PUSKESMAS PANINGGAHAN
KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Menit
RR :
T :
TB :
BB :
Selesai :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Jam Mulai :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Selesai :
RR :
T :
TB :
BB :
Selesai :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Jam Mulai :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
Selesai :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
Menit Jam Mulai :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
Selesai :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
Menit Jam Mulai :
RR :
T :
TB :
Selesai :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Menit Jam Mulai :
RR :
T :
TB :
Selesai :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Jam Mulai :
PUSKESMAS
PANINGGAHAN
REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
NAMA : ................................................
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................