaCl 0,9%. Terdapat
2018/15.0 luka post laparotomy dengan jahitan dibagian perut kuadran
0 WIB bawah dengan panjang + 12 cm. Luka tampak bersih, tidak
terdapat kemerahan disekitar jahitan, tidak terdapat edema pada
luka, tidak ada pus, luka tertutup kassa steril 15 x 8 cm.
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan area sayatan (3440):
a. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak,
atau tanda – tanda dehiscene atau eviserasi (O)
b. Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan (O)
c. Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi (N)
d. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan
yang tepat (N)
e. Bersihkan area sekitar drainase atau pada area selang
drainase (N)
f. Jaga posisi drainase (N)
g. Lepaskan jahitan, steples, atau klip sesuai indikasi (N)
h. Arahkan pasien bagaimana meminimalkan tekanan pada
daerah insisi (E)
i. Arahkan pasien dn/atau keluarga cara merawat luka
insisi, termasuk tanda – tanda infeksi (E)
j. Berikan salep antiseptic (C)