MAKALAH ASUHAN KEBIDANAN

MELAKUKAN ANAMNESIS DAN PENGKAJIAN FISIK TERFOKUS PADA IBU

BERSALIN

Disusun Oleh Kelompok 2:

Alay sabait (19153020002)

Muvidatur Rohmah (19153020032)
Siti Maisaroh (19153020045)
Elok Reskina Arvy (19153020014)
Fitriyah (19153020020)
Anisa Aulia Putri (19153020008)
Maisarah (19153020026)
Rita Fatmawati (19153020039)
Titik Erlinda (19153020051)

PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN

STIKES NGUDIA HUSADA MADURA
TAHUN AJARAN 2019
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................................

DAFTAR ISI ........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ..........................................................................................................

B. Rumusan Masalah .....................................................................................................
C. Tujuan Penulisan .......................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian
B. Hal-hal Yang Dikaji Pada Ibu Bersalin

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ...............................................................................................................
B. Saran .........................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………………..
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami haturkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah melimpahkan
rahmat- Nya kepada kami sehingga kami dapat menyusun makalah asuhan kebidanan dengan
judul “ Melakukan Anamnesis Dan Pengkajian Fisik Terfokus Pada Ibu Bersalin “. Makalah ini
kami susun untuk melengkapi tugas mata kuliah asuhan kebidanan .
Dalam kesempatan ini, kami juga berterima kasih kepada pihak- pihak yang tidak dapat
kami sebutkan namanya, yang sngat berperan dalam memberikan dorongan, dukungan, bantuan,
dan arahan dalam penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari penyusunan makalah ini masih memiliki banyak kekurangan, untuk
itu saran yang membangun sangat kami perlukan untuk memperbaiki makalah ini.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pemeriksaan fisik pada ibu dilakukan setelah dilakukannya anamnesa. Sebelum memulai
pemeriksaan, perawat harus menjelaskan pada ibu dan kelurga apa yang akan dilakukan.
Berikan mereka waktu untuk mengajukan pertanyaan sehingga mereka dapat memahami
pentingnya pemeriksaan tersebut.
Pada pemeriksaan pertama perlu ditentukan apakah ibu sedang hamil, dan bila hamil maka
perlu ditentukan umur kehamilannya.Pada setiap pemeriksaan kehamilan dengan melihat dan
meraba ditentukan apakah ibu sehat dan janin tumbuh dengan baik.Tinggi fundus uteri sesuai
dengan perhitungan umur kehamilan dan pada umur kehamilan lebih lanjut ditentukan letak
janin.
Ibu bersalin merasa malu membuka bajunya dan memperlihatkan bagian tubuhnya, hal ini
perlu diperhatikan oleh perawat untuk menjaga privasi pasien tutuplah bagian tubuhnya ibu
dengan kain, sehingga hanya bagian tubuh yang diperiksa saja yang terbuka. Ibu hendaknya
diperiksa dengan sentuhan yang hati-hati dengan sikap bersahabat sambil menjelaskan apa
yang akan dilakukan dan alas an melakukannya.
Pendokumentasian merupakan hal terpenting bagi seorang tenaga kesehatan, terutama
bidan. Karena dengan pendokumentasian yang baik dan benar, bidan dapat menjadikan
dokumen-dokumen yang tersimpan sebagai barang bukti dan pelindung jika terjadi sebuah
konflik yang berhubungan dengan hokum.
Salah satu bentuk pendokumentasian yang sangat penting adalah format pengkajian pada
ibu hamil dan ibu bersalin. Jika hasil pengkajian, baik pada ibu hamil maupun pada ibu
bersalin, didokumentasikan dengan baik dan benar, maka dapat dijadikan sebagai sumber
ataupun acuan untuk asuhan selanjutnya.
Oleh sebab itu, tim penulis akan membahas mengenai cara merancang format pengkajian
pada ibu bersalin yang baik dan benar.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah
“Bagaimana cara melakukan anamnesis dan pengkajian fisik terfokus pada ibu bersalin?”.
C. Tujuan Penulisan

Untuk mengetahui cara melakukan anamnesis dan merancang bentuk format pengkajian
ibu bersalin yang baik dan benar.
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Bidan dapat
melakukan pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang
terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.
Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh tenaga keperawatan,
terutama bidan, yaitu :
1. Data Dasar
Merupakan kumpulan data yg berisikan status kesehatan klien, dilakukan pengkajian
dengan pengumpulan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien
secara lengkap seperti, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhannya
meninjau catatan terbaru dan catatan selanjutnya, meninjau data laboratorium dan
membandingkan dengan hasil study.
2. Data Fokus
Merupakan data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan
dan masalahnya, serta hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.
Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang harus dikaji oleh bidan, yaitu :
1) Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa
pasien maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri, dan
sebagainya.
2) Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan
sendiri terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.
B. Hal-Hal Yang Dikaji Pada Ibu Bersalin
a. Data Subjektif (Anamnesis)
Data subjektif yang dikaji antara ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu
menanyakan :
1) Biodata Pasien
 a. Nama pasien dan suami
b. Umur
c. Suku dan Bangsa
d. Agama
e. Pendidikan
f. Pekerjaan
g. Nomor telepon dan alamat
h. Keluarga dekat yang mudah dihubungi
2) Alasan Masuk
Untuk memudahkan bidan dalam memberikan asuhan dan menegakkan diagnose.
3) Keluhan Utama
Untuk memudahkan bidan dalam memberikan asuhan dan apakah keluhan pasien
merupakan hal yang patologis atau fisiologis.
4) Riwayat Menstruasi
a. Menarche, yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,
b. Siklus,
c. Banyaknya darah menstruasi,
d. Lamanya menstruasi, berapa hari, dan
e. Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Untuk mengetahui apakah pasien baru pertama kali hamil atau sudah pernah hamil,
mendeteksi faktpor-faktor resiko, dan untuk mengetahui jalan lahir pasien normal atau
tidak.
6) Kontrasepsi
Untuk megetahui pakah ibu pernah/sedang menggunakan kontrasepsi dan jenis
kontrasepsi yang pernah digunakan oleh ibu. Secara tidak langsung dapat diketahui
apakah kehamilan ibu saat ini diterima atau tidak, baik oleh ibu maupun oleh suami dan
keluarganya. Indikasinya yaitu jika ibu sedang menggunakan kontrasepsi dan ibu hamil,
kemungkinan besar ibu tidak menerima kehamilannya, jika ibu tidak sedang menggunakan
kontrasepsi, maka ibu menerima kehamilannya. Hal-hal yang ditanyakan, meliputi:
a) Jenis kontrasepsi,
 b) Lama pemakaiannya, dan
c) Keluhan-keluhan yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.
7) Riwayat Kehamilan Sekarang
a) Hari pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)
b) Keluhan pada trimester I, trimester II, dan trimester III
c) Pergerakan janin pertama kali
d) Pergerakan janin 24 jam terakhir
e) Keluhan yang dirasakan ibu
8) Obat yang Dikonsumsi
Untuk mengetahui obat/suplemen yang dikonsumsi ibu selama hamil dan pengaruhnya
terhadap kehamilan dan kondisi ibu.
9) Imunisasi
Imunisasi selama kehamilan sangat penting dilakukan untuk mencegah penyakit yang
dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Jenis imunisasi yang diberikan adalah
tetanus texoid (TT) yang dapat mencegah penyakit tetanus (Sulistyawati, 2009).
10) Riwayat Kesehatan Ibu
Untuk mengetahui penyakit yang sedang diderita ibu, riwayat alergi, dan riwayat
penyakit jiwa.
11) Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ada keluarga ibu yang menderita penyakit keturunan (diabetes
mellitus, hipertensi, dan sebagainya), jika ada besar kemungkinan ibu dan/atau janin
juga mengalaminya, serta riwayat kehamilan kembar.
12) Riwayat Psikososial
13) Riwayat Perkawinan
14) Keadaan Ekonomi
15) Kebiasaan Sehari-hari
16) Persiapan Kegawatdaruratan.
b. Data Objektif (Pemeriksaan Fisik)
Pemeriksaan yang dilakukan bidan terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama.
Hanya saja pada ibu bersalin bidan harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus
 dilakukan yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah
sebagai berikut :
1) Pemeriksaan Umum, meliputi :
a) Kesadaran ibu
b) Berat bada sebelum hamil
c) Berat badan sekarang
d) Tinggi badan, dan
e) Lingkar Lengan Atas (LILA)
2) Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :
a) Tekanan darah,
b) Nadi
c) Pernapasan, dan
d) Suhu.
3) Pemeriksaan Fisik, meliputi :

a) Kepala

1) Inspeksi

 Rambut, lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.

 Telinga, lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga
 Mata, lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan
mata,
 Bibir, nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,
 Mulut, nilai kebersihan mulut, pucat/tidak
 Lidah, nilai kebersihan lidah
 Gigi, nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.
 Muka, nilai ada/tidaknya udem.

2) Palpasi

 Muka, nilai muka ada odem/tidak, tepatnya pada palpebra.

b) Leher

1) Inspeksi, ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.

 2) Palpasi, ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid)

c) Dada

1) Inspeksi

 Mamae, nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai

papilla menonjol/tidak,Areolla, nilai hiperpigmentasinya.
 Kelenjar Montgomery, ada/tidak.

2) Palpasi

 Benjolan, ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada

mamae dan areolla,
 Apakah ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan
 Nilai pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.

d) Abdomen

1) Inspeksi

 Ada/tidaknya bekas jahitan/operasi,

 Nilai kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan
 Lihat ada/tidaknya striae dan linea.

2) Palpasi

 Leopold :
1) Leopold I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menila
tinggi fundus uteri.
2) Leopold II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.
3) Leopold III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin
(kepala/bokong) masih bisa digerakkan/tidak.
4) Leopod IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke
panggul.
 Tinggi Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran Rahim
sesuai/tidak dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.
 Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan
 janin.

3) Auskultasi

 Detak Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.

 Frekuensi
 Irama
 Intensitas
 Punctum Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.
e) Ekstremitas
1) Ekstremitas Atas
 Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
 Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
2) Ekstremitas Bawah
 Inspeksi, lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
 Palpasi, raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
 Perkusi, untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.
f) Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu,
apakah normal atau abnormal.
1) Inspeksi
a) Pemeriksaan Dalam
 Keadaan vulva dan vagina
 Keadaan Portio
 Pembukaan Serviks
 Keadaan Ketuban
 Presentase
 Penurunan kepala janin
 Penyusupan
 Penumbungan
 Molase
 Kesan Panggul
b) Ukuran Panggul Dalam (UPD)
  Promotorium
 Linea Innominata
 Os Sakrum
 Dinding samping panggul
 Spina Ischiadica
 Arcus Pubis
c) Ukuran Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).
 Distansia Spinarum
 Distansia Kristarum
 Conjugata Eksterna (Boudeloque)
 Ukuran Lingkar Panggul
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang dilakukan pada bagian tubuh dari kepala
sampai kaki. Pemeriksaan fisik pada ibu dilakukan setelah dilakukannya anamnesa.
Pemeriksaan fisik pada ibu bersalin dilakukan melalui pemeriksaan pandang (inspeksi),
pemeriksaan raba (palpasi), periksa dengar (auskultasi),periksa ketuk (perkusi). Pemeriksaan
dilakukan dari ujung rambut sampai ke ujung kaki, yang dalam pelaksanaannya dilakukan
secara sistematis atau berurutan.
Pemeriksaan fisik berguna untuk mengetahui perkembangan proses persalinan dari kala I
hingga kala IV serta perubahan yang terjadi pada suatu pemeriksaan ke pemeriksaan
berikutnya. Pada pemeriksaan pertama perlu ditentukan kemanjuan pembukaan, dan bila.
Pada setiap pemeriksaan ibu bersalin dengan melihat dan meraba ditentukan apakah apakah
ada kemajuan persalinan dan apakahh janin dapat dilahirkan secara normal atau harus dengan
metode lain. Pemeriksaan lepold dan VT sangat diperlukan untuk melihat setiap tahapan
kemajuan.

B. Kritik dan Saran

Penulis sangat mengharapkan mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan cara
pendokumentasian dalam bentuk format pengkajian pada ibu bersalin dan ibu bersalin secara
baik dan benar, sehingga bisa bermanfaat bagi berbagai pihak.
Selain itu, tim penulis juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pihak pembaca
demi kesempurnaan makalah ini di masa yang akan datang.
 DAFTAR PUSTAKA

JNPK-KR/POGI, 2007,Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR/POGI.

Kuswanti. 2014. Asuhan Kebidanan. Yogyakarta: PT. Pustaka Pelajar.

Prawirohadjo, Sarwono. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBPSP.

Pantikawati, Ika. Asuhan Kebidanan 1 Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika. 2012

Rukiyah. Ai Yeyeh. Asuhan Kebidanan 1 Kehamilan. Jakarta: CV Trans Info Medika. 2013

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBPSP.
Walyani, Elisabeth Siwi. 2015. Asuhan Kebidanan pada Kehamilan. Yogyakarta: Pustaka
Barupess.
Varney, H.dkk. 2007. Varney’s Midwifery Text Book Edisi 4. Jakarta: EGC.