Anda di halaman 1dari 1

RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama :

TanggalLahir :
(DISCHARGE PLANNING) L/P
No. RM :
DiagnosaMedis Ruangan :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
TanggalMasuk RS :
AlasanMasuk RS :
TanggalPerencanaanPemulanganPasien (Discharge Planning) : Jam :
Estimasitanggalpemulanganpasien
NamaPerawat :
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1. Pengaruhrawatinapterhadap :
- Pasiendankeluargapasien Ya
- Pekerjaan Tidak
- Keuangan Ya
Tidak
Ya
Tidak
2. Antisipasiterhadapmasalahsaatpulang YaTidak

Penjelasan :
3. Bantuandiperlukandalamhal :

MinumobatMakanMenyiapkanmakananEdukasikesehatan
MandiDietBerpakaianTransportasi
4. Adakah yang membantukeperluantersebut di atas? Tidak
Ya, Jelaskan

5. Apakahpasienhidup/tinggalsendirisetelahkeluardarirumahsakit? Tidak
Ya, Jelaskan or
akanmerawat
6. Apakahpasienmenggunakanperalatanmedis di rumahsetelahkeluardarirumahsakit Tidak
(Cateter,NGT,doublelumen,oksigen) ? Ya, Jelaskan

7. Apakahpasienmemerlukanalat bantu stelahkeluardari RS (Tongkat,kursiroda,walker,dll) ? Tidak


Ya, Jelaskan

8. Apakahmemerlukanbantuan / perawatankhususdirumahsetelahkeluar RS Tidak


(Homecare,homevisit)? Ya, Jelaskan

9. Apakahpasienbermasalahdalammemenuhikebutuhanpribadinyasetelahkeluardarirumahsakit Tidak
(makan,minum,toileting,dll) ? Ya, Jelaskan

10. Apakahpasienmemilikinyerikronisdankelelahansetelahkeluardarirumahsakit? Tidak


Ya, Jelaskan

11. Apakahpasiendankeluargamemerlukanedukasikesehatansetelahkeluardarirumahsakit (obat- Tidak


obatan,nyeri,mencaripertolongan,follow up) ? Ya, Jelaskan

12. Apakahpasiendankeluargamemerlukanketerampilankhusussetelahkeluardarirumahsakit Tid ak


(perawatanluka,injeksi,perawatanbayi,dll) ? Ya, Jelaskan

Anda mungkin juga menyukai