RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

NOMOR 1145 TAHUN 2019

TENTANG

KEBIJAKAN PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyamaan persepsi serta

penyeragaman tata naskah dokumen regulasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Ciracas;

b. bahwa dalam rangka pelayanan Rumah Sakit yang lebih

bermutu perlu didukung dengan tertib administrasi
yang lebih baik dalam mengatur dokumen regulasi
Rumah Sakit;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan

huruf b, perlu menetapkan keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Ciracas tentang Kebijakan
Penyusunan Dokumen Regulasi Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

3. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 94

Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas;
 4. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Komisi
Akreditasi Rumah Sakit 2012;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CIRACAS TENTANG KEBIJAKAN PENYUSUNAN DOKUMEN
REGULASI RUMAH SAKIT.

KESATU : Menetapkan Kebijakan Penyusunan Dokumen Regulasi

Rumah Sakit.

KEDUA : Kebijakan penyusunan dokumen ini dipakai sebagai acuan

dalam penyusunan dokumen regulasi di Rumah Sakit
Umum Daerah Ciracas.

KETIGA : Pengawasan terhadap penyusunan, penggandaan,

pendistribusian dan penyimpanan dokumen regulasi ini
dilaksanakan oleh Tata Usaha & Tim Mutu RSUD Ciracas.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 20 Mei 2019

DIREKTUR RSUD CIRACAS

DEBI INTAN SURI

NIP 197812102008012025

Tembusan :
1. Kepala Sub Tata Usaha Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas
2. Kepala Seksi Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas
3. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan dan Penunjang Rumah Sakit Umum
Daerah Ciracas
 Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Ciracas
Nomor Tahun 2019
Tanggal 20 Mei 2019

KEBIJAKAN PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

1. DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

Dokumen regulasi Rumah Sakit (RS), dapat dibedakan menjadi:
a. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari :
1) Kebijakan Pelayanan RS
2) Pedoman/Panduan Pelayanan RS
3) Standar Prosedur Operasional (SPO)
4) Panduan Praktik Klinis (PPK)
5) Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis
plan, dll)
6) Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)
b. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari :
1) Kebijakan Pelayanan RS
2) Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja RS
3) Pedoman Pelayanan Unit Kerja RS
4) Panduan Pelayanan RS
5) Standar Prosedur Operasional (SPO)
6) Program (Rencana kerja tahunan unit kerja RS)

2. URUTAN DOKUMEN REGULASI

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok
dokumen regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana
kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di RS, kemudian diikuti
dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu
untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-
kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh RS, dan untuk menyusun SPO
harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.

3. KEBIJAKAN
a. Kebijakan Rumah Sakit adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada
tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat;
b. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal
 di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan;
c. Kebijakan terdiri atas:
1) Susunan
a) Judul keputusan Terdiri atas :
a. Frasa PERATURAN/KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH CIRACAS;
b. Kata NOMOR …. TAHUN …….;
c. Kata TENTANG; dan
d. Nama Keputusan.
b) Pembukaan Keputusan Terdiri atas :
a. Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN
YANG MAHA ESA;
b. Frasa DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH CIRACAS;
c) Konsiderans
 Menimbang : Memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan;
 Mengingat : Memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang
memerintahkan pembuatan
peraturan/keputusan tersebut.
d) Diktum
MEMUTUSKAN : Ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di
tengah margin;
Menetapkan : Dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal
kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua, dengan isi Ketetapan ditulis
dengan huruf capital besar dan diakhiri
dengan tanda baca titik;
 e) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dan seterusnya;
Pada akhir batang tubuh dicantumkan saat berlakunya
peraturan/keputusan;
f) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
g) Penutup keputusan terdiri atas :
1) Merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan;
2) Memuat penandatangan penetapan peraturan/keputusan,
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani tanpa gelar dan pangkat.
3) Tembusan.
2) Lampiran
a) Halaman pertama dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan;
b) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur RS.

4. PEDOMAN / PANDUAN
a) Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan. Sedangkan Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan;
b) Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
meliputi 1 (satu) kegiatan;
c) Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui Standar Prosedur Operasional
(SPO);
d) Setiap Pedoman/Panduan harus dilengkapi dengan Lembar
Pengesahan;
e) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali;
f) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RSUD Ciracas
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut;
g) Sistematika Pedoman/Panduan yang digunakan di RSUD Ciracas:
1) Pedoman Pengorganisasian RS/Unit Kerja/Pelayanan
COVER
DAFTAR ISI
SK Direktur tentang Pemberlakukan Pedoman Pengorganisasian
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai Kerja dan Motto RS
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Pedoman Pelayanan Unit Kerja
COVER
DAFTAR ISI
SK Direktur Tentang Pemberlakukan Pedoman Pelayanan
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
 B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Panduan Pelayanan RS
COVER
DAFTAR ISI
SK Direktur Tentang Pemberlakukan Panduan Pelayanan
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

5. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

a. Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu;
b. SPO disusun agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku;
c. SPO bermanfaat untuk:
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS;
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan;
3) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
d. Isi SPO:
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian;
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO-Secara spesifik;
 3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SPO tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan
dari kebijakan terkait;
4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu;
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut;
e. Format SPO:

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
CIRACAS
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
STANDAR Direktur RSUD CIRACAS
PROSEDUR
Tanggal Revisi
OPERASIONAL Nama
NIP

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

f. Penyusunan SPO:
1) Identifikasi kebutuhan SPO apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak;
2) SPO harus disusun oleh unit kerja yang melakukan pekerjaan
tersebut;
3) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa;
4) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas;
 5) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai;
6) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan;
7) SPO pelayanan pasien harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien;
8) SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Penomoran SPO :
Nomor dokumen, nomor revisi, halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul :
1) Urutan pertama adalah nomor SPO yang dimulai dengan dua
angka nol dan selanjutnya diikuti dengan angka 1 dan
seterusnya, contoh : 001
2) Urutan kedua adalah kategori Unit Kerja/Pelayanan, contoh :
LABORATORIUM yang selanjutnya disingkat menjadi LAB
3) Urutan ketiga adalah jenis SPO dengan menggunakan kode
sebagai berikut :
SPO-PRO : SPO Profesi
SPO-PEL : SPO Pelayanan
SPO-ADM : SPO Administrasi
Singkatan Profesi :
NAMA PROFESI KODE NAMA PROFESI KODE
Dokter/Medis MED Ahli Gizi/Nutrisionis NTR
Perawat/Paramedis PRM Ahli Kesehatan SAN
Lingkungan
Analis ANL Elektromedis ETM
Apoteker APT Petugas Kebersihan PKB
Radiografer RAD Petugas Keamanan PKA

4) Urutan keempat adalah penomoran berdasarkan bulan SPO

dikeluarkan dan ditulis dalam huruf romawi;
5) Urutan kelima berdasarkan tahun pembuatan/revisi SPO
6) Masing-masing urutan dibatasi garis miring
7) CONTOH :
001/LAB/SPO-ADM/I/2017
001/IGD/SPO-PROMED/II/2019
 8) Singkatan Unit Kerja :
Kode
Nama Unit Kode SPO Nama Unit
SPO
Pengurus Barang BRG Perina PRN
Rawat Bersalin &
Kepegawaian PEG RBK
Kebidanan
Humas &
HUM Kamar Operasi UKO
Pemasaran
SIMRS SIM Farmasi FAR
Diklat & Loket & Rekam
DIK LRM
Pengembangan Medis
Administrasi &
ART Radiologi RAD
Rumah Tangga
Pengemudi PGD Gizi GIZ
Keuangan KEU Laboratorium LAB
Kesehatan
Perencanaan PRC UKL
Lingkungan
Pengadaan Barang
PBJ Laundry DRY
& Jasa
IGD IGD CSSD CSD
HCU HCU Fasilitas Medis FSM
Rawat Jalan URJ K3RS K3R
Rawat Inap URI Kamar Jenazah UKJ

h. Pengesahan SPO :
Tanda tangan dan nama jelas pejabat yaitu Direktur RS yang
menetapkan SPO dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
Tanggal terbit dan tanggal revisi dicantumkan dibawah nomor
dokumen, disebelah kiri kolom tanda tangan Direktur Rumah Sakit.

6. PROGRAM KERJA
a. Program kerja berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
RS/unit kerja
b. Tujuan Program Kerja:
1) Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja
sehingga tujuan program dapat tercapai
 2) Khusus :
a) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan
kegiatan
b) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan
dapat tercapai
c) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan
c. Sistematika Program Kerja:
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar Belakang
BAB 3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
BAB 4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
BAB 5. Cara Melaksanakan Kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BAB 8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan Anggaran

Penjelasan:
1) Pendahuluan : Hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program;
2) Latar Belakang : Justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat;
3) Tujuan Umum : Tujuan umum adalah tujuan secara garis
dan Tujuan besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
Khusus tujuan secara rinci;
4) Kegiatan pokok : Langkah-langkah kegiatan yang harus
dan rincian dilakukan sehingga tercapainya program
kegiatan tersebut. Antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan;
5) Cara : Metode untuk melaksanakan kegiatan
melaksanakan pokok dan rincian kegiatan;
kegiatan
6) Sasaran : Target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program harus SMART:
a. Spesific : menggambarkan hasil spesifik
yang diinginkan
b. Measureable : terukur dan dapat
digunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya
c. Aggressive but Attainable : target
menantang tetapi masih layak/mungkin
untuk dicapai /direalisasikan
d. Result oriented : menspesifik hasil yang
ingin dicapai dan target angka
pencapaiannya
e. Time Bound : dapat dicapai dalam waktu
pendek, kurang dari setahun
7) Skedul (Jadwal) : Rencana waktu melaksanakan langkah-
pelaksanaan langkah kegiatan program, dibuat dalam
kegiatan bentuk time table.
8) Evaluasi :  Evaluasi dari jadwal kegiatan sehingga
pelaksanaan bila dari evaluasi diketahui ada
kegiatan dan pergeseran jadwal atau penyimpangan
pelaporan jadwal maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu program
secara keseluruhan.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan
tersebut, kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9) Pencatatan, :  Pencatatan adalah catatan kegiatan,
pelaporan dan bagaimana melakukan pencatatan
evaluasi kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan kegiatan.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta
kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan.
  Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan program secara menyeluruh,
bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
10)Pembiayaan  Pembiayaan dan Anggaran adalah berapa
dan Anggaran jumlah biaya yang harus dikeluarkan dan
jenis anggaran yang dipakai dalam kurun
waktu (tahun) berjalan.

7. LAPORAN KERJA DAN EVALUASI KOMITE

1) Sistematika Program Kerja:
A. Pendahuluan
B. Tujuan : Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
C. Sumber Daya Manusia
1. Pola Ketenagaan
2. Kondisi Saat Ini
3. Evaluasi
4. Etika Dan Disiplin
D. Kinerja Produktivitas
E. Fasilitas
F. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
G. Analisa Hasil Kegiatan
H. Permasalahan dan Hambatan
I. Rencana Tindak Lanjut (Action Plan)
J. Kesimpulan

8. STANDAR KERTAS DAN PENULISAN

a. Spesifikasi kertas yang digunakan untuk penyusunan dokumen:
 Jenis : HVS
 Warna : Putih polos
 Berat : 70 / 80 gram
 Ukuran : F4 (21,5 cm x 33 cm)
b. Ketentuan pengetikan adalah sebagai berikut :
1) Setiap Pedoman/Panduan/Program RS juga dilengkapi dengan:
a) Sampul/Cover dari Pedoman/Panduan/Program
b) Surat Keputusan Direktur Tentang Pemberlakuan
c) Lembar Pengesahan
d) Kata Pengantar
 e) Daftar Isi
f) Tanda Tangan Direktur di akhir bab
2) Pencetakan dilakukan pada satu sisi kertas (single side)
3) Huruf menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12, spasi
1 dan diketik rapi (rata kiri kanan – Justify) untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan produk hukum, yaitu :
Peraturan/Keputusan Direktur.
4) Huruf menggunakan huruf Arial ukuran 11, spasi 1,5 dan
diketik rapi (rata kiri kanan – Justify) untuk naskah dinas dalam
bentuk lain, seperti : Surat Keterangan, Surat Tugas, Pedoman,
Panduan, SPO, Laporan, dll.
5) Posisi penempatan teks pada tepi kertas :
 Batas Atas dan Kiri : 3,5 cm
 Batas Bawah dan Kanan : 3 cm
Kecuali untuk Kebijakan, maka penempatan teks pada tepi
kertas:
 Halaman pertama (yang ada logo Jaya Raya):
- Batas atas, bawah dan kanan : 2,5 cm
- Batas kiri : 3 cm
 Halaman kedua (tanpa logo Jaya Raya)
- Batas bawah dan kanan : 2,5 cm
- Batas kiri dan atas : 3 cm
6) Pencantuman halaman :
a. menggunakan angka latin
b. letak di atas tengah, dengan batas 2 cm dari atas kertas
untuk naskah dinas produk hukum (Peraturan/Kebijakan)
c. letak di bawah tengah, dengan batas 2 cm dari bawah
kertas untuk naskah dinas bentuk lain.
7) Untuk Peraturan/Keputusan Direktur tidak diberi halaman pada
lembar pertama, dan pada bagian Lampiran diberi halaman
menggunakan angka latin dengan batas 2 cm dari atas kertas.
8) Halaman Sampul:
a) Menggunakan Logo RS dengan diameter 7 cm x 7 cm;
b) Judul Dokumen menggunakan Arial ukuran 18, dan dicetak
tebal;
c) Tulisan Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas dan Tahun
Penyusunan Dokumen ditulis di bagian bawah Halaman
Sampul dengan Arial ukuran 16, dan dicetak tebal;
 d) Tidak menggunakan penomoran halaman.
9) Lembar Pengesahan :
a) Lembar Pengesahan diletakkan setelah Halaman Sampul;
b) Judul Lembar Pengesahan ditulis dengan Huruf Arial ukuran
12 dengan huruf kapital, spasi 1,5 dan dicetak tebal;
c) Lembar pengesahan dituliskan Nama, Jabatan, tanda tangan
Penyusun, Pemeriksa dan Direktur RS serta tanggal dokumen
disusun, diperiksa dan ditetapkan :

Disusun oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

Nama Penyusun Memuat Tanda Memuat Tanggal

(Jabatan Penyusun) Tangan Penyusun Pedoman/Panduan
selesai disusun
Diperiksa oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

Nama Pemeriksa Memuat Tanda Memuat Tanggal

(Jabatan Pemeriksa) Tangan Pemeriksa Pedoman/Panduan
selesai diperiksa
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

Nama Direktur Tanda Tangan Memuat Tanggal

(Direktur) Direktur Pedoman
/Panduan
/disahkan
/ditetapkan

10) Kata Pengantar dan Daftar Isi :

a) Judul ditulis dengan Arial ukuran 12, dicetak tebal dan
menggunakan Huruf Kapital;
b) Jarak antara Judul dan isi dari Kata Pengantar atau Daftar
Isi adalah 2 kali enter;
c) Isi dari Kata Pengantar dan Daftar isi ditulis dengan Arial
ukuran 11 dan spasi 1,5.
11) Formulir :
a) Formulir yang beredar di RSUD Ciracas terdiri atas Formulir
Rekam Medis dan Formulir Non Rekam Medis;
b) Formulir Rekam Medis adalah formulir yang menjadi bagian
dalam Rekam Medis pasien;
c) Formulir Non Rekam Medis adalah formulir lain yang
digunakan untuk pencatatan, pelaporan dan sebagainya
tetapi tidak menjadi bagian dari rekam medis pasien;
 d) Setiap formulir yang digunakan di dalam RSUD Ciracas harus
mendapatkan nomor formulir. Untuk Formulir Rekam Medis,
penomoran dilakukan oleh Unit Rekam Medis. Sedangkan
untuk Formulir Non Rekam Medis penomoran dilakukan oleh
Tim Mutu RSUD Ciracas.
12) Contoh Format Dokumen seperti tercantum dalam Format 1-8
Format 1 : Kebijakan RS
Format 2 : Halaman Sampul
Format 3 : Lembar Pengesahan
Format 4 : Kata Pengantar
Format 5 : Daftar Isi
Format 6 : Isi Dokumen (contoh: BAB I dan BAB II)
Format 7 : SPO

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 20 Mei 2019

DIREKTUR RSUD CIRACAS,

DEBI INTAN SURI

NIP 197812102008012025
 FORMAT 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAHAN PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

} 2x enter

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

} 2x enter

NOMOR ………… TAHUN ……

} 1x enter
TENTANG
} 1x enter
………………………………………………………………….

} 2x enter

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

} 1x enter
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

} 2x enter

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….;

} 1x enter
b. bahwa ………………………………………………………….;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
tentang …………………………………..

} 2x enter

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor

………………………………………..……;
 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor
…………………………………………….;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

…………………………………………….;

7. Peraturan Gubernur DKI Jakarta Nomor

……………………………….……………;

8. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta

Nomor ……………………………………;

} 2x enter

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

CIRACAS TENTANG ………. .

KESATU : Menetapkan...………………………………………………………..

KEDUA : …………………………………………………………………………..

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal ………………

DIREKTUR RSUD CIRACAS

} 3x enter

DEBI INTAN SURI

NIP 197812102008012025

Tembusan :
1. ……………………
2. Dan seterusnya
 FORMAT 2

PANDUAN
PELAYANAN ………………………….
(Ukuran : 18 Arial, Bold)
Batas Atas dan Kiri : 3,5 cm
Batas Bawah dan Kanan : 3 cm

UKURAN KERTAS F4

(Ukuran : 7 cm x 7 cm)

(Ukuran : 16 Arial, Bold)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS

TAHUN 2019
 FORMAT 3

LEMBAR PENGESAHAN

} 5x enter

(Ukuran Judul: 12 Arial; Isi: 11; spasi 1,5)

Batas Atas dan Kiri : 3,5 cm
Batas Bawah dan Kanan : 3 cm
UKURAN KERTAS F4

Apabila dokumen regulasi adalah dokumen yang harus ada di RS tetapi tidak
ada dalam elemen penilaian Pokja Akreditasi, maka Pemeriksa adalah Kepala
Satuan Pelayanan dan Kepala Seksi terkait. Contoh : Pedoman Pelayanan
Farmasi yang menyusun Kepala Unit Farmasi, yang memeriksa adalah
Ka.Sat.Pel. Penunjang Medis dan Kepala Seksi Penunjang Medis.

Disusun oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

…………………….
(Ketua Pokja/Kepala Unit …..) …………………….. ……………………..

Diperiksa oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

1. ……………………
(Ketua Tim Akreditasi) …………………….. ……………………..
2. ……………………
(Ka.Sub Bag.TU / Ka.Seksi
Pelayanan Medis / Ka. Seksi …………………….. ……………………..
Keperawatan & Penunjang
Medis)

Ditetapkan oleh: Tanda Tangan: Tanggal:

dr. Debi Intan Suri, MPH.

(Direktur RSUD Ciracas) …………………….. ……………………..

ii
 FORMAT 4

KATA PENGANTAR

} 2x enter

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmatNya Panduan Pelayanan Kerohanian dapat diselesaikan.
Dengan terbitnya panduan pelayanan kerohanian ini diharapkan dapat
membantu pasien dan keluarga pasien dalam memenuhi kebutuhan rohani dalam masa
perawatan, pasien akan merasa tenang dan memiliki semangat kesembuhan selama
dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas.
Akhir kata kami ucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu terwujudnya Panduan Pelayanan Kerohanian Rumah Sakit Umum Daerah
Ciracas.

(Ukuran Judul: 12 Arial; Isi: 11; spasi 1,5)

Batas Atas dan Kiri : 3,5 cm
Batas Bawah dan Kanan : 3 cm
UKURAN KERTAS F4

ii
 FORMAT 5
DAFTAR ISI

} 2x enter

Lembar Pengesahan i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 2
BAB III KEBIJAKAN 3
BAB III TATA LAKSANA 4
BAB IV DOKUMENTASI 6
LAMPIRAN
Lampiran ………………….
Lampiran daftar nama petugas …………….

(Ukuran Judul: 12 Arial; Isi: 11; spasi 1,5)

Batas Atas dan Kiri : 3,5 cm
Batas Bawah dan Kanan : 3 cm
UKURAN KERTAS F4

ii
 FORMAT 6

BAB I
DEFINISI

} 2x enter

1. Pelayanan kerohanian adalah pelayanan berkenaan dengan agama atau

kepercayaan pasien yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien
selama dirawat sesuai dengan permintaan dari pasien atau keluarganya.
2. ………………..
3. ……………………….
4. Dan seterusnya.

Ukuran Judul: 12 Arial; Isi: 11 Arial; spasi 1,5, rata kanan-kiri (justify)
Batas Atas dan Kiri : 3,5 cm
Batas Bawah dan Kanan : 3 cm
UKURAN KERTAS F4

Menggunakan angka,
tidak menggunakan symbol

1
 FORMAT 7

JUDUL SPO
( Arial, Size 12)

RUMAH SAKIT No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

UMUM DAERAH 001/IGD/SPO-PRO/V/2019 01 1/2
CIRACAS

Tanggal Terbit : Ditetapkan

Direktur RSUD Ciracas
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Revisi :
Dr. Debi Intan Suri, MPH.
NIP 197812102008012025
Pengertian
Tujuan
Kebijakan 1. …..
2. …..
Prosedur 1. …..
2. …..
Unit terkait 1. …..
2. …..

CARA PENOMORAN SPO : UKURAN KERTAS F4

001/HUM/SPO-PEL/V/2019 Bagian Kepala dibuat di Header (berulang di
001 : Nomor SPO halaman berikutnya)
HUM : Nama UNIT HUMAS Margin Atas, Kiri : 3,5 cm
SPO-PEL : SPO PELAYANAN Margin Bawah & Kanan : 3 cm
V : Bulan Pengesahan Font Judul : Arial, 12
2019 : Tahun Pengesahan Font Isi : Arial, 11
Line Spacing : 1,5