Asuhan Keperawatan Pada Kegawatdaruratan Dengan Stemi

PadaNy.Z Di Ruang IGD RSUD RA Kartini

Disusun Guna Memenuhi Tugas Individu

Stase Kegawat Daruratan

DISUSUN OLEH :

NURYANA ROHMAH

S62019040036

JURUSAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DENGAN
STEMI PADA NY. Z DI RUANG IGD
RSUD RA KARTINI JEPARA

A. PENGKAJIAN
1. IdentitasPasien
Nama : Ny.Z
Umur : 49 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
DiagnosaMedis : ACS Stemi Inferior,
No. RM : 722322
Tanggalmasuk RS : 6 Desember 2020
2. KeluhanUtama : Sesaknafas
3. RiwayatPenyakitSekarang

Pasien dating darirumah diantar keluarga dengan kondisi sesak nafas,

sejak malam kemudian dibawa menuju IGD RSUD RA Kartini pada tanggal
6 desember 2020. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan TTV, TD:
155/73 mmHg, HR : 66 N: 49x/menit, RR: 24x/menit,SPO2 : 98% dan T:
360C GCS = 15 (Composmentis), akral dingin.Kemudian dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan mata cekung (-/-) thorax : cor : reg. BJ 1
(11dbn) pulmo sdv +/+. Anbdoment : NT (-), supel +, BU +. Ekstremitas atas
dan bawah tidak ada oedem. Dan kemudian dilakukan pemeriksaan
penunjang yaitu ekg didapakan STEMI, ST-Elevasi di I, AVL, V2, V6.Pasien
mendapatkan terapi oksigen 3 liter per menit menggunakan nasal canul,
dipasang infuse Ringer Laktat dengan aturan tetes 20 tetes per menit (TPM),
kemudian diberikan terapi ISDN 1 tablet, ASA 2 tablet, CPG 4 tablet,
fibbriolitik 1.500 iu.
4. PengkajianFokus

Pengkajian DxKeperawatan
Air Ways (JalanNafas) (√) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah
( ) Bronkospasme
() Sputum
( ) Lendir
Bunyinafas :
(√ ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
() Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) (√) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
(√) Tanpa aktifitas Penurunan curah jantumg b.d
( ) Menggunakan otot tambahan iskemia miokard
Frekuensi : 26x/menit Domain 4 Aktivitas / Istirahat
Pengembangan dada Kelas 4 ResponsKardiovaskuler /
( ) Simetris (√) Tidaksimetris Pulmonal (Kode 00029)

Irama : teratur
( ) teratur
(√) Tidak teratur
Kedalaman :
( ) Dalam
(√) dangkal
Batuk :
() produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada (v) Tidakada
Sputum :
-
Circulation( Sirkulasi) Nyeri Akut b.d infark miokard
Sirkulasiperifer : Domain 12 Kenyamanan
Nadi:43 x/menit Kelas 2 Kenyamanan Fisik (Kode
Irama: 00132)
() Teratur
(√ ) Tidakteratur
Nyeri dada :
(√ ) ya ( ) kanan (√ )kiri
( ) tidak
Denyut:
(√ ) lemah
( ) Kuat
( ) takkuat
TD:155/73 mmHg
Ekstremitas
() Hangat
(√ ) Dingin
Warnakulit:
( ) Cyanosis
(√ ) Pucat
() Kemerahan
Pengisiankapiler 2 dtk
Turgor kulit: 1 dtk
Mukosa:
( ) Kering (√) Lembab

Edema:
( ) ya
(√) Tidak
Jikaya:
( ) Muka
( ) Tanganatas
( ) Tungkai
( ) Anasarka
Eliminasidancairan
BAK: 5x/hari
Jumlah:kuranglebih 500 cc
( ) Sedikit
( ) Banyak
(√) Sedang
Warna:
(√) Kuningjernih
( ) Kuningkental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya (√) Tidak
Keluhansakitpinggang
( ) Ya (√) Tidak
BAB:1.x/hari, konsistensilembek.Diare:-
Abdomen:
(√) Datar ( ) Cembung
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
(√) Baik ( ) Sedang
( ) Buruk
Mukosa:
(√) Lembab ( ) Kering

Kulit:
( ) Bintikmerah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu 36.°C
Pencernaan:
Lidahkotor
( )Ya (√) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
(√) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya (√) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) (√ ) Tidak
Dissability
Tingkat kesadaran
(√) Composmentis , E= 4, M=6 , V=5
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor
( ) Soporocoma
( ) koma
 Pupil:
(√) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis

Reaksiterhadapcahaya:
Kanan;
(√) Positif ( ) Negatif
Kiri:
(√) Positif ( ) Negatif
GCS: 15 (Composmentis)
E= 4, M=6 , V=5
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulutmencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot: 5
Refleks : tidak terkaji
Babinsky : tidak terkaji
Patella : tidak terkaji
Bisep/trisep : tidak terkaji
Brundynsky : tidak terkaji

5. Pengkajian Sekunder

a. HR Monitor + TTV + EKG

HR :66 x/menit

TTV : TD: 156/73 mmHg

RR: 26x/menit

SPO 2 : 98%

T: 36,5 0 C

EKG : Sinus Tachicardia

b. Anamnesa (SAMPLE)
Symptom :Pasien datang dari rumah diantar keluarga dengankondisi sesak nafas,
batuk sejak 4 hari yang lalu,terdapat dahak yang susah keluar, kadang
disertai darah, dan pasien memegangi dadanya selamapengkajian
berlangsung.

Allergic : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun, pada makanan ataupun
obat-obatan.

Medication : Pasien mengatakan sesak nafas sejak maam namun, sampai pagimasih
terasa sesak sehingga langsung dibawake rsud kartini

Partiment illness : Pasien mengatakan tidak pernah mengetahui tentang penyakitnya

dan sebelumya tidak mempunyai riwayat penyakit apapun.

Last meal :Pasien mengatakan terakhir makan malam dengannasi sekitar jam
setengah depalan malam.

Event : Pasien mengatakan sesaknya muncul tiba tiba dan dadanya terasa panas,tidak
ada penyebab dari makanan atau asap rokok.

c. Head to Toe (Fokus)

Hidung : Ada pengembangan cuping hidung

Paru-paru :

I : Irama napas tidak teratur, pernapasan dangkal,

ekspansi dada tidak simetris, tarikan dinding

dada tampak jelas

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Sonor

A : Suara paru ronchi

Jantung :

I : Ictus kordis tak terlihat

P : Ictus di sela iga ke-4

P : Terdengar suara pekak, batas atas jantung ICS II, batas kiri jantung ICS VI,
batas jantung kanan : linea prasternal kanan.

A : tidak ada suara jantung tambahan

A : tidak ada suara jantung tambahan

Abdomen :

I : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran hepar

P : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit <3 detik

P : Suara abdomen timpani

A : Bising usus 27x/menit

Ekstremitas :

5 5

5 5

Keterangan:

Mampu menggerakkan persendian dalam

lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi,

dan mampu melawan dengan tahanan penuh.

 B. ANALISA DATA DAR

Hari/Tanggal/ Data Fokus Action Respon

Jam (DO + DS)
Senin, 6 Dx. Nyeri Akut b.d infark miokard
Domain 12 Kenyamanan
Januari 2020 1. Mengkaji ulang nyeri klien 1.pasien terlihat meringis
Kelas 2 Kenyamanan Fisik (Kode 00132
Jam 08.45 menahan nyeri
DS : pasien mengatakan nyeri di dada
- Pasien terlihat menahan nyeri
2. Ajarkanprinsipdalammemanajemennyeri 2. pasien terlihat paham dan
Pengkajian Nyeri :
mampu melakukan tekhnik nafas
-P : Nyeri bertambah ketika aktifitas ringan (teknikrelaksasi nafasdalam)
dalam
dan dengan istirahat
-Q : Nyeri seperti terbakar dan tertindih
beban berat 3. Kolaborasikandengandokteruntukpemberianterapi
-R : Nyeri dada dan tidak menjalar
farmakologi dan Oksigen 3-4 liter/menit 3.memberikan therapy fibrion 1,5
-S : Skala nyeri 7
-T : Nyeri terus menerus juta unit
DO : ISDN 1 tablet, ASA 2 tablet,
TTV : CPG 4 tablet
TD: 153/73 mmHg, N: 46x/menit, RR:
26x/menit, HR : 66, SPO2 : 98% dan T:
360C
Senin, 6 Dx. Penurunan curah jantumg b.d 1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR 1. pasien bersedia pasang manset
Januari 2020 iskemia miokard untuk mengukur tekanan darah
Jam 08.47 DS : pasien mengatakan sesak nafas dan 2. Mengatur posisi yang pas untuk pasien 2. pasien terliht nyaman dengan
dada terasa panas 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac posisi semi fowler
DO: putput 3. pasien mengatakan bersedia
- Irama nafas tidak teratur 4. Memonitor sianosis perifer dicek apakah ada sianosis atau
- TD: 153/73 mmHg, N: 66x/menit, RR:
5. Memonitor suhu, warna, dan kelemba bankulit tidak.
26x/menit,SPO2 : 98% dan T: 360C
- Terpasangoksigen nasal canul 3L/menit 4. suhu 360C, warna kulit pucat
- Turgir kult lembab
dan kulit lembab
- Tidak ada sianosis
- Crt 3 detik
C. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari, EVALUASI TTD
Tanggal,
jam
1 Senin, 6 S: Pasienmengatakan masih nyeri dada namun agak berkurang
Januari 2020 O: TD: 150/70 mmHg, N: 70x/menit, RR: 24x/menit,SPO2 : 98% dan T: 360C
Jam 11.00 - P : Nyeri bertambah ketika aktifitas ringan dan dengan istirahat
-Q : Nyeri seperti terbakar dan tertindih beban berat
-R : Nyeri dada dan tidak menjalar
-S : Skala nyeri 7/10
-T : Nyeri terus menerus
A: Masalahbelumteratasi
P: Lanjutkanintervensi
- Ajarkan tekhnik relaksasi
- berikan posisi yag nyaman (semi fowler)
2. Senin, 6 S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
Januari 2020 O:TD: 150/70 mmHg, N: 70x/menit, RR: 24x/menit,SPO2 : 98% dan T: 360C
Jam 11.15 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- berikan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
- setelah fibrion masuk ekg ulang dan mengantri icu