UJIAN OSLER

DISUSUN OLEH :
Siti Hartini Nur Aissyah
1913020005

PEMBIMBING :
dr. Sunarto, Sp. S

BAGIAN ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
RSUD DR. SOESELO SLAWI KABUPATEN TEGAL
2019
 I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Kudaile
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 27 Oktober 2019

II. SUBJEKTIF
1. Keluhan utama
Kelemahan tungkai bawah sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan kelemahan tungkai kiri sejak 3 hari yang lalu.
Kelemahan dirasakan tiba tiba disertai rasa kesemutan terutama pada telapak
kaki. Selain itu pasien merasakan sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu.
Berkurang ketika berpindah posisi dan bertambah berat ketika beraktivitas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah terpeleset di ruang rawat inap rumah sakit, DM terkontrol (+),
HT terkontrol (+), Kista di daerah abdomen (+)
4. Riwayat penyakit keluarga
Stroke (+), HT (+), DM (-)
5. Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidak merokok dan jarang
mengonsumsi makanan berlemak
III. OBJEKTIF
1. Status Generalis
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5° C
- Kepala : normosefali
- Mata : CA -/-, SI -/-
- Leher : pembesaran KGB (-)
- Thorax
Paru : SDV (+), ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I-II iregular, gallop (-), murmur (-)
- Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Kelemahan tungkai kiri bawah, AH (+), OE (-)

2. Status Neurologis
- Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
- Meningeal sign : Kaku kuduk (-)
- Nervus cranialis : Paresis nervus VII sentral dekstra , Pelo
- Sistem motorik (superior, inferior)
Gerakan : Baik, baik
Kekuatan : 5 5
3 4
Tonus : N N
N N
 Trofi : Eu Eu
Eu Eu

Reflek fisiologis : + +
+

Reflek patologis : - -
- -
- Sistem sensorik : Dalam batas normal
- Vegetatif : Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG
Sinus Rhytm
2. Radiologi
CT scan kepala tanpa kontras :
Gambaran Infark Cerebri
Rontgen thorax
Dilatasi Ventrikel Kiri
3. Laboratorium
Hematologi : Darah Lengkap (27/10/2019)
Pemeriksaan Hasil Interpretasi
Leukosit 9.7 Normal
Eritrosit 4.9 Normal
Hemoglobin 13.9 Normal
Hematokrit 40 Normal
Trombosit 332 Normal
 Eosinofil 1.60 Menurun
Netrofil 29.50 Normal
Limfosit 6.10 Normal
Kimia Klinik (27/10/2019)
Ureum 35.4 Normal
Kreatinin 0.82 Normal
SGOT 11 Menurun
SGPT 10 Normal
GDS (29/10/2019) 236 Meningkat

V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Utama : Thrombosis cerebri dd infark cerebri
2. Diagnosis Sekunder : Diabetes Mellitus
Hipertensi
Hipertensi Heart Disease

VI. TATALAKSANA
Hari 1 (Thrombosis Cerebri)
- Infus NaCl 20 tpm
- Clopidogrel 4 tablet (extra), selanjutnya 1x1 tablet mulai tanggal
29/10/2019
- Inj Citicolin 2 x 1 gr
- Inj Mecobalamin 2 x 1 ampul
- Vit B1B6 3 x1 tablet
- Aspilet 1 x 1 tablet mulai tanggal 29/10/2019
- Konsul penyakit dalam
Hari 2 (Thrombosis cerebri + DM + Hipertensi + HHD)
- Infus NaCl 20 tpm
- Clopidogrel 1x1 tablet
- Inj Citicolin 2 x 1 gr
 - Inj Mecobalamin 2 x 1 ampul
- Vit B1B6 3 x1 tablet
- Aspilet 1 x 1 tablet
- Spironolaktone 50-0-0
- Candesartan 0-0-8
- Novorapid 3 x 12 U ac
- Diet bubur halus DM R6

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam