Anda di halaman 1dari 1

BLANKO PERMOHONAN SURAT IZIN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ________________________________________________
NIM : ________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________

Dengan ini kami mohon surat pengantar ke kantor:


1. ______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
2. ______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
3. ______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________

JUDUL TESIS :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Mengetahui Semarang, ………………………


Ketua Program Studi Pemohon

Dr. Endang Wahyati Y., SH.,MH. ……………………………..……..

Catatan:
1. Harap ditulis dengan jelas
2. Permohonan surat penelitian dilampiri Proposal yang sudah disetujui Dosen Pembimbing

Anda mungkin juga menyukai