FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL118675

FORM 1a

1. Nama Lengkap : ARYAN MUHAMMAD P

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5272030605930005
3. Tempat Lahir : BIMA
Kota/Kabupaten : KOTA BIMA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
4. Tanggal Lahir : 06-05-1993
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Jl. Diponegoro
RT. 09 RW. 04
Kelurahan : JATIWANGI
Kecamatan : ASAKOTA
Kabupaten / Kota : KOTA BIMA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 84119
7. Alamat Korespondensi : Jl. Diponegoro
RT. 09 RW. 04
Kelurahan : JATIWANGI
Kecamatan : ASAKOTA
Kabupaten / Kota : KOTA BIMA
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kode Pos : 84119
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085319519937
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : aizthebehemoth@gmail.com
12. Universitas : Pembangunan Nasional "Veteran" Jakarta
No Ijazah : 1285/0593/Proter/FK/2019
Tanggal Ijazah : 2019-10-07
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : ARYAN MUHAMMAD P

No. Identitas : 5272030605930005
Tempat, Tanggal Lahir : BIMA, 06-05-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kode Billing : 820191210450631
Tanggal Billing : 2019-12-10 13:34:50
Tanggal Kadaluarsa : 2019-12-16 06:34:40
Tanggal Bayar : 2019-12-11 10:53:47
Jumlah : 400000
NTB : 000000111880
NTPN : 4ECEC1JNEH58BBM7

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota bima, 09 December 2019

Yang membuat pernyataan

(ARYAN MUHAMMAD P )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL118675
Nama : ARYAN MUHAMMAD P
Kompetensi : Dokter
Alamat : Jl. Diponegoro RT. 09 RW. 04
Korespondensi
Kecamatan. ASAKOTA Kelurahan. JATIWANGI
Kota bima, Nusa Tenggara Barat 84119

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota bima, 09 December 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL118675
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL118675
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Aryan Muhammad P
Jl. Diponegoro RT. 09 RW. 04
Kecamatan. JATIWANGI Kelurahan. ASAKOTA
Kota bima, Nusa Tenggara Barat 84119

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)