Rumah Sakit Stroke Nasional LEMBAR KERJA 1 DOKUMEN

Bukittinggi Lembar ke 1 / 2 / 3 / ……….

FARMASI PASIEN
Jl. Jenderal Sudirman PO BOX 1
Kota Bukittinggi, Sumatera Barat Ruangan : Bangsal Anak

No. RM : 127XX Ruang asal : IGD Diagnosis : Cidera Kepala Ringan (GCS 14-13) Tgl. MRS / KRS :. 06 Januari 2020– 09 Januari 2020
Nama / umur : a/n.N/ 6 Tahun L/P Keterangan KRS : Sembuh /Pulang Paksa / Meninggal
Alasan MRS / :pasien merupakan korban kecelakaan
BB : 20 kg Pindah ruangan/Tgl : Bangsal Anak/06 Januari 2020
Riwayat kendaraan bermotor, benturan
Alamat : Jr. Andaleh, kel Lawang Tigo, Nama Dokter : dr. Yelly Sp.A
penyakit dibagian kepala, pasien sempat
Matur, Agam muntah 3 kali pasca benturan, luka Nama Apoteker : Iin Indahsari S.Farm, Apt.
Riwayat :- . lecet pada wajah ukuran 2x2 cm,
Alergi disertai pusing

LEMBAR PENGOBATAN
Frekuensi atau Tanggal Pemberian
No Nama Obat dan Dosis Regimen 06/01/2020 07/01/2020 08/01/2020 09/01/2020
Rute
1 Ceftriakson 2x500mg (IV) -   Stop
2 Ketorolac 15mg 3x15mg (PO) -   Stop
3 Ranitidin 50mg 2x1 (IV)    Stop
4 Ulsafat syr 3x12 cc (PO)    Obat pulang
5 Manitol 4x50mL (IV)    Stop

6 Domperidon 3x1 (PO) -   Obat pulang

7 RL 16 tetes/menit (IV)    Stop

Status pasien :a.Umum b.Askes c.InHealth d.Jamkesmas e.Jamkesda f.PKS g.JPKTH h.SKTM i. Lain-lain : Jampersal / T4JKN.
LEMBAR DATA PASIEN

Nama Pasien : a/n.N No. RM : 127XX

Tanggal
No DATA KLINIK
06/01 07/01 08/01
1 Suhu (36-37,5oC) 36,5 36,5 36,5
2 Nadi (60-80 bpm) 99 - -
3 RR (12-20x) 20 20 20
4 Tekanan Darah (120/80) - - -
5 SaO2 - - -
6 KU / GCS (456) E4,V5,M6 E4,V5,M6 E4,V5,M6
7 Kejang / MS - - -
8 Rh / Wh - - -
9 Mual/Muntah - - -

DATA Tanggal Tanggal

No
LABORATORIUM DATA LAB.
06/01 07/01 08/01 06/01 07/01 08/01
(yang penting)
1 Hb (11,7 -14,7 g/dl) 11,3 - - SGOT (3 – 45 unit/L) - - -
2 WBC (3,37-10 x103/mm3) 21,7 - - SGPT (0 – 35 unit/L) - - -
3 RBC (3,6 – 5,46) 4,89 - - Bili Total (< 1,4) - - -
4 Trombosit(150-450x103/ mm3) - - - Bili Dir (< 0,4) - - -
5 K (3,8-5 mmol/L) 3,3 - - Albumin (3,4 – 5 g/dl) - - -
6 Na (135-145 mmol/L) 139 - - GDR( 70-130 mg/dl) 117 - -
7 Cl (97-106 mmol/L) 103 - - Glu Puasa (<100mg/dl) - - -
8 BUN (9-20 mg/dl) - - - G2PP (<140 mg/dl) - - -
9 SCr (0,6 – 1,3 mg/dl) - - - CRP (0-10) - - -
10 CCr (> 80 mg/menit) - - - HCT 34,9 - -
11 Asam Urat (2-7,5 mg/dl) - - - HIV - - -
12 Kolesterol total (200-239 - % limfosit (23,1 – 49,9) - - -
- -
mg/dl)
13 Trigliserida (150-199 mg/dl) - - - MCH (27,1 – 32,2) 23,2 - -
14 HDL (>40 mg/dl) - - - MCHC(29,7 – 33,1) 32,4 - -
15 LDL (100-129 mg/dl) - - -
 Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi
Jl. Jenderal Sudirman PO BOX LEMBAR KERJA -2
1Kota Bukittinggi, Sumatera Barat
LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : a/n.N No. RM : 127XX Dokter :dr. Yelly Sp.A

Umur : 6 tahun Ruangan : Bangsal Anak Apoteker : Iin Indahsari S.Farm, Apt.

Hari/ Kode
No Tanggal Masalah Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
1 Senin/ 06-01- 9 Efek samping tidak terjadi, obat
Seftriakson dapat menyebabkan diare Konsumsi makanan mengandung serat
2020 dilanjutkan
Ranitidin dapat menyebabkan sakit
2 Senin/ 06-01- 9 Istirahat cukup pada pasien, konsumsi makanan Efek samping tidak terjadi, obat
kepala, nyeri abdomen dan gangguan
2020 mengandung serat dilanjutkan
sistem pencernaan
Sukralfat dapat menyebabkan konstipasi,
3 Senin/ 06-01- Istirahat cukup pada pasien, konsumsi makanan Efek samping tidak terjadi, obat
9 diare, sakit kepala, mulut keriing, mual
2020 mengandung serat dilanjutkan
dan muntah

4 Senin/ 06-01- Efek samping tidak terjadi, obat

9 Manitol dapat menyebabkan hipotensi Pantau kondisi umum pasien
2020 dilanjutkan

Kode Masalah:
1. Indikasi : 3. Dosis obat 7. Lama pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan: 14. Kompatibilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/kegagalan mendapat obat
b. Ada indikasi, b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku injeksi 16. Kepatuhan
tidak ada terapi 4. Interval pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 17. Duplikasi terapi
c. Kontra indikasi 5. Cara / waktu pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain ……………………………………
2. Pemilihan obat 6. Rute pemberian 9. Efek Samping Obat 13. Sterilitas sediaan injeksi
 Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi
Jl. Jenderal Sudirman PO BOX
LEMBAR KERJA – 3
1Kota Bukittinggi, Sumatera Barat LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : a/n.N No. RM : 127XX Dokter :dr. Yelly Sp.A

Umur : 6 tahun Ruangan : Bangsal Anak Apoteker : Iin Indahsari S.Farm, Apt.

Eval
Regimen uasi
No Hari/Tanggal Manifestasi ESO Nama Obat Dosis Cara Mengatasi ESO Urai
Tgl
an
Diare 2x500mg (IV) Konsumsi makanan 7-8 Januari Efek samping tidak terjadi, obat
1 Selasa/ 07-01-2020 Ceftriakson
mengandung serat dilanjutkan
Sakit perut, mual atau Istirahat cukup pada pasien, Efek samping tidak terjadi, obat
2 Selasa/ 07-01-2020 muntah ringan, diare, Ketorolac 15mg 3x15mg (PO) konsumsi makanan 7-8 Januari dilanjutkan
konstipasi. mengandung serat
Sakit kepala, nyeri Efek samping tidak terjadi, obat
Istirahat cukup pada pasien,
abdomen dan 2x1 (IV) 6-8 Januari dilanjutkan
3 Senin/ 06-01-2020 Ranitidin 50mg konsumsi makanan
gangguan sistem
mengandung serat
pencernaan
Konstipasi, diare, sakit Istirahat cukup pada pasien, Efek samping tidak terjadi, obat
4 Senin/ 06-01-2020 kepala, mulut keriing, Ulsafat syr 3x12 cc (PO) konsumsi makanan Mulai 6 Januari dilanjutkan
mual dan muntah mengandung serat
4x50mL (IV) Efek samping tidak terjadi, obat
5 Senin/ 06-01-2020 Hipotensi Manitol Pantau kondisi umum pasien 6-8 Januari
dilanjutkan
 sering buang air kecil, Efek samping tidak terjadi, obat
Istirahat cukup pada pasien,
perubahan napsu dilanjutkan
6 Selasa/ 07-01-2020 makan, konstipasi, Domperidon 3x1 (PO) konsumsi makanan 7-8 Januari
mengandung serat
diare
Sesak nafas, batuk, 16 tetes/menit Efek samping tidak terjadi, obat
7 Senin/ 06-01-2020 RL Pantau kondisi umum pasien 6-8 Januari
bersin (IV) dilanjutkan
 Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi LEMBAR KERJA – 4
Jl. Jenderal Sudirman PO BOX 1Kota FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
Bukittinggi, Sumatera Barat

Nama : a/n.N No. RM : 127XX Dokter :dr. Yelly Sp.A

Umur : 6 tahun Ruangan : Bangsal Anak Apoteker : Iin Indahsari S.Farm, Apt.

Frekuensi Tanggal
Tujuan Rekomendasi Terapi Parameter yang Hasil Akhir yang Pemantauan
Farmakoterapi Dipantau Diinginkan 06/01 07/01 08/01 09/01
Profilaksis infeksi
Pasien tidak mengalami Monitoring setiap
pada otak pasca Ceftriakson Demam pada pasien hari
-   Stop
infeks pasca trauma
trauma
Mengatasi nyeri yang Derajat nyeri berkurang/ Monitoring setiap
Ketorolac 15mg Derajat nyeri pasien hari
-   Stop
dialami pasien nyeri pasien teratasi
Mencegah stress ulcer Pasien tidak mengalami Monitoring setiap
Ranitidin 50mg Nyeri ulu hati pasien hari
   Stop
nyeri ulu hati
Mengatasi gangguan Pasien tidak mengalami
Monitoring setiap Obat
lambung Ulsafat syr Perih pada lambung nyeri dan pedih di hari
   pulang
lambung
Mencegah progesifitas Monitoring setiap
Manitol Kesadaran pasien Kesadaran pasien beik hari
   Stop
kerusakan otak
Mengobatu mual
Pasien tidak megalami Monitoring setiap Obat
muntah yang Domperidon Mual muntah pasien hari
-   pulang
mual dan muntah
dirasakan pasien
Memenuhi kebutuhan Na : 136 – 145 mmol/L
Kadar Na/K/Cl, dan Monitoring setiap
cairan dan elektrolit RL K : 3,5 – 5,1 mol/L
hari
   Stop
dehidrasi pasien Cl : 97 – 111 mmol/L
 Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi LEMBAR KERJA – 5
Jl. Jenderal Sudirman PO BOX 1Kota FORM RENCANA PENYELESAIAN MASALAH
Bukittinggi, Sumatera Barat

Nama : a/n.N No. RM : 127XX Dokter :dr. Yelly Sp.A

Umur : 6 tahun Ruangan : Bangsal Anak Apoteker : Iin Indahsari S.Farm, Apt.

Hari/
No Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Evaluasi
Tanggal
1 Selasa/ 07-01-2020 Mencegah infeksi pada otak pasca trauma Diberikan Ceftriakson sebagai proflaksis Infeksi tidak terjadi
Selasa/ 07-01-2020 Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian kepala pasca
2 Diberikan analgesik Ketorolac 15mg Derajat nyeri berkurang
trauma
3 Senin/ 06-01-2020 Mencegah stres ulcer paaien Diberikan Ranitidin 50mg Nyeri ulu hati pasien
4 Senin/ 06-01-2020 Pasien mengeluhkan nyeri pada lambung Diberikan Ulsafat syr sebelum makan Tidak terasa pedih saat makan
5 Senin/ 06-01-2020 Mencegah keparahan trauma pada otak pasien Diberkan Manitol Kesadaran pasien
6 Selasa/ 07-01-2020 Pasien mengalami muntah pasca trauma Diberkan Domperidon Frekuendi muntah pasien
7 Senin/ 06-01-2020 Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit RL Keadaan umum pasien