Galinggang, 5 April 2019

Nomor :- Kepada
Perihal : Permohonan Fasilitasi Mediasi Yth. Camat Kamipang
Lampiran : 1 (satu) Eksemplar
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

1. Nama : SURYA MANDI (ahli waris)

2. Alamat : Desa Galinggang

3. No. telepon/HP : 0822-5133-1774

4. Email : …………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan fasilitasi Mediasi kepada Camat Kamipang untuk menyelesaikan
sengketa tanah/lahan (perdata) antara saya dengan Pihak Termohon sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan : PT. Persada Era Agro Kencana

2. Divisi/Cabang : ………………………………….

3. Alamat : ………………………………….

4. No. telepon/HP : ………………………………….

5. Email : …………………………………

Adapun kronologis sengketa adalah sebagai berikut :

Bahwa PT. Persada Era Agro Kencana telah menggarap tanah/parit tatah kami (Bukti Kepemilikan SPPT)
dan belum diselesaikan secara administrasi oleh PT. Persada Era Agro Kencana. Atas sengketa tersebut,
skami mengajukan tuntutan kepada PT. Persada Era Agro Kencana untuk menyelesaikan administrasi
tersebut.

Terlampir saya sampaikan data sebagai berikut :

1. SPPT An. ……..

2. SPPT An. ……..

3. SPPT An. ……..

Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi/mematuhi ketentuan dan tatacara/prosedur penyelesaian
sengketa yang ditetapkan oleh Camat Kamipang. Demikian, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

SURYA MANDI