Anda di halaman 1dari 8

IDENTIFIKASI DOKUMEN BAB II

Kriteria EP Dokumen Rekaman Keterangan


A. Tata kelola sarana Puskesmas:
1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan (2.1.1)
2.1.1. 1.  Bukti dokumen analisis pendirian
Puskesmas,
 Bukti hasil analisis pendirian
Puskesmas,
2.  Dokumen tataruang daerah,
3.  Jumlah penduduk wilayan kerja
Puskesmas,
 Dokumen pelayanan kesehatan
diwilayah Puskesmas
4.  Ijin operasional Puskesmas Wajib
2 Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan (2.1.2, 2.1.3)
2.1.2. 1.  Bukti dokumen persyaratan bangunan Acuan Permenkes
Puskesmas, no.75 tahun 2014.
2.  Denah Puskesmas,
 Master plan Puskesmas,
3.  Denah persyaratan lingkungan
Puskesmas,
2.1.3. 1.  Denah ruang- ruang pelayanan
Puskesmas,
2.  Petunjuk kemasing- masing
pelayanan,
 Denah setiap tempat pelayanan,
3.  Tempat dan alur pelayanan
penyandang cacat, anak dan orang
lanjut usia,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas) (2.1.4)
2.1.4. 1.  Daftar prasarana,
2.  Rencana pemeliharaan sarana,
 Jadual pemeliharaan prasarana,
 Bukti dokumen pemeliharaan
prasarana,
3.  Jadual monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana,
 Dokumen hasil monitoring
pemeliharaan sarana,
4.  Jadual monitoring fungsi prasarana
Puskesmas,
 Dokumen hasil monitoring fungsi
prasarana Puskesmas,
5.  Rencana tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
monitoring, hasil monitoring,
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.1.5. 1.  Daftar inventaris peralalatan medis
sesuai dengan pelayanan,
 Daftar inventaris peralatan non
medis sesuai dengan pelayanan,
2.  Jadual pemeliharaan peralatan
medis,
 Jadual pemeliharaan peralatan non
medis,
3.  Jadualmonitoring pemeliharaan
peralatan medis,
 Jadual monitoring pemeliharaan
peralatan non medis,
 Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan medis,
 Bukti hasil monitoring
pemeliharaan peralatan non medis,
4.  Jadual monitoring fungsi peralatan
medis,
 Jadual monitoring fungsi peralatan
non medis,
 Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan medis,
 Bukti hasil monitoring fungsi
peralatan non medis,
5.  Rencana tindak lanjut hasil  Bukti tindak lanjut
monitoring perlatan medis, hasil monitoring
 Rencana tindak lanjut hasil perlatan medis,
monitoring peralatan non medis,  Bukti tindak lanjut
hasil monitoring
peralatan non medis,
6.  Sertifikat kalibrasi alat ukur medis dan
non medis,
 Stiker bukti kalibrasi alat ukur medis
dan non medis,
7.  Bukti dokumen perijinan peralatan
medis dan non medis,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
 Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
2.2.1. 1.  Fotocopy ijasah dan sertifikat-
sertifikat pelatihan manajemen,
 Surat pengangkatan menjadi kepala
Puskesmas,
2.  Persyaratan/ standar kepala Permenkes 971
Puskesmas,
3.  Uraian tugas dan wewenang kepala
Puskesmas,
4.  Bukti analisis standar/ persyaratan
kepala Puskesmas,
 Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan (2.2.2)
2.2.2. 1.  Dokumen hasil analisis tenaga,
 Daftar kepegawaian,
2.  Standar kompetensi masing- masing
tenaga,
 Analisis kompetensi masing- masing
tenaga,
3.  Dokumen bukti pemenuhan
kebutuhan tenaga/ rencana
pengembangan tenaga,
4.  Uraian tugas dan wewenang setiap
tenaga,
5.  Fotocopy ijin dan sertifikat-
sertifikat sesuai dengan jenis
ketenagaan (tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga lain)
2.3.3 1.  Dilakukan evaluasi struktur organisasi
setiap 6 bulan sekali,
 SOP., evaluasi struktur organisasi,
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi Bukti tindak lanjut
struktur organisasi, hasil evaluasi struktur
organisasi,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji ulang
struktur
2.3.1. 1.  SK., kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota
tentang struktur organisasi
Puskesmas,
 Struktur organisasi Puskesmas,
 Bagan organisasi Puskesmas,
2.  SK., semua penanggungjawab UKM.,
3.  Alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi- posisi pada stuktur organisasi,
 Bagan organisasi dengan alur
komunikasi dan koordinasi,
2.3.2. 1.  Uraian tugas sesuai dengan struktur
organisasi,
2.  Dokumen hasil evaluasi terhadap
uraian tugas (6 buan sekali),
 SOP., evaluasi terhadap uraian tugas,
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
1.  Standar kompetensi masing- masing
tenaga,
 Analisis kompetensi masing- masing
tenaga,
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
2.3.5. 1.  SK., orientasi semua karyawan baru,
 SOP., orientasi karyawan baru,
2.  Dokumen kurikulum pelatihan
orientasi karyawan baru,
 Bukti dokumen laporan orientasi
karyawan baru (bila ada karyawan
baru),
3.  Dokumen kesempatan mengikuti
seminar atau meninjau ketempat lain,
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
2.3.6. 1.  Visi, misi, tujuan, tatanilai,
2.  SOP., mengkomunikasikan tujuan
dan tatanilai Puskesmas,
 Dokumen mengkomuniasikan
tujuan dan tatanilai,
3.  SOP.,meninjau ulang tatanilai dan
tujuan Puskesmas,
 Bukti dokumen hasil meninjau ulang
tatanilai dan tujuan Puskesmas,
4.  SOP., menilai kinerja Puskesmas
sesuai dengan visi, misi, tujuan dan
tatanilai Puskesmas,
 Bukti dokumen penilaian kinerja
dengan visi, misi, tujuan dan
tatanilai Puskesmas,
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
2.3.7. 1.  SOP., pengarahan kepala Puskesmas
kepada penanngungjawab dan
pelaksana,
 Bukti pengarahan kepala Puskesmas
kepada penanngungjawab dan
pelaksana,
2.  SOP., penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan,
 Bukti dokumen penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan
yang ditetapkan,
3.  Dokumen struktur organisasi dan
bagan organisasi setiap setiap UKM,
4.  SOP., pencatatan dan pelaporan,
 Bukti dokumen pencatatan dan
pelaporan,
 Bukti pelaporan,
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
2.3.8. 1.  SK., kejelasan tanggungjawab kepala
Puskesmas, penanggungjawab
memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
 Perencanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
 Bukti pelaksanaan memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
 Instrumen evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
 Hasil evaluasi memfasilitasi
pembangunan berwawasan kesehatan,
2.  SOP., memfasilitasi pembangunan
berwawasan kesehatan,
3.  Bukti dokumen komunikasi
penyelenggaraan UKM dengan
masyarakat,
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
2.3.9. 1.  Dokumen hasil kajian akuntabilitas
oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab UKM, sesuai dengan
tujuan pelayanan, dan penyimpangan
dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas,
 Instrumen kajian dokumen hasil kajian
akuntabilitas oleh kepala Puskesmas
dan penanggungjawab UKM, sesuai
dengan tujuan pelayanan, dan
penyimpangan dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
2.  Kriteria pendelegasian wewenang dari
kepala Puskesmas,
 Kriteria pendelegasian wewenang dari
penanggungjawab UKM Puskesmas
kepada pelaksana,
 SK., pendelegasian wewenang kepala
Puskesmas,
 SK., pendelegasian wewenang
penanggungjawab UKM.,
3.  SOP., memperoleh umpan balik dari
pelaksana kepada
penanggungjawab untuk perbaikan
kinerja,
 SOP., memperoleh umpan balik dari
penanggungawan kepada kepala
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja,
 Bukti dokumen umpan balik dari
pelaksana kepada penanngungjawab,
dan penanggungjawab kepada kepala
Puskesmas,

8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
2.3.10. 1.  Identifikasi pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
2.  Uraian tugas dan wewenang
terhadap pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan UKM,
 SK., peran dan tugas wewenang
pihak- pihak terkait dalam
penyelenggaraan UKM,
3.  Bukti dokumen komunikasi dan
koordinasi
4.  Instrumen evaluasi pihak- pihak
terkait terhadap peran sera pihak
terkait dalam penyelenggaraan
UKM,
 Hasil evaluasi pihak- pihak terkait
terhadap peran sera pihak terkait
terkait dalam penyelenggaraan UKM,

9. Tata kelola dokumen


2.3.11. 1.  Panduan/ manual mutu/ kinerja
Puskesmas,
2.  Pedoman/ panduan kerja tiap- tiap
UKM.,
 Pedoman/ panduan kerja pelayanan,
3.  SOP., semua pelaksanaan UKM,
 SOP., semua pelaksanaan pelayanan,
4.  SK., Kebijaka pengendalian
dokumen,
 Pedoman pengendalian dokumen,
 SOP., pengendalian dokumen,
5.  SOP., penyusunan pedoman dan
prosedur,
10. Komunikasi internal
2.3.12. 1.  SK., pelaksanaan komunikasi
internal disemua
tingkatmanajemen,
2.  SOP., komunikasi internal,
4.  Bukti dokumen komunikasi internal,
5.  Rencana tindak lanjut hasil komunikasi Bukti tindak lanjut
internal, hasil komunikasi
internal,

11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan


2.3.13. 1.  SOP., identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas
 Identifikasi dampak negatif kegiatan
Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
 Hasil- hasil identifikasi dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap dampak
lingkungan,
2.  Ketentuan tertulis pengelolaan
resiko akibat dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
 Bukti dokumen pengelolaan dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
 Dokumen laporan pengelolaan dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
dampak lingkungan,
3.  Instrumen evaluasi terhadap  Bukti tindak lanjut
gangguan/ dampak negatif pencegahan untuk
terhadap lingkungan, tidak terjadi
 Bukti dokumen kegiatan hasil evaluasi gangguan/ dampak
terhadap gangguan/ dampak negatif negatif terhadap
terhadap lingkungan, lingkungan,
 Rencana tindak lanjut pencegahan
untuk tidak terjadi gangguan/ dampak
negatif terhadap lingkungan,
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
2.3.14. 1.  Identifikasi jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
wilayah Puskesmas,
 Data jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
2.  Program kerja pembinaan jejaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
 Jadual pembinaan jejaring dan
jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas,
3.  Bukti dokumen pelaksanaan program
pembinaan jeraring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
4.  Rencana tindak lanjut hasil pembinaan  Bukti tindak lanjut
jejaring dan jejaringan fasilitas hasil pembinaan
pelayanan kesehatan wilayah jejaring dan jejaringan
Puskesmas, fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah
Puskesmas,
5.  Bukti dokumen pelaksanaan
pembinaan jejaring dan jejaringan
fasilitas pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
 Dokumen umpan balik kepada jejaring
dan jejaringan fasilitas pelayanan
kesehatan wilayah Puskesmas
berdasarkan hasil pembinaan,
 Dokumen laporan pembinaan kepada
jejaring dan jejaringan fasilitas
pelayanan kesehatan wilayah
Puskesmas,
13. Pengelolaan keuangan
2.3.15. 1.  Tim pengelola keuangan Puskesmas,
 Dokumen perencanaan anggaran
Puskesmas,
 Dokumen bukti penggunaan
anggaran Puskesmas,
 Hasil monitoring penggunaan
anggaran Puskesmas,
2.  SK., tanggungjawab pengelola
keuangan Puskesmas,
3.  SOP., penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan UKM dan pelayanan,
4.  Dokumen pembukuan keuangan
Puskesmas,
5.  SOP., audit keuangan Puskesmas,
 Pedoman audit keuangan
Puskesmas
2.3.16. 1.  SK.,petugas pengelola keuangan
Puskesmas,
2.  Uraian tugas dan wewenang
pengelola keuangan Puskesmas,
3.  Standar/ peraturan pengelola
keuangan Puskesmas,
 Acuan pengelolaan keuangan
Puskesmas,
4.  Dokumen laporan pengelolaan
keuangan Puskesmas,
5.  Instrumen audit keuangan  Bukti tindak lanjut
Puskesmas, hasil audit keuangan
 Dokumen hasil audit keuangan Puskesmas,
Puskesmas,
 Rencana tindak lanjut hasil audit
keuangan Puskesmas,
14. Pengelolaan data dan infromasi
2.3.17. 1.  Instrumen/ format identifikasi data
dan informasi Puskesmas,
 Rekapan data dan informasi data dan
informasi Puskesmas,
2.  SOP., pengumpulan data dan
informasi Puskesmas,
 SOP., penyimpanan data dan
informasi Puskesmas,
 SOP., pencarian kembali data dan
informasi,
3.  SOP., Analisis data dan informasi,
 Hasil analisis data dan informasi
Puskesmas,
4.  SOP., pelaporan dan pendistribusian
informasi kepada pihak yang
membutuhkan dan berhak
memperoleh,
5.  Evaluasi terhadap pengelolaan data dan Bukti tindak lanjut
informasi Puskesmas, hasil evaluasi
 Rencana tindak lanjut hasil evaluasi terhadap pengelolaan
terhadap pengelolaan data dan data dan informasi
informasi Puskesmas, Puskesmas,
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2.4.1. 1.  SK., hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
 Hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
2.  Bukti dokumen sosialisasi hak dan
kewajiban pengguna Puskesmas,
3.  SOP., mencerminkan
penyelenggaraan Puskesmas yang
menhak dan kewajiban pengguna
Puskesmas,
2.
3. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.4.2. 1.  Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan pelayanan sesuai
dengan visi,misi, tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,
 Peraturan internal Puskesmas dalam
melaksanakan UKM sesuai dengan
visi,misi, tatanilai, dan tujuan
Puskesmas,

E. Kontrak dengan pihak ketiga:


1. Dokumen kontrak/PKS
2.5.1. 1.  SK., penunjukan pengelola kontrak
pihak ketiga,
2.  Dokumen kontrak pihak ketiga,
3.  Uraian peran dan tanggungjawab
masing- masing pihak,
 Tim pengelola kontrak pihak ketiga
sesuai dengan kulifikasi tenaga,
 Indikator/ standar kinerja pihak
ketiga,
 SOP., bila terjadi ketidaksamaan/
beda pendapat dengan pihak
ketiga,
 SOP., emutusan hubungan kerja
dengan pihak ketiga,
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.5.2. 1.  Indikator dan standar kinerja pihak
ketiga,
2.  Dokumen hasil monitoring dan
evaluasi pihak ketiga,
3.  Rencana tindak lanjut hasil monitoring  Bukti tindak lanjut
dan evaluasi pihak ketiga, hasil monitoring dan
evaluasi pihak ketiga,
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
1. Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
2.6.1. 1.  SK., penanggungjawab inventaris
barang Puskesmas,
2.  Daftar inventaris barang untuk
pelayanan,
 Daftar inventaris barang UKM.,
3.  Program kerja pemeliharan
peralatan dan prasarana pelayanan,
 Program kerja pemeliharaan
peralatan dan prasarana UKM,
4.  Bukti dokumen rekaman pemeliharaan
pemeliharan peralatan dan prasarana
pelayanan,
 Bukti dokumen rekaman pemeliharaan
peralatan dan prasarana UKM,
5.  Gudang peralatan yang masih bagus,
 Gudang peralatan yang sudah tidak
berfungsi,
 Gudang peralatan habis pakai,
6.  Program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas,
 Ceklist kebersihan lingkungan
Puskesmas,
7.  Rekaman pelaksanaan kebersihan
Puskesmas sesuai dengan program
kerja,
8.  Program kerja perawatan kendaraan
roda 4,
 Program kerja perawatan kendaraan
roda 2,
9.  Rekaman perawatan kendaraan
roda 4,
 Rekaman perawatan kendaraan
roda 2,
10. Dokumen pelaporan barang
inventaris,
 Inventaris barang setiap ruangan,
2.