LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERITAS SC

(SECTIO CAESARIA) DI RUANG PONED PUSKESMAS WANGKAL

pembimbing CI :

Disusun Oleh :
Winda Susanti (14401.16.17044)

PRGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN
PROBOLINGGO
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
DENGAN POST PASTUM

A. DEFINISI
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat
kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil.
( Bobak, 2010).
Post portum / masa nifas dibagi dalam 3 periode (Mochtar, 1998) :
1. Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-
jalan.
2. Purperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya
mencapainya 6 – 8 minggu.
3. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil / waktu persalinan mempunyai komplikasi.
B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan
nutrisi (Hafifah, 2011)
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone
dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
 4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi
uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
(pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
C. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga
pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum.
Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang
hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2005).
1. Stuktur eksterna

a. Vulva
Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini
berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang,
mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang dibatasi
perineum.
b. Mons pubis
Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat
yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis.
Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan ditumbuhi rambut berwarna
 hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons berperan dalam sensualitas dan
melindungi simfisis pubis selamakoitus.
c. Labia mayora
Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi
lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang
dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora, berakhir di perineum
pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan
introitus vagina. Pada wanita yang belum pernah melahirkan anak pervaginam,
kedua labia mayora terletak berdekatan di garis tengah, menutupi stuktur-struktur
di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau
pada perineum, labia sedikit terpisah dan bahkan introitus vagina terbuka.
Penurunan produksi hormon menyebapkan atrofi labia mayora. Pada
permukaan arah lateral kulit labia tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap
daripada jaringam sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar dan semakin menipis
ke arah luar perineum. Permukaan medial labia mayora licin, tebal, dan tidak
tumbuhi rambut. Sensitivitas labia mayora terhadap sentuhan, nyeri, dan suhu
tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf yang menyebar luas, yang juga
berfungsi selama rangsanganseksual.
d. Labia minora
Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang
panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke arah bawah dari bawah
klitoris dan dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral dan anterior
labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan
mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna
merah kemerahan dan memungkankan labia minora membengkak, bila ada
stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia minora juga
melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuat labia minora sensitif,
sehingga meningkatkan fungsi erotiknya.
e. Klitoris
Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di
bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah
sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamai glans dan lebih sensitif
dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan badan
klitoris membesar.
 Kelenjar sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti
keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah klitoris
berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena klitoris
dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan
yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi
tekanan.
f. Vestibulum
Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong,
terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari
muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan
vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia.
Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayora,
masing-masing satu pada setiap sisi orifisium vagina.
g. Fourchette
Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak
pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah
orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak di antara fourchette
dan himen
h. Perineum
Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina
dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum.
2. Struktur interna

a) Ovarium
Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba
falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian mesovarium
ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral
kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovarii proprium,
yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan
 ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung
banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa usia subur ovarium juga
merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid dalam jumlah yang
dibutuhkan untuk pertumbuhan,perkembangan, dan fungsi wanita normal.
b) Tuba fallopi
Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah
lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi
setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba
fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di sepanjang tuba, sebagian
oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan peristaltis lapisan otot. Esterogen dan
prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktevites peristaltis tuba fallopi
dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah pada saat ovulasi.
c) Uterus
Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak
mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila di
tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus yang merupakan
tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang merupakan
bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus, yakni bagian sedikit
konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai
sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi uterus adalah siklus
menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan danpersalinan.
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :
1) Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan
membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan: lapisan permukaan padat,
lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, dan lapisan dalam padat yang
menghubungkan indometrium dengan miometrium.
2) Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan – lapisan serabut otot polos yang
membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar
miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat lapisan ini
sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan.
3) Peritonium perietalis
Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali
seperempat permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung
kemih dan serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan
 tanpa perlu membuka rongga abdomen karena peritonium perietalis tidak
menutupi seluruh korpus uteri.
d. Vagina
Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu
meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap stimulai
esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus
menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa vagina
dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan vagina
berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara
laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman. Apabila pH nik
diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari
vagina mempertahankan kebersihan relatif vagina.
D. PATOFISIOLOGI
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna
akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-
perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping involusi
terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi dan timbulnya laktasi
yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogen dari kelenjar hipofisis terhadap
kelenjar-kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada
antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan
setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post
partum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ini disebabkan oleh korpus
uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium
ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari
pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang
kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-
sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan
diafragma pelvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin
lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
 PATHWAYS Post Partum Letting go
phase
Estrogen & Progesteron
menurun Kehadiran
Involusi uterus anggota baru
Oksitosin Prolaktin
Kontraksi meningkat meningkat Cemas
uterus lambat Kontraksi
Isapan bayi Isapan bayi
uterus Laserasi jalan
adekuat tidak adekuat
Pelepasan lahir Perubahan
Atonia uteri
jaringan Oksitosin Pembendungan Pola peran
endometrium Servik & vagina
Perdarahan Vol. darah turun meningkat ASI
Lokhea Ansietas
Port of the entri Duktus & alveoli Payudara
Vol. Cairan turun Anemia akut keluar
kontraksi bengkak
Kurang Risiko infeksi
Perfusi Perrifer Hb O2 turun perawatan
Tidak Efektif Efektif Tidak efektif Nyeri Akut

hipoksia Invasi bakteri

ASI keluar ASI tidak
Kuman keluar
Risiko syok Daya tahan mudah masuk
tubuh turun Ibu tidak tahu
bagaimana cara
menyusui bayinya
Kelemahan Intoleransi
umum aktivitas
Defisit
Defisit Pengetahuan
perawatan
diri
E. ADAPTASI FISIOLOGIS DAN PATOFISIOLOGIS
1. Adaptasi Fisiologi
a) Involusi uterus
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan, proses ini
dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Pada akhir
tahap ketiga persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm di bawah umbilikus
dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis. Dalam waktu 12 jam,
tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm di atas umbilikus. Fundus turun kira-kira 1
smpai 2 cm setiap 24 jam.Pada hari pasca partum keenam fundus normal akan berada
dipertengahan antara umbilikus dan simpisis pubis.
Uterus, pada waktu hamil penuh baratnya 11 kali berat sebelum hamil, berinvolusi
menjadi kira-kira 500 gr 1 minggu setelah melahirkan dan 350 gr 2 minggu setelah lahir.
Satu minggu setelah melahirkan uterus berada di dalam panggul. Pada minggu keenam,
beratnya menjadi 50-60 gr. Peningkatan esterogen dan progesteron bertabggung jawab
untuk pertumbuhan masif uterus selama hamil. Pada masa pasca partum penurunan
kadar hormon menyebapkan terjadinya autolisis, perusakan secara langsung jaringan
hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama masa hamil
menetap. Inilah penyebap ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil.
b) Kontraksi intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi
lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat
besar. homeostasis pasca partum dicapai terutama akibat kompresi pembuluh darah
intramiometrium, bukan oleh agregasi trombosit dan pembentukan bekuan. Hormon
oksigen yang dilepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus,
mengopresi pembuluh darah dan membantu hemostasis. Salama 1-2 jam pertama pasca
partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. Untuk
mempertahankan kontraksi uterus, suntikan oksitosin secara intravena atau
intramuskuler diberikan segera setelah plasenta lahir. Ibu yang merencanakan menyusui
bayinya, dianjurkan membiarkan bayinya di payudara segera setelah lahir karena isapan
bayi pada payudara merangsang pelepasan oksitosin.
2. Adaptasi psikologis
Menurut Hamilton, 1995 adaptasi psikologis ibu post partum dibagi menjadi 3 fase yaitu
a) Fase taking in / ketergantungan
Fase ini dimuai hari pertama dan hari kedua setelah melahirkan dimana ibu
membutuhkan perlindungandan pelayanan.
 b) Fase taking hold / ketergantungan tidak ketergantungan
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu
keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap untuk menerima peran barunya dan
belajar tentang semua hal-hal baru. Selama fase ini sistem pendukung menjadi sangat
bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan sumber informasi danpenyembuhan fisik
sehingga ia dapat istirahat dengan baik
c) Fase letting go / saling ketergantungan
Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran. Sistem keluarga
telah menyesuaiakan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasian telah sembuh,
perasan rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan seksualnya telah dilakukan
kembali.
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Involusi uterus
Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau
uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum
hamil.
Proses involusi terjadi karena adanya:
a) Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya
hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan
menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai
keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian
dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah
melahirkan.
b) Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir
yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan
plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena
kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang
mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot
menjadi lebih kecil.
c) Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan
otot uterus.
Involusi pada alat kandungan meliputi:
 a. Uterus
Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan
retraksi otot-ototnya.
Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel Perubahan Uterus Setelah melahirkan
Diameter
Berat Bekas
Involusi TFU Keadaan Cervix
Uterus Melekat
Plasenta
Setelah Sepusat 1000 gr 12,5 Lembek
plasenta lahir
1 minggu Pertengahan pusat 500 gr 7,5 cm Dapat dilalui 2 jari
2 minggu symphisis Tak teraba 350 gr 5 cm Dapat dimasuki 1 jari
6 minggu Sebesar hamil 2 minggu 50 gr 2,5 cm
8 minggu Normal 30 gr

b. Involusi tempat plasenta

Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar
yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut
karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah
permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar
pada dasar luka. (Sulaiman S, 1983l: 121)
c. Perubahan pembuluh darah rahim
Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi
karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri
harus mengecil lagi dalam masa nifas.
d. Perubahan pada cervix dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada
akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena
karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang
waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post
partum ruggae mulai nampak kembali.
2. After pain
Terjadi karena pengaruh kontraksi uterus, normal sampai hari ke -3. After pain
meningkat karena adanya sisa plasenta pada cavum uteri, dan gumpalan darah (stoll cell)
dalam cavum uteri .
3. Endometrium
Pelepasan plasenta dan selaput janin dari dinding rahim terjadi pada stratum
spunglosum, bagian atas setelah 2 – 3 hari tampak bahwa lapisan atas dari stratum
sponglosum yang tinggal menjadi nekrosis keluar dari lochia. Epitelisasi endometrium siap
dalam 10 hari, dan setelah 8 minggu endometrium tumbuh kembali. Epitelisasi tempat
plasenta + 3 minggu tidak menimbulkan jaringan parut, tetapi endometrium baru, tumbuh
di bawah permukaan dari pinggir luka.
4. Ovarium
Selama hamil tidak terjadi pematangan sel telur. Masa nifa terjadi pematangan sel
telur, ovulasi tidak dibuahi terjadi mentruasi, ibu menyusui mentruasinya terlambat karena
pengaruh hormon prolaktin.
5. Lochia
Adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas, sifat
lochia alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak. Jumlah lebih
banyak dari pengeluaran darah dan lendir waktu menstruasi, berbau anyir, tetapi tidak
busuk. Lochia dibagi dalam beberapa jenis :
a) Lochia rubra
Pada hari 1 – 2 berwarna merah, berisi lapisan decidua, sisa-sisa chorion, liguor amni,
rambut lanugo, verniks caseosa sel darah merah.
b) Lochia sanguinolenta
Dikeluarkan hari ke 3 – 7 warna merah kecoklatan bercampur lendir, banyak serum
selaput lendir, leukosit, dan kuman penyakit yang mati.
c) Lochia serosa
Dikeluarkan hari ke 7 – 10, setelah satu minggu berwarna agak kuning cair dan tidak
berdarah lagi.
d) Lochia alba
Setelah 2 minggu, berwarna putih jernih, berisi selaput lendir, mengandung leukosit,
sel epitel, mukosa serviks dan kuman penyakit yang telah mati.
6. Serviks dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan, osteum externum dapat dilalui oleh 2 jari dan pinggirnya
tidak rata (retak-retak). Pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1 jari saja.
Vagina saat persalinan sangat diregang lambat laun mencapai ukuran normal dan tonus otot
kembali seperti biasa, pada minggu ke-3 post partum, rugae mulai nampak kembali.
7. Perubahan pada dinding abdomen
Hari pertama post partum dinding perut melipat dan longgar karena diregang begitu lama.
Setelah 2 – 3 minggu dinding perut akan kembali kuat, terdapat striae melipat, dastosis recti
abdominalis (pelebaran otot rectus/perut) akibat janin yang terlalu besar atau bayi kembar.
8. Perubahan Sistem kardiovaskuler
Volume darah tergantung pada jumlah kehilangan darah selama partus dan eksresi cairan
extra vasculer. Curah jantung/cardiac output kembali normal setelah partus
9. Perubahan sistem urinaria
Fungsi ginjal normal, dinding kandung kemih memperlihatkan oedema dan hiperemi karena
desakan pada waktu janin dilahirkan. Kadang-kadang oedema trigonum, menimbulkan
obstruksi dari uretra sehingga terjadi retensio urin. Pengaruh laserasi/episiotomi yang
menyebabkan refleks miksi menurun.
10. Perubahan sistem Gastro Intestina;
Terjadi gangguan rangsangan BAB atau konstipasi 2 – 3 hari post partum. Penyebabnya
karena penurunan tonus pencernaan, enema, kekakuan perineum karena episiotomi,
laserasi, haemorroid dan takut jahitan lepas
11. Perubahan pada mammae
Hari pertama bila mammae ditekan sudah mengeluarkan colustrum. Hari ketiga produksi
ASI sudah mulai dan jaringan mammae menjadi tegang, membengkak, lebut, hangat
dipermukaan kulit (vasokongesti vaskuler)
12. Laktasi
Pada waktu dua hari pertama nifas keadaan buah dada sama dengan kehamilan. Buah dada
belum mengandung susu melainkan colustrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat
areola mammae. Colustrum yaitu cairan kuning dengan berat jenis 1.030 – 1,035 reaksi
alkalis dan mengandung protein dan garam, juga euglobin yang mengandung antibodi.
bayi yang terbaik dan harus dianjurkan kalau tidak ada kontra indikasi
 13. Temperatur
Temperatur pada post partum dapat mencapai 38 0C dan normal kembali dalam 24 jam.
Kenaikan suhu ini disebabkan karena hilangnya cairan melalui vagina ataupun keringat, dan
infeksi yang disebabkan terkontaminasinya vagina.
14. Nadi
Umumnya denyut nadi pada masa nifas turun di bawah normal. Penurunan ini akibat dari
bertambahnya jumlah darah kembali pada sirkulasi seiring lepasnya placenta.
Bertambahnya volume darah menaikkan tekanan darah sebagai mekanisme kompensasi dari
jantung dan akan normal pada akhir minggu pertama.
15. Tekanan Darah
Keadaan tensi dengan sistole 140 dan diastole 90 mmHg baik saat kehamilan ataupun post
partum merupakan tanda-tanda suatu keadaan yang harus diperhatikan secara serius.
16. Hormon
Hormon kehamilan mulai berkurang dalam urine hampir tidak ada dalam 24 hari, setelah 1
minggu hormon kehamilan juga menurun sedangkan prolaktin meningkat untuk proses
laktasi.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan darah: Hemoglobin dan hematocrit 12-24 jam post partum (jik HB < 10g%
dibutuhkan suplemen FE
2. Pemerksaan golongan darah di perlukan untuk transfuse darah apabila terjadi komplikasi
3. USG ; untuk melihat sisa plasenta
H. PENATALAKSANAAN
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan: istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
3. Hari ke- 1-2: memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan
payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang
senam nifas.
4. Hari ke- 2: mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3: diperkenankan latihan berdiri dan berjalan
I. MASALAH KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Defisit perawatan diri berhubugan dengan kelemahan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 5. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis: inflamasi
6. Ansietas berhubungan dengan disfungsi sistem keluarga
7. Risiko infeksi berhubungan dengan efek proedur invasi
8. Risiko syok berhuuubungan dengan hipoksia
J. ASKEP Secara TEORI
1. Pengkajian
a) Nama Klien digunakan untuk membedakan antar klien yang satu dengan yang lain
(Sastrawinata, 1983 : 154)
b) Umur : Untuk mengetahui masa reproduksi klien beresiko tinggi atau tidak, < 16 tahun
atau > 35 tahun.
c) Suku / Bangsa :Untuk menentukan adat istiadat / budayanya
d) Agama :Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan kepada ibu selama
memberikan asuhan.
e) Pekerjaan ekerjaan ibu yang berat bisa mengakibatkan ibu kelelahan secara tidak
langsung dapat menyebabkan involusi dan laktasi terganggu sehingga masa nifas pun
jadi terganggu pada ibu nifas normal.
f) Alamat :Untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat tinggal.
1) Anamnesa (Data Subjektif)
a. Tanggal / jam :Untuk mengetahui kapan klien datang dan mendapatkan pelayanan.
b. Keluhan : Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu setelah melahirkan.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan :Untuk mengetahui apakah klien melahirkan
secara spontan atau SC. Pada ibu nifas normal klien melahirkan spontan.
d. Riwayat persalinan :
a) Jenis Pesalinan :Spontan atau SC. Pada ibu nifas normal klien melahirkan
normal.
b) Komplikasi dalam persalinan :Untuk mengetahui selama persalinan normal atau
tidak.
c) Placenta ilahirkan secara spontan atau tidak, dilahirkan lengkap atau tidak, ada
kelainan atau tidak, ada sisa placenta atau tidak.
d) Tali pusat :Normal atau tidak, normalnya 45-50 cm.
e) Perineum :Untuk mengetahui apakah perineum ada robekan atau tidak. Pada
nifas normal perineum dapat utuh atau ada robekan, pada nifas normal pun bisa
juga dilakukan episotomi.
 f) Perdarahan :
Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar pada kala I, II, III selama proses
persalinan, pada nifas normal pendarahan tidak boleh lebih dari 500 cc. Proses
persalinan Bayi
a. Tanggal lahir : untuk mengetahui usia bayi
b. Tekanan darah pada nifas normal < 120 / 80 mmHg.
c. Nadi pada nifas normal 80 – 100 x/menit Pernapasan pada nifas normal
16 – 20 x/menit, suhu normalnya 36BB dan PB : untuk mengetahui BB
bayi normal atau tidak Normalnya > 2500 gr
d. BBLR < 2500 gr, makrosomi > 4000 gr.
e. Cacat bawaan : bayi normal atau tidak
f. Air ketuban : Air ketubannya normal atau tidak. Normalnya putih keruh.
Banyaknya normal atau tidak normalnya 500-1000 cc.
2. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
a) Keadaan umum : untuk mengetahui keadaan ibu secara umum nifas normal biasanya
baik.
b) Keadaan emosional
Untuk mengetahui apakah keadaan emosional stabil / tidak dan apakah terjadi post
partum blues (depresi) pada post partum pada klien tersebut. Pada ibu nifas normal
keadaan emosional stabil.
c) Tanda Vital: 36,40C sampai 37,40C.
d) Pemeriksaan fisik
1) Muka
a. Kelopak mata : ada edema atau tidak
b. Konjungtiva : Merah muda atau pucat
c. Sklera : Putih atau tidak
2) Mulut dan gigi : Lidah bersih, gigi : ada karies atau tidak ada.
3) Leher
a. Kelenjar tyroid ada pembesaran atau tidak
b. Kelenjar getah bening : ada pembesaran atau tidak.
4) Dada
a. Jantung : irama jantung teratur
b. Paru-paru : ada ronchi dan wheezing atau tidak
5) Payudara
Bentuk simetris atau tidak, puting susu menonjol atau tidak, pengeluaran
colostrum (Mochtar, 1990 : 102).
6) Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang : normal atau tidak dan tidak normal bila ditemukan
lordosis.
7) Abdomen
Bekas luka operasi : untuk mengetahui apakah pernah SC atau operasi lain.
Konsistensi : keras atau tidak benjolan ada atau tidak
Pembesaran Lien (liver) : ada atau tidak
8) Uterus
Untuk mengetahui berapa TFU, bagaimana kontraksi uterus, konsistensi uterus,
posisi uterus. Pada ibu nifas normal TFU 2 jari di bawah pusat kontraksinya baik.
Konsistensinya keras dan posisi uterus di tengah.
9) Pengeluaran lochea
Untuk mengetahui warna, jumlah, bau konsistensi lochea pada umumnya ada
kelainann atau tidak. Pada ibu nifas yang normal 1 hari post partum loceha warna
merah jumlah + 50 cc, bau : dan konsistensi encer (Mochtar, 1998 : 116).
10) Perineum
Untuk mengetahui apakah ada perineum ada bekas jahitan atau tidak, juga tentang
jahitan perineum klien. Pada nifas normal perineum bisa juga terdapat ada bekas
jahitan bisa juga tidak ada, perineumnya bersih atau tidak.
11) Kandung kemih
Untuk mengetahui apakah kandung kemih teraba atau tidak, para ibu nifas normal
kandung kemih tidak teraba.
12) Extremitas atas dan bawah
a. Edema : ada atau tidak
b. Kekakuan otot dan sendi : ada atau tidak
c. Kemerahan : ada atau tidak
d. Varices : ada atau tidak
e. Reflek patella : kanan kiri +/-, normalnya +
f. Reflek lutut negatif pada hypovitaminase B1 dan penyakit urat syarat
g. Tanda hooman : +/-+ bila tidak ditemukan rasa nyeri (Mochtar, 1998 : 102
 3. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA TUJUAN
NO. KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Perfusi Perifer 1 Perawatan sirkulasi
efektif berhubungan keperawatan selama 7 jam 1. Denyut nadi perifer meningkat a. Observasi
dengan penurunan sekali di harapkan perfusi 2. Warna kulit pucat menurun 1) Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi
konsentrasi perifer meningkat 3. Pengisian kapiler membaik perifer,edema,pengisian kapiler,warna
hemoglobin 4. Akral membaik ,suhu,ankle brachial index)
5. Turgor kulit membaik 2) Identifikasi faktor resiko gangguan
6. Nyeri ekstremitas menurun sirkulasi (mis. Diabetes,perokok,orang
tua,hipertensi, dan kadar kolesterol
tinggi)
3) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
b. Terapeutik
1) Hindari pemasangan infuse atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
2) Hindari pengukuran darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
3) Hindari penekanan dan pemasangan
torniquet pada area yang cedera
4) Lakukan pencegahan infeksi
5) Lakukan perawatan kaki dan kuku
6) Lakukan hidrasi
c. Edukasi
1) Anjurkan berhenti merokok
2) Anjurkan berolahraga rutin
3) Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
4) Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, anti koagulan, dan
 penurun kolestrol jika perlu
5) Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
6) Anjurkan menghindari penggunaan
obat penyekat beta
7) Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. Melembabkan kulit
kering pada kaki)
8) Anjurkan program rehabilitasi
vascular
9) Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
10) Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaorkan (mis. Rsa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh hilangnya rasa).
2. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Perawatan diri Perawatan perineum
diri berhubugan keperawatan selama 7 jam 1) Mempertahankan kebersihan a. Observasi
dengan kelemahan perawatan diri meningkat diri meningkat 1) Inspeksi insisi atau robekan perineum
2) Minat melakukan perawatan (misal, episotomi)
diri b. Terapeutik
3) Verbalisasi keinginan 1) Fasilitasi dalam membersihkan
melakukan perawatan diri perineum
2) Pertahankan perineum tetap kering
3) Berikan posisi nyaman
4) Berikan kompres es, jika perlu
5) Bersihkan area perineum secara teratur
6) Berikan pembalut yang menyerap
cairan
c. Edukasi
1) Ajarkan pasiem dan keluarga
mengobservasi tanda abnormal pada
perineum (misal, infeksi, kemerahan,
 pengeluaran cairan yang abnormal)
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antiinflamasi,
jika perlu
2) Kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu.
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Tingkat nyeri: Manajemen Nyeri:
berhubungan keperawatan selama 7 jam 1) Peningkatan kemampuan a. Observasi
dengan agen nyeri dapat berkurang. menuntaskan aktivitas 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera 2) Penurunan keluhan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
fisiologis: inflamasi 3) Penurunan anoreksia 2) Identifikasi skala nyeri
4) Penurunan ketegangan otot 3) Identifikasi responnyeri non verbal
5) Penurunan mual dan muntah 4) Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Kompres
hangat/dingin)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
 nyeri
c. Edukasi
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.

4. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Tingkat infeksi: Pencegahan infeksi:

berhubungan keperawatan selama 7 jam 1) Peningkatan kebersihan tangan a. Observasi
dengan dapat mengurangi risiko 2) Peningkatan nafsu makan 1) Monitor tanda dan gejala infeksi dan
ketidakadekuatan infeksi 3) Penurunan nyeri lokal dan sistemik
pertahanan tubuh b. Terapeutik
sekunder yakni 1) Batasi jumlah pengunjung
supresi respon 2) Cuci tangan sebelum dan sesudah
inflamasi. kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3) Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
c. Edukasi
1) Jelskan tanda dan gejala infeski
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3) Ajarkan cara memriksa kondisi luka
atau luka operasi
4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
5) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
d. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
K. DAFTAR PUSTAKA
1. Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka
2. Hanifa Wikyasastro. 1997. Ilmu Kebidanan, Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC
3. Carpenito, L.J. 2000. Nursing Diagnosis : Application to Clinical Practice.Edisi VIII,
Philadelphia, Lippincot Company, USA
4. Doenges, M.E. dan Moorhouse, M.F. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi :
Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi II, EGC,
Jakarta
5. Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI
6. Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia, Jakarta:
DPP PPNI
7. Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia,
Jakarta: DPP PPNI