PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UMUM ANAK

Nama : .........................inisial namanya Jenis kelamin :L/P

Umur : .... mencakup tahun bulan hari No DMK : ………...
Alamat : gausah nyantumin no rumah cukup jalan.. No Rawat jalan : ..............

Tgl datang
Tanggal pemeriksaan
(Beserta jamnya ya)
I. ANAMNESIS :

1. Keluhan Utama : hanya SATU yang paling membuat anak tersebut ke RS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

RPS kalo ditanya buat apa: menentukan Dx, menyingkirkan DD, komplikasi, prognosis
(jadi nanyain nya urut mulai nanya buat tegakkan diagnosis baru tanya DD, dst

Buat selengkap-lengkapnya
Misal untuk diare, frekuensi berapa kali (kalo sudah >2 hari kasih tau tiap hari frekuensi nya
berapa jd tanya tiap harinya), konsistensi bagaimana (cair, lembek, ampas, darah, lendir)
warna bagaimana (hijau-kuning/cucian beras), bau asam/bau busuk, volume (beliau suka
langsung dalam cc  kira kira aja pake gelas aqua = 240 cc/ 1 sendok= 15 cc). riwayat
ganti sufor +/-, pantat kemerahan +/-, riwayat makan pedas/kecut/tidak sesuai kebiasaan +/-

Muntah (frekuensi, konsistensi, warna  semuanya cara deskripsinya sama kaya diare),
mata tampak cowong +/-, anak lebih pasif +/-, ujung tangan kaki anyep +/-, makan dan
minum + menurun, BAK + menurun, sesak nafas +/-,
Sudah diberi obat +/- (bagaimana responya dijelaskan)

Missal Keluhan panas: berapa hari, sudah di cek suhu/belum, naik turun/terus
menurus/menggigil/keringat malam hari/ riwayat berpergian ke daerah endemic malaria

Keluhn lain ;. . . . .

Prinsip kalo diare:

-Patofisiologi yang 4 itu
-komplikasinya: gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, asam basa
#cairan  dehidrasi
Ringan: air mata tidak keluar, ingin minum terus, sedikit/jarang BAK
Sedang: gx ringan + turgor turun, mata cowong, lemas >>
Berat: gx ringan+ sedang + tak sadar, gelisah, kejang, lesu/lunglai, malas minum >>, turgor
sangat lambat, tanda syok (akral dingin), sesak napas (cusmaul: cepat dan dalam)

#elektrolit
(sentral) Hipernatremi: sel mengkerut  nekrosis  lisis. Hiponatremi: sel edema
(perifer) hiper/hiponatremi akan mengganggu eksitasi dan inhibisi
Hiperkalemi:cardiac arrest
 Hipokalemi:meteorismus, kejang
Chloride: gang GIT
Kalsium: kejang  CARPO PEDAL SPASME (tangan lurus jari jari menggenggam)
#asam basa
Cusmaul (cepat dn dlam)
Ginjal: nekrosis tubular akut

Gang nutrisi
Hipoglikemi, protein (fungsiny: epitelisiasi, otot, system imun, mengikat bilirubin, albumin,
sinaps otak, jaga tekanan onkotik), karbohidrat, vitamin (vit b untuk tranpor fe masuk, vit A
bantu re epitelisiasi), lemak (penghangat,bantalan)

hipotermi
gang tumbang,
persisten diare
syok

Defisit dehidrasi
Ringan: 3-5% vol cairan tubuh, Sedang 5-7%, berat 10%
Vol cairan tubuh anak 80% x BB, neonates 90%BB
h

Panas
Lebih dr 7 hari fikirkan: TF, ISK, sepsis
Tifoid

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Kehamilan (Kesehatan ibu waktu hamil, Penyakit selama hamil, Obat-obat yang
diminum, Jamu dan lain-lain) :

5. Riwayat Kelahiran (Umur kehamilan, Berat lahir, Lama kelahiran, Cara kelahiran, Obat-obat,
keadaan saat lahir, Resusitasi, Pernapasan spontan, Tangisan pertama) :

6. Riwayat Neonatal (Apgar Score, Warna kulit, Sianosis, Pucat, Kuning, Menangis, Kejang,
Lumpuh, Pendarahan, Gangguan minum) :

7. Riwayat Immunisasi (tulis tanggal imunisasi) :

BCG.... .........................
Hepatitis B I.................II..................III....................
DPT I ……………....... II …......…... III ……….......Booster...............
Polio I ………….......…II ….....…… III ….....…IV..............Booster................
Campak ……………….
Imunisasi lain : ..............................................................

8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Gigi ( Usia mulai mengangkat kepala, Telungkup, Duduk
sendiri, Merangkak, Berjalan dituntun, Jalan sendiri, Berbicara, Tidak ngompol,
Perbandingan pertumbuhan dengan saudaranya, Saat-saat gangguan pertumbuhan, Mulai
sekolah) :
9. Riwayat Gizi (ASI/ PASI : Jenis, Lama, Jumlah, Vitamin, Makanan padat, Nafsu makan) :

10. Riwayat Keluarga :

11. Riwayat Kepribadian (Hubungan dengan saudara/teman, Hobby, Nilai-nilai sekolah) ;

12. Riwayat Sosial (Keadaan rumah, Lingkungan) :

II. PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : ............ kg Posisi : ......................................
Panjang Badan : ............ cm Status Gizi :
o
Suhu : ............ C *Obesitas
Tensi : ............ mm Hg *Baik
Nadi : ............ x/menit *Kurang
Pernapasan : ............ x/menit *Buruk
KEADAAN UMUM : KULIT :
*Tampak sakit : ringan/ sedang/ berat * Sianosis
*Tidak tampak sakit * Anemia
Kesadaran : * Edema
GCS : ............................................. * Turgor kulit :
Komposmentis Cukup
Apatis Menurun
Somnolen * Kelainan kulit
Sopor Efloresensi
Koma Mata :
Delirium * Cowong
KEPALA : * Konjungtiva anemis
* Normal * Hiperemi
* Kelainan : ..................................... * Sklera ikterus
* Lingkar Kepala : ........................... cm * Edema palpebra
* Ubun-ubun besar : * Kelainan lain : ....................................
Belum menutup : ….......x ......... cm Telinga :
Cekung * Sekret telinga
Cembung * Serumen
Menutup * Kelainan lain : .....................................
* Sutura melebar Hidung :
Tenggorok : * Sekret hidung
* Hiperemis * Kelainan lain : .....................................
* Kelainan lain : ............................... Mulut :
Tonsil : * Mukosa anemis
* Membesar * Kelainan lain : ....................................

* Membran putih Lidah :

* Bintik-bintik putih * Stomatitis
* Gambar tonsil : * Lidah kotor
LEHER : * Kelainan lain : .....................................
*Kelainan : ....................................... Gigi :
*Pembesaran kelenjar getah bening : * Jumlah gigi : .......................................
Leher * Skema susunan gigi :
Submandibuler
Aksila * Karies gigi
Inguinal * Ginggivitis

THORAKS : Jantung :
Paru : Inspeksi :
Inspeksi : * Voussure cardiaque
* Bentuk pergerakan : * Pulsasi meningkat
- Simetris Palpasi :
- Asimetris * Thrill
* Dyspnoe * Kuat angkat
* Apnea periodik Auskultasi :
* Stridor inspiratoir * Suara jantung I (SI)
Ekspiratoir * Suara jantung II (SII)
* Retraksi interkostal * Split (duplikasi) SII menetap
Subkostal * Gallop
Sternal * Murmur
Suprasternal Fase : ................................................
* Ekspirasi memanjang Derajad : ...........................................
Auskultasi : Pungtum maksimum : .......................
* Sonor Penjalaran ke : .................................
* Hypersonor * Frekuensi denyut jantung ......... /mnt
* Redup Perkusi (anak besar) :

* Vesikular * Batas kiri jantung : ................................

* Bronchial * Batas kanan jantung : ..........................
* Ronchi basah kasar EKSTREMITAS :
* Ronchi basah halus * Atas : akral : .........................................
* Wheezing inspiratoir kelainan : .....................................
ekspiratoir * Bawah : akral : ......................................

* Rochlen kelainan : .................................

* Krepitasi * Capillary Refill Time : ................. /detik
TULANG :
ABDOMEN : * Kelainan :............................................
* Kelainan STATUS NEUROLOGIS :
........................................ * Kaku kuduk
* Ascites R. meningeal lain.....................
Bising usus : * Refleks Fisiologis :
* Normal BPR
* Meningkat TPR
* Menurun KPR
Limpa : APR
* Membesar * Refleks Patologis
Ukuran : ................................... Babinski
Hati : Chaddock
* Membesar Oppenheim
Ukuran : ............................... * Klonus
Ginjal : * Sensoris : ...........................................
* Membesar * Motorik :

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

IV. RESUME :

V. DAFTAR MASALAH :
VI. DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS BANDING :

VII. PENATALAKSANAAN :
1. PLANNING DIAGNOSIS (Rencana pemeriksaan laboratorium/ penunjang) :

2. PLANNING TERAPI (Rencana terapi yang diberikan) ;

3. PLANNING MONITORING (Rencana pemantauan kondisi penderita) :

4. PLANNING EDUKASI (Rencana edukasi yang diberikan untuk penderita/ keluarganya) :

VIII. PROGNOSIS :

Nama Dokter Muda :.....................................................................Tanda tangan

:....................................
Asal Fak Kedokteran :................................................................
Mengetahui dokter Supervisor :.................................................. Tanda tangan
:.....................................