YAYASAN RUSTIDA

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Program

Studi DIII Keperawatan Alamat : Jalan RSU.
Bhakti Husada Telp. (0333)821495, Fax:
(0333)821193 KRIKILAN – GLENMORE –
BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (GADAR)

Nama Mahasiswa : …………….....................

Semester/Tingkat : 5/3
NIM : …………………………
Tempat Praktek : RSD dr. Soebandi, Jember

Ruangan : ICCU
No. Reg : 00000282118
Tgl Pengkajian : 6 Januari 2020
Jam : 10.00 WIB

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien Ny. R
2. Umur 46 th
3. Alamat Kauman, Tempurejo
4. Agama Islam
5. Tanggal masuk RS/RB 6 Januari 2020
6. Nomor Rekam Medis 00000282118

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway/jalan nafas (paten/tidakàjika tidak, penyebabnya, dan suara nafas)
Jalan nafas paten

2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, frekuensi dan irama, jenis pernafasan, bantuan
nafas, dll)
Bentuk dada normal chest, pola nafas ireguler, frekuensi 22x/menit, menggunakan O2 nasal
: 4lpm

b. Palpasi (focal fremitus, dll)

Focal fremitus sama antara dada kanan dan kiri, nyeri pada dada kiri

c. Perkusi (pembesaran paru, dll)

Tidak ada pembesaran pada paru

d. Auskultasi (suara nafas)

Suara nafas vesikular

3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah : 140/100 mmHg
2) Nadi : 85 x/menit
 3) Suhu : 35,6 oC
b. Capilarry refill :>3 detik
c. Sianosis/pucat : Pucat
d. Akral : Dingin
e. Kelembapan : Lembab
f. Turgar :<2 detik
Lain-lain : ………………………………………………………………………

4. Disability
a. GCS/AVPU : 4-5-6, Composmentis
b. Pupil(diameter,isokor/anisokor, respon cahaya) : Pupil isokor, berespon terhadap cahaya
c. Gangguan motorik : Tidak terdapat gangguan motorik pada pasien

d. Gangguan sensorik : Tidak terdapat gangguan sensorik pada pasien

5. Expousere/Environment/Event
a. Adanya trauma pada daerah : tidak terdapat trauma pada daerah tubuh
b. Adanya jejas/luka pada daerah : tidak terdapat luka atau jejas pada daerah tubuh
c. Ukuran luka/jenis luka : tidak ada
d. Kedalaman luka : tidak ada
e. Lain2 (Px. Penunjang/proses kejadian) :

C. SECONDERy SURVEY
6. Five Intervensi/Full Of Vital Sign
a. Five Intervensi
: Terdapat ST elevasi V2 - V5, irama sinus dengan infark anterior
1) EKG
STEMI, irama = sinus, nadi 85
: Terpasang kateter, produksi urine 450 cc/12 jam , warna kuning, bau
2) Cateter
amoniak
3) NGT : Pasien tidak terpasang NGT
4) Sp O2 : 99%
5) Laboratorium :
b. Full Of Vital Sign
1) TD/MAP : 140/100 mmHg , 113,3
2) Nadi : 75 x/menit
3) Suhu : 35,6 oC
4) Rr : 22 x/menit
5) BB : 55 kg

Hematologi Lengkap Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 11.7 12,0 – 16 gr/dl
Leukosit 12,0 4.5 – 11.0 10â¹/L
Hematokrit 33,4 36 – 46 %
Trombosit 304 150 – 450 10â¹/L
Faal Hati
SGOT 33 10 – 31 U/L
SGPT 47 9 – 36 U/L
Elektrolit
 Natrium 138.4 135 – 155 mmol/L
Kalium 3.28 3.5 – 5.0 mmol/L
Chlorida 107.4 90 – 110 mmol/L
Faal Ginjal
Kreatinin 0,9 0.6 – 1.3 mg/dl
BUN 10 6 – 20 mg/dl
Gula Darah
Troponin Negatif Negatif

1. Give Confort/Beri kenyamanan

Posisi pasien Head Up 30ᵒ
2. History & Head To Toe
a. History
1) Keluhan Utama :
Nyeri dada sampai tembus ke punggung menjalar ke lengan
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 06 Januari 2020 Jam 14 : 30 Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi
Jember dengan di antar Ambulance Rujukan dari Puskesmas Tempurejo dengan
keluhan nyeri dada hingga menjalar ke punggung, terasa seperti tertimpa beban
berat, terasa pada dada kiri skala nyeri 6, nyeri di rasakan ketika berbaring maupun
bergerak.
3) Makan-minum terakhir :
Sekitar jam11 siang
4) Riwayat medikasi :
Pasien mengatakan kalau sakit kepala minum bodrex
5) Pengalaman pembedahan :
paseien mengatakan pasien tidak pernak di lakukan pembedahan
6) Alergi terhadap obat :
pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi obat
7) Riwayat penyakit dahulu :
pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat hipertensi
8) Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan nenek mengidap hipertensi
b. Head To Toe
1) Kepala
Subjek : pasien mengatakan nyeri kepala berdenyut denyut, gelisah, sulit tidur
Inspeksi : Tidak terdapat oedem pada wajah, wajag nampak meringis menahan
nyeri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
2) Leher
Subjek : tidak ada keluhan
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
3) Dada
Paru
Subjek : pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri tembus kepunggung menjalar ke
ektremitas
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, simestris antara kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Tidak ada pembesaran paru, suara sonor
Auskultasi: Tidak ada suara tambahan seperti rochi & wheezing, suara napas
fesikuler
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Pulsasi dinding thorak teraba
Perkusi : Tidak ada pembesarjantung
Auskultasi: Suara gallops
4) Abdomen
Subjek : pasien mengatakan mual dan muntah
Inspeksi : Bentuk perut cembung, tidak ada lesi
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah perut
Perkusi : Suara Tympani
Auskultasi: Bising usus 7 x/menit
5) Ekstremitas
Subjek : pasien mengatakan nyeri pada lenganatas
Ektremitas atas
Inspeksi : terpasang infus pada tangan sebelah kanan Pz 500/24jam, pucat
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, CRT >3detik lembab
Ektremitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada oedem
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral dingin. Pucat CRT > 3 detik
5555 5555
555 555

6) Kulit/Integument
Subjek : pasien mengatakan kaki terasa dingin
Inspeksi : Tidak ada lesi, warna kulit pucat
Palpasi : Kulit kering, terasa dingin, CRT > 3 detik

A. TERAPI MEDIS
1. Infus pz 500/24jam
2. Aspilet 3 tab 1 – 0 – 0
3. CPG 4 tab 1 – 0 – 0
4. Antorvastantin 0 – 0 – 1
5. Fundaparinox 1 x 2,5 mg
6. ISDN Pump 0,5 mg/jam
7. Ramipril 1 x 2,5 mg
8. Concor 1 x 2,5mg
9. Ranitidin 2 x 50mg
 ANALISA DATA
Nama Pasien/Inisial :
Ruang Perawatan :
Tanggal Pengkajian :
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Eterosklerosis Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
dada sampai ke Aliran darah ke jantung
punggung
DO : Kekurangan oksigen
- Tampak meringis
- Gelisah Iskemik miokard
- Sulit tidur
- Pola nafas irregular Suplay O2 miokard
- Td : 140/100 mmHg
- P: nyeri dada bagian Metabolisme anaerob
kiri
- Q : nyeri yang dirasa Timbunan asam laktat
seperti tertimpa benda
berat Nyeri akut
-R : nyeri dada menjalar
sampai ke punggung
S : skala nyeri 6 (sedang)
T : nyeri dirasa ketika
berbaring maupun
bergerak

2. DS : IMA Resiko penurunan

Pasien mengatakan sesak
DO :
- Td : 140/100 mmHg
- Pucat
- Kulit teraba dingin
- CRT > 3 detik
curah jantung
Suplay O2 ke jantung
Suplay O2 ke miokard
Seluler hipoksia

Resiko penurunan curah

jantung
3. DS : IMA Ansietas
Pasien mengeluh nyeri
kepala Kurang pengetahuan tentang
DO : penyakit
- Td : 140/100 mmHg
- Gelisah Gelisah
- Sulit tidur

ansietas

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien/Inisial : Ny. R
Ruang perawatan : ICCU
Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2020
Diagnose Tujuan/ Nursing Intervensi / Nursing Rasional tindakan
keperawatan Outcome Criteria (NOC) Intervension Criteria
(NIC)
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. BHSP kepada 1. Pasien
pecendera fisik tindakan selama 1x24 pasien menyetujui
ditandai dengan jam pasien menujukan 2. Observasi tindakan yang
1. Gelisah 1. Nyeri berkurang TTV akan dilakukan
2. Sulit tidur 2. Tekanan darah 3. Kaji nyeri 2. Mengetahui
3. Pola nafas dalam batas pasien perkembangan
irregular normal 110/80 4. Kaji frekuensi TTV pasien
mmHg nyeri pasien 3. Untuk
3. Skala nyeri 5. Ajarkan mengetahui
berkurang ke distraksi dan nyeri yang
angkat 2 relaksasi dirasakan
6. Kolaborasi pasien
pemberian 4. Untuk
analgesic mengetahui
frekuensi nyeri
yang dirasakan
pasien
5. Untuk
mengerangi
nyeri pada
pasien
6. Mengurangi
nyeri pada
pasien
Resiko penurunan Setelah dilakukan 1. Kaji / 1. Untuk
curah jantung b/d tindakan selama 1x24 Observasi mengetahui
perubahan jam pasien menunjukan TTV perkembangan
afterload 1. Tekanan darah 2. Pantau pasien
dalam batas frekuensi 2. Untuk
normal 110/80 jantung mengetahui
mmHg 3. Berikan frekuensi
2. Suara jantung lingkungan jantung
normal yang tenang 3. Menurunkan
3. CRT <2 detik 4. Observasi stress pada
4. Akral kulit adanya henti pasien
dingin jantung 4. Untuk
cardiac output mengetahui
5. Kolaborasi keadaan pasien
untuk
pemberian 5. Untuk
obat mengurangi
antieritmia aritmia
Ansietas b/d krisis Setelah dialakukan 1. Gunakan 1. Agar pasien
situasional tindakan 1x24 jam pendekatan merasa
pasien menunjukan yang termotivasi dan
1. Monitor menenangkan tidak cemas
intensitas 2. Nyatakan 2. Untuk
kecemasan dengan jelas mengetahui
2. Menyingkiran harapan pasien harapan pasien
 tanda 3. Identifikasi stelah kejadian
kesecemasan tingkat ini
3. Menurunkan kecemasan 3. Agar
stimulus 4. Bantu pasien mengetahui
lingkungan mengenal tingkat
ketika cemas situasi yang kecemasan
menimbulkan pasien
kecemasan 4. Agar pasien tau
5. Intruksikan dengan kondisi
pasien saat ini
menggunakan 5. Untuk
teknik mengurangi
relaksasi rasa cemas
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/Inisial : Ny. R
Ruang Perawatan : ICCU
Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2020
Hari, Jam Dx Implementsi & Respon
Tanggal Kep
06 Januari 1. 1. Melakukan BHSP pada pasien
2020 R/ pasien menyetujui dengan baik
2. Mengobservasi TTV pasien
R/ untuk mengetahui perkembangan TTV
pasien
3. Mengkaji skala nyeri
R/ skala nyeri pasien 6
4. Mengajarkan distraksi dan relaksasi
R/ pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian
anti nyeri
R/ mengurangi rasa nyeri pasien
06 januari 2. 1. Mengobservasi TTV pasien
2020 R/ Td : 140/100 mmHg
N : 86x/ menit
S : 35,5ºc
RR : 25x/ menit
2. Memberikan lingkungan yang tenang terhadap
pasien
R/ pasien nyaman dengan lampu sedikit redup
3. Berkolaborasi untuk pemberian obat
R/ - Aspilet
- Cpz
- ISDN pump 0,5 mg/jam

06 januari 3. 1. Mengunakan pendekatan yang menenangkan

2020 R/ pasien merasa tidak terlalu cemas apa bila di
support
2. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
R/ pasien masih menunjukan tingkat kecemasan
3. Mengintruksikan pasien untuk teknik relaksasi
R/ pasientenang dan sedikit terkontrol
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien/ Inisial : Ny. R
Ruang Perawatan : ICCU
Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2020
Hari, tgl Jam Dx Evaluasi
Kep
06 Januari 1. S:
2020 Pasien mengatakan masih nyeri pada dada
O:
- Skala nyeri pasien 6
- TD : 140/100 mmHg
- N : 85x/ menit
- Pasien tampak sedikit gelisah
A:
Malasah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Pertahankan intervensi 1-5
06 Januari 2. S:
2020 Pasien mengatakan masih sesak
O:
- Td : 140/100 mmHg
- N : 85x/ menit
- Rr : 25x/ menit
- CRT >2 detik
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Pertahankan intervensi 1-5
06 Januari 3. S:
2020 pasien bingung dengan kondisi sekarang dan
keberadaan tempat

O:
1. bingung
2. tampak gelisah
3. tampak tegang
4. sulit tidur
A:
masalah belum teratasi
P:
intervensi di lanjutkan