SURAT PENYATAAN MAHASISWA/I

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa :
Nomor Pendaftaran :
Jurusan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
No. Hp :
Nama Orang Tua/ Wali :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Akan selalu patuh, tunduk dan taat pada semua peraturan yang berlaku di Poltekkes
Kemenkes Pontianak
2. Apabila dikemudian hari ternyata ijazah SMU/MA atau persyaratan lainnya palsu/tidak
syah, saya bersedia dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes Pontianak
3. Apabila dikemudian hari saya terbukti secara hukum membawa, mengkonsumsi atau
mengedarkan narkotika dan obat-obat terlarang, saya bersedia dikeluarkan dari
Poltekkes Kemenkes Pontianak
4. Apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan perbuatan asusila di dalam/di luar
kampus saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes
Pontianak
5. Apabila sampai dengan batas waktu evaluasi studi yang ditetapkan saya belum berhasil
menyelesaikan studi di Poltekkes Kemenkes Pontianak, maka saya bersedia dikeluarkan
dari Poltekkes Kemenkes Pontianak
6. Akan melunasi Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) dan Sumbangan
Pengembangan Akademik (SPA) sesuai peraturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes
Pontianak
7. Tidak akan menuntut pengembalian uang dengan alas an apapun.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.
Pontianak, ……….- ………..- 2018

Orang Tua / Wali Mahasiswa

Materai 6000