Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

PUSKESMAS PANINGGAHAN
KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Menit

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/


KU : TD :
KT : HR :
Lama :

RR :
T :
TB :
BB :
Selesai :

Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Jam Mulai :

RPO : Rencana Rujukan :


RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Menit

Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/


KU : TD :
KT : HR :
RR :
Lama :

T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Selesai :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :


..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
Menit Jam Mulai :

RPT : Pola Aktivitas / ..............................*


RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
Lama :

RR :
T :
TB :
BB :
Selesai :

Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Jam Mulai :

RPO : Rencana Rujukan :


RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Menit

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :


Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
Lama :

KT : HR :
RR :
T :
TB :
Selesai :

BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
Menit Jam Mulai :

RPT : Pola Aktivitas / ..............................*


RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
Lama :

KT : HR :
RR :
T :
TB :
Selesai :

BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
Menit Jam Mulai :

RPT : Pola Aktivitas / ..............................*


RPO : Rencana Rujukan :
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
Lama :

RR :
T :
TB :
Selesai :

BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Menit Jam Mulai :

RPO : Rencana Rujukan :


RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
Lama :

RR :
T :
TB :
Selesai :

BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :
..........................................................
Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Pola Aktivitas / ..............................*
Jam Mulai :

RPO : Rencana Rujukan :


RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
KODE KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :

BPJS PBI NO. KARTU BPJS :


BPJS NON PBI
UMUM
LAINNYA

PUSKESMAS
PANINGGAHAN

REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
NAMA : ................................................
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................

Anda mungkin juga menyukai