Anda di halaman 1dari 63

MODUL UTAMA

ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER

MODUL VII.4
NEOPLASMA RONGGA MULUT

EDISI II

KOLEGIUM
ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA DAN LEHER
2015
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

DAFTAR ISI

A. WAKTU ........................................................................................... 2
B. PERSIAPAN SESI ........................................................................... 2
C. REFERENSI ..................................................................................... 2
D. KOMPETENSI ................................................................................. 3
E. GAMBARAN UMUM ..................................................................... 3
F. CONTOH KASUS DAN DISKUSI ................................................. 5
G. TUJUAN PEMBELAJARAN .......................................................... 17
H. METODE PEMBELAJARAN ......................................................... 17
I. EVALUASI ...................................................................................... 20
J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF ............... 21
K. INSTRUMEN PENILAIAN PSIKOMOTOR .................................. 30
L. DAFTAR TILIK ............................................................................... 35
M. MATERI PRESENTASI .................................................................. 40
N. MATERI BAKU ............................................................................... 55

1
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

A. WAKTU

Proses Pengembangan Kompetensi Alokasi Waktu


Waktu:
Sesi di dalam kelas 6 x 60 menit (classroom session)
Sesi dengan fasilitasi Pembimbing 2 x 60 menit (coaching session)
Sesi praktik dan pencapaian kompetensi 20 jam (facilitation and assessment)

B. PERSIAPAN SESI

• Materi presentasi:
o Power point
o Video
• Kasus: a. Karsinoma lidah
b. Neoplasma dasar mulut
c. Neoplasma mukosa bukal
d. Neoplasma palatum
• Sarana dan alat bantu latih: (disesuaikan dengan pencapaian kompetensi):
o Penuntun belajar (learning guide): terlampir
o Tempat belajar (training setting): instalasi rawat inap, instalasi rawat
jalan, kamar operasi, ruang praktikum, ruang kuliah
o Model/manekin atau kadaver
o Komputer/laptop
o Infocus

C. REFERENSI

1. Oh YS, Russell MS, Eisele DW. Salivary gland neoplasms. In: Jhonson Jt,
Rosen CA, editors. Bailey’s head & neck surgery otolaryngology. 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 1760-87
2. Shah JP, Patel SG, Singh B. Jatin Shah’s Head and Neck Surgery and
Oncology. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2012
3. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Satging Manual, 7th
ed. Chicago: Springer; 2010
4. Lee KJ, Chan Y, Das S, editors. Essential Otolaryngology Head & Neck
Surgery, 10th ed. New York: McGraw-Hill;2012
5. NCCN Guidlines Staging Head and Neck Cancers, version 1. 2015

2
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

6. Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery – Otolarygology. 5th ed.


Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
7. Rocco JW. Excision of Cancer of The Floor of The Mouth. In: Myers EN,
Ferris L. Head and Neck Surgery. Philadelphia: Lippicott Williams &
Wilkins; 2014.
8. Edge S, Byrd D, Compton C, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed.
New York: Springer; 2010.
9. Donald PJ. Transoral inferior maxillectomy. In: Myers EN, Ferris L. Head
and Neck Surgery. Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins; 2014.

D. KOMPETENSI

1. Pengetahuan
Setelah mengikuti sesi ini peserta mampu mendiagnosis dan
menatalaksana neoplasma rongga mulut.
2. Keterampilan
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil:
1. Mengenali gejala dan tanda neoplasma rongga mulut
2. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis terhadap neoplasma
rongga mulut
3. Melakukan keputusan untuk pemeriksan penunjang seperti X-ray, CT
Scan atau MRI
4. Melakukan biopsi massa neoplasma rongga mulut.
5. Melakukan tatalaksana pendahuluan terhadap kasus yang bersangkutan
dan memberikan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi untuk
tatalaksana lebih lanjut.

E. GAMBARAN UMUM

Lidah merupakan bagian lidah yang dapat digerakkan, meluas keanterior


dari batas papila sirkumvalata ke permukaan bagian bawah lidah yang
berhubungan dengan dasar mulut. Terdiri dari stuktur orofaringeal yang terbagi
menjadi beberapa bagian yaitu ujung lidah, dorsum lidah, tepi lateral dan
permukaan bawah (disebut sebagai aspek ventral).
Dasar mulut merupakan salah satu komponen dari rongga mulut yang
terletak di dalam alveolar ridge inferior. Struktur ini berbentuk seperti tapal
kuda, mulai dari posterior gigi seri dan memanjang secara bilateral ke pilar
tonsil anterior. Mukosa yang melapisi dasar mulut dibentuk oleh lapisan tipis
dari epitel skuamous bertingkat dengan fleksibilitas yang tinggi.
3
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Karsinoma sel squamous mukosa buccal terjadi pada 5% sampai 10%


kanker rongga mulut di Amerika Serikat, di India didapatkan 40% terkait
dengan konsumsi biji pinang.Pada fase awal gejala yang sering ditemui adalah
sariawan yang tidak sembuh pada rongga mulut. Konsumsi alcohol dan
merokok merupakan factor predisposisi, juga riwayat karies dan masalah pada
gigi geligi. Nyeri dirasakan bila terdapat infiltrasi dalam data penyebaran tumor
local. Trismus dikaitkan dengan keterlibatan fossa infratemporal, yang
merupakan tanda bahwa neoplasma tidak dapat dioperasi. Gigi yang tanggal
merupakan indikasi adanya invasi dan penyebaran alveolus. Pada fase lanjut,
dapat ditemui adanya rasa penuh pada satu sisi wajah serta kemerahan atau
ulserasi pada kulit.
Neoplasma mukosa bukal sering terdeteksi pada fase lanjut karena tidak
adanya batas tegas anatomi yang memudahkan penyebarannya. Lapisan lemak
bukal dan otot sangat mudah di invasi oleh karsinoma dan kelumpuhan otot
wajah, invasi kulit dan trismus merupakan presentasi primer yang tidak lazim
didapatkan.
Pembedahan merupakan pilihan utama pada neoplasma mukosa bukal,
pendekatan tersering yang dilakukan adalah melalui eksisi transoral. Lesi yang
lebih besar membutuhkan kombinasi eksisi transoral dan trans servikal. Pada
lesi yang lebih kecil dapat dilakukan penutupan primer atau skin graft . Untuk
Lesi yang lebih besar, rekostruksi soft tissue dengan regional pedikel flap
seperti submental flap, temporoparietal facial flap atau fasciocutaneus free flap
mungkin dibutuhkan untuk menghindari kontraktur dan trismus.
Kemungkinan untuk terjadi metastase terkait dengan T dan kedalaman
invasi neoplasma primer. Pada tahap lanjut T III dan T IV setra invasi >5mm
dihubungkan dengan peningkatan resiko metastase cervical dan neck dissection
elektif dapat dipertimbangkan bila tidak terdappat keterlibatan KGB.
Karsinoma bukal dapat memberikan prognosis yang buruk, banyak bukti
yang menyatakan bahwa karsinoma bukal yang terburuk dibanding lesi lain di
rongga mulut. Pada pasien yang tidak dapat di operasi, pilihannya adalah
kemoterapi, karena rekurensi yang tinggi bila hanya radiotherapy saja serta
menurunkan survival rate.
Persentase harapan hidup pada 5 tahun berkisar antara 90% pada stadium I,
80% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 30% pada stadium IV.
Karsinoma palatum merupakan salah satu kasus keganasan sel skuamosa
(KSS) yang paling sering terjadi di rongga mulut. Angka kejadian KSS pada
palatum hampir setara dengan kejadian neoplasma kelenjar salivarius minor di
palatum, yakni sebesar 50%. Neoplasma lain yang dapat berasal dari palatum
adalah adenoid cystic carcinoma, polymorphous low-grade adenocarcinoma,
dan mucoepidermoid carcinoma.

4
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

F. CONTOH KASUS DAN DISKUSI

a. Karsinoma lidah
Seorang laki-laki, 52 tahun datang ke poli THTKL dengan keluhan benjolah di
lidah kanan sejak 4 bulan lalu, penderita tidak mengeluhkan kesulitan menelan.
Lidah pasien masih dapat digerakkan dengan mudah. Keluhan sesak napas
disangkal, keluhan benjolan dileher disangkal.

Diskusi:
• Anatomi, fisiologi, dan histologi dasar mulut
• Etiopatogenesis terjadinya tumor lidah
• Tipe tumor lidah
• Prosedur diagnosis
• Rencana penatalaksanaan

Jawaban:
• Lidah merupakan bagian rongga mulut yang dapat digerakkan, meluas
keanterior dari batas papila sirkumvalata ke permukaan bagian bawah lidah
yang berhubungan dengan dasar mulut. Terdiri dari stuktur orofaringeal yang
terbagi menjadi beberapa bagian yaitu ujung lidah, dorsum lidah, tepi lateral
dan permukaan bawah (disebut sebagai aspek ventral).
Otot-otot ekstrinsik pada lidah adalah otot genioglosus, hioglosus, dan
stiloglosus. Otot-otot instrinsik adalah serabut otot vertikal, transversal dan
longitudinal.
• Tumor lidah merupakan tumor kedua terbanyak (30%) dalam rongga mulut.
Sering mengenai bagian lateral dari lidah. Faktor resiko terjadinya adalah
tembakau, alkohol, imunosupresi dan oral hiegine yang buruk. Secara
histologi, tumor invasi > 2-4mm berhubungan dengan tingginya angka
metastasis regional, rekurensi dan mortalitas. Invasi perineural pada tempat
primer adalah indikator lain peningkatan rekurensi dan mortalitas.
• Tumor ganas pada lidah adalah suatu neoplasma maligna yang berasal dari
jaringan epitel mukosa lidah dengan sel berbentuk squamous cell carcinoma
(sel epitel gepeng berlapis). Tumor ini dapat menginfiltrasi ke daerah
sekitarnya, di samping itu dapat melakukan metastase secara limfogen dan
hematogen. Karsinoma sel skuamosa adalah jenis keganasan yang paling
sering terjadi dalam rongga mulut, meliputi 95% dari seluruh kasus
keganasan pada rongga mulut.
• Gejala pada penderita tergantung pada lokasi kanker. Keluhan utamanya
adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa tidak sakit, ulkus
superfisialis yang tidak sakit, lama kelamaan ulkus melebar, tepinya bulat,
berwarna abu-abu seperti nekrosis. Kadang-kadang hanya merupakan
permukaan yang kasar, pada sepertiga anterior. Sepertiga posterior lidah,
5
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita, sukar terlihat,


cenderung berinfiltrasi ke bagian dalam, dan rasa sakit yang dialami biasanya
dihubungkan dengan rasa sakit tenggorokan.
Pada pemeriksaan fisik rongga mulut dapat ditemukan eritroplakia (merah,
lesi inflamasi) yang merupakan bentuk awal terbanyak terjadinya karsinoma
sel skuamous. Gejala lanjut adalah fiksasi lidah, penurunan sensasi lidah,
perubahan suara dan gangguan menelan serta limfadenopati servikal. Metode
skrining meliputi vital staining, spectral analysis, ViziLite
(chemiluminescence) dan biopsi sikat. Metastasis regional melalui drainase
nodul primer ke level I-III.
Pemeriksaan penunjang: biopsi (IHK,VEGF,EGFR), pemeriksaan
pencitraan: x-ray tomography dan CT scan, USG Abdomen, rontgen thorax,
echocardiografi, audiometri, pemeriksaan darah rutin dan kima darah.
• Penatalaksanaan untuk berdasarkan derajat klinis:
o T1-T2, N0
- Reseksi primer diikuti atau tanpa diseksi leher ipsilateral atau bilateral
- Reseksi primer diikuti atau tanpa biopsi nodus limfatikus sentinel
- Radioterapi definitif
o T3, N0 atau T1-3, N1-3 atau T4a
- Pembedahan
▪ N0, N1, N2a-b, N3
Reseksi primer diikuti diseksi leher ipsilateral atau bilateral
▪ N2c
Reseksi primer diikuti diseksi leher bilateral
o T4b atau nodus yang tak dapat direseksi atau tidak memungkinkan
dioperasi
- ECOG 0-1
▪ Kemoterapi dan radioterapi konkuren
▪ Induksi kemoterapi diikuti dengan radioterapi
- ECOG 2
▪ Kemoterapi dan radioterapi konkuren
▪ Radioterapi definitif
- ECOG 3
▪ Radioterapi paliatif
▪ Kemoterapi dosis tunggal
▪ Perawatan suportif
o M1
- ECOG 0-1
▪ Platinum + 5FU + cetuximab
▪ Kemoterapi kombinasi lainnya
▪ Kemoterapi dosis tunggal

6
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

▪ Pembedahan atau radioterapi atau kemoterapi diikuti radioterapi pada


pasien dengan metastasis terbatas
▪ Perawatan suportif
- ECOG 2
▪ Kemoterapi dosis tunggal
▪ Perawatan suportif
- ECOG 3
▪ Perawatan suportif
o T4 : dipertimbangkan kemoiradiasi (bila ada keterlibatan tulang, maka
diperlukan reseksi).

o Angka kontrol lokoregional untuk 5 tahun adalah 91%. Angka harapan


hidup (5 tahun). yaitu stadium I,II (60-75%); stadium III,IV (25-40%).

b. Neoplasma dasar mulut


Seorang laki-laki, 60 tahun datang ke poli THT dengan keluhan benjolan
di dasar mulut sejak 4 bulan lalu. Benjolan semakin lama semakin besar
sampai berukuran telur puyuh. Benjolan pada awalnya tidak nyeri namun
seiring bertambah besarnya ukuran benjolan, maka benjolan dirasakan nyeri
oleh pasien. Tidak didapatkan benjolan pada leher pasien. Pasien kemudian
berobat ke rumah sakit setempat.

Diskusi :
• Anatomi, fisiologi, dan histologi dasar mulut
• Etiopatogenesis terjadinya neoplasma dasar mulut
• Tipe neoplasma dasar mulut
• Prosedur diagnosis
• Rencana penatalaksanaan

Jawaban:

• Anatomi
Dasar mulut merupakan salah satu komponen dari rongga mulut yang
terletak di dalam alveolar ridge inferior. Struktur ini berbentuk seperti tapal
kuda, mulai dari posterior gigi seri dan memanjang secara bilateral ke pilar
tonsil anterior. Mukosa yang melapisi dasar mulut dibentuk oleh lapisan tipis
dari epitel skuamous bertingkat dengan fleksibilitas yang tinggi. Kelenjar
saliva banyak ditemukan pada bagian ini, mencakup kelenjar saliva minor,
kelenjar sublingual, dan komponen duktus dari kelenjar submandibula, yaitu
duktus Wharton yang bermuara pada kedua sisi dari frenulum sublingual.
Vaskularisasi dasar mulut diberikan oleh arteri lingualis, sedangkan
inervasinya oleh serabut syaraf trigeminus cabang ketiga melalui nervus
7
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

lingualis. Drainase dari sistem limfatik akan mengalir secara bilateral pada
bagian superfisial, dimana pada bagian yang lebih dalam drainasenya akan
mengalir ke level IA, IB, dan II secara ipsilateral. Otot yang terdapat pada
area ini terdiri dari otot geniohyoid, genioglossus, dan mylohyoid.

• Etiopatogenesis
Faktor penyebab adalah merokok, mengunyah tembakau,
penyalahgunaan alkohol (terutama bila dikombinasi dengan merokok),
trauma kronik karena pemasangan gigi palsu. Juga berhubungan dengan
fibrosis submukosa, kandidiasis hiperplastik atau sindroma Plummer
Vinson.
Mukosa bukal dan komisura oral adalah tempat tersering. Dapat juga
mengenai dasar rongga mulut, lidah, sulkus bukoginggiva dan permukaan
mukosa bibir. Paling sering pada usia dekade keempat, dengan insiden pada
laki-laki 2-3 kali lebih sering dibandingkan pada wanita.
Secara klinis ada beberapa tipe, yaitu:
1. Homogen: Tampak sebagai selaput putih licin atau berkerut;
2. Nodular: Tampak sebagai selaput putih atau nodul dengan dasar eritema;
3. Erosif (eritroleukoplakia): Terdapat erosi dan fisura.
Sekitar 25% leukoplakia menunjukkan bentuk displasia epitel ringan
sampai berat. Derajat displasia yang lebih berat akan berubah menjadi
malignansi. Perubahan ini terjadi sekitar 1-17,5% (5%) kasus. Potensi
menjadi maligna tergantung pada predileksi, tipe leukoplakia dan durasi
evaluasi.

Gambar 1. Dasar mulut dan struktur penunjangnya


8
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Tipe
Lesi Premaligna
Leukoplakia
Definisi leukoplakia menurut WHO adalah suatu selaput putih yang
tidak dapat dibedakan secara klinis atau patologis dari penyakit lainnya. Lesi
lain dalam rongga mulut yang menjadi pengecualian, antara lain: Lichen
planus, discoid lupus erythromatosus, white spongy nevus dan kandidiasis

Eritroplakia
Merupakan suatu selaput berwarna merah pada permukaan mukosa.
Warna merah disebabkan penurunan keratinisasi dan hasil dari jaringan ikat
vaskular berwarna merah dari alveolar bagian bawah, sulkus bukoginggiva
dan dasar rongga mulut. Eritroplakia paling banyak terdapat pada displasia
berat, karsinoma in situ atau karsinoma invasif murni saat pertama kali
terlihat. Peluang terjadinya keganasan bila terdapat lesi ini adalah 17 kali
lebih tinggi dari leukoplakia. Secara makroskopis, lesi terdiri dari tiga jenis,
yaitu homogen, granular dan eritroplakia, yang diselingi oleh area
leukoplakia (sering sulit dibedakan dengan erileukoplakia, tipe dari
leukoplakia).

Melanosis dan Hiperpigmentasi Mukosa


Lesi jinak berpigmen dari mukosa mulut yang berubah bentuk menjadi
melanoma maligna. Insidensinya tidak diketahui. Sekitar satu perempat dari
mukosa melanoma dapat berasal dari lesi jinak dan biopsi sangat dianjurkan.
Neoplasma Dasar Mulut
Neoplasma dasar mulut menyumbangkan sebanyak 16% dari neoplasma
pada rongga mulut. Sebagian besar dari neoplasma dasar mulut merupakan
karsinoma sel skuamosa, yang yaitu sebanyak 75% dari seluruh kasus
neoplasma pada dasar mulut. Jenis kelamin pria relatif lebih banyak
menderita penyakit ini dibandingkan wanita. Faktor risiko terjadinya adalah
tembakau, alkohol, imunosupresi dan kebersihan mulut yang buruk.
Terjadinya neoplasma pada dasar mulut diduga karena area ini merupakan
daerah yang paling sering kontak dengan berbagai makanan dan minuman
yang masuk ke mulut sebelum ditelan, termasuk zat karsinogen yang
mungkin terkandung didalamnya. Secara histologi, neoplasma invasi > 2-
4mm berhubungan dengan tingginya angka metastasis regional, rekurensi
dan mortalitas. Invasi perineural pada tempat primer adalah indikator lain
peningkatan rekurensi dan mortalitas.

9
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Diagnosis
Klasifikasi TMN kanker bibir dan rongga mulut menurut
National Comprehensive Cancer Network (Versi 1, 2015)
Neoplasma Tx Tidak dapat dinilai
primer (T)
T0 Tidak ditemukan neoplasma primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Neoplasma < 2 cm
T2 Neoplasma 2-4 cm
T3 Neoplasma > 4 cm
T4a Bibir : Invasi neoplasma ke struktur di sekitarnya
melalui tulang kortikal, alveolaris inferior, dasar
mulut dan kulit wajah.
Rongga mulut : Invasi neoplasma ke struktur sekitar
melalui tulang kortikal (mandibula atau maksila) ke
otot ekstrinsik lidah (genioglosus, hyoglosus,
styloglosus, palatoglosus), sinus maksilaris, kulit
wajah.
T4b Invasi neoplasma ke ruang mastikator, pterigoid
plates, atau basis kranii dan /atau arteri karotis
interna.
Nodul Nx Tidak dapat dinilai
regional (N)
No Tidak ada metastasis regional
N1 Metastasis pada KGB ipsilateral, soliter, < 3 cm
N2a Metastasis pada KGB ipsilateral, soliter, > 3 cm
sampai 6 cm
N2b Metastasis pada KGB ipsilateral, multiple, < 6 cm
N2c Metastasis pada KGB bilateral atau kontralateral <
6 cm
N3 Metastasis pada KGB > 6 cm
Metastasis Mx Tidak dapat dinilai
jauh (M)
M0 Tidak ada matastasis jauh
M1 Metastasis jauh
Catatan: Erosi superfisial tulang/rongga gigi oleh gingiva primer, tidak
diklasifikasilkan sebagai T4.

Penatalaksanaan untuk berdasarkan derajat klinis:


a. T1-T2, N0
• Reseksi primer diikuti atau tanpa diseksi leher ipsilateral atau bilateral
10
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Reseksi primer diikuti atau tanpa biopsi nodus limfatikus sentinel


• Radioterapi definitif
b. T3, N0 atau T1-3, N1-3 atau T4a
Pembedahan
• N0, N1, N2a-b, N3
Reseksi primer diikuti diseksi leher ipsilateral atau bilateral
• N2c
Reseksi primer diikuti diseksi leher bilateral
c. T4b atau nodus yang tak dapat direseksi atau tidak memungkinkan
dioperasi
• ECOG 0-1
o Kemoterapi dan radioterapi konkuren
o Induksi kemoterapi diikuti dengan radioterapi
• ECOG 2
o Kemoterapi dan radioterapi konkuren
o Radioterapi definitif
• ECOG 3
o Radioterapi paliatif
o Kemoterapi dosis tunggal
o Perawatan suportif
d. M1
• ECOG 0-1
o Platinum + 5FU + cetuximab
o Kemoterapi kombinasi lainnya
o Kemoterapi dosis tunggal
o Pembedahan atau radioterapi atau kemoterapi diikuti radioterapi pada
pasien dengan metastasis terbatas
o Perawatan suportif
• ECOG 2
o Kemoterapi dosis tunggal
o Perawatan suportif
• ECOG 3
o Perawatan suportif
e. T4 : dipertimbangkan kemoiradiasi (bila ada keterlibatan tulang, maka
diperlukan reseksi).

Persentase harapan hidup pada 5 tahun berkisar antara 90% pada stadium I,
80% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 30% pada stadium IV.

11
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Tata laksana
Pada tahap awal, neoplasma ini biasanya asimptomatik. Namun,
seiring dengan perkembangan ukurannya, maka dapat ditemukan gejala
nyeri, perdarahan, dan obstruksi duktus submandibula. Otot mylohyoid dan
periosteum mandibular berperan sebagai pengahalang dari penyebaran
neoplasma. Pada lesi invasif, maka tindakan mandibulektomi segmental
maupun marginal dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Keterlibatan
dasar lidah memerlukan glosektomi parsial. Sedangkan bila neoplasma
mengenai kelenjar submandibula, maka reseksi primer terhadap kelenjar
dan jaringan neoplasma sebaiknya dilakukan.
Defek berukuran kecil pasca operasi dapat ditutup oleh tandur kulit
split thickness. Tetapi, apabil defek mencapai ukuran 2 cm atau lebih,
maka pemakaian flap dapat dipertimbangkan, seperti flap submental, flap
nasolabial, flap platysma, dan flap pektoralis. Sementara bila dibutuhkan
rekonstruksi vaskular yang besar, maka flap radialis lengan dan flap
anterolateral paha merupakan pilihan yang terbaik. Mandibulektomi
marginal maupun segmental diindikasikan pada neoplasma yang telah
mendestruksi tulang mandibula. Pada mandibulektomi marginal, maka
korteks luar atau tulang mandibula harus dipertahankan atau sekitar 1 cm
dari ketebalan tulang mandibula. Sementara bila ditemukan indikasi untuk
melakukan mandibulektomi segmental, maka defek tulang sebaiknya
disambungkan oleh reconstruction bar atau penggunaan tandur tulang dari
fibula, radius, skapular, dan iliaka. Sementara defek kulit dan mukosa
dapat ditutup dengan flap yang disebutkan di atas.

b. Neoplasma mukosa bukal

Seorang Perempuan, 65 tahun datang ke poli THT dengan keluhan


Sariawan yang tidak sembuh sembuh pada pipi kanan sejak 3 bulan lalu.
Pasien biasa mengkonsumsi pinang/menyirih, Tidak ada wajah mencong
Pasien kemudian berobat ke rumah sakit setempat.

Diskusi :
• Anatomi rongga mulut
• Etiopatogenesis terjadinya neoplasma mukosa buccal
• Tipe neoplasma mukosa buccal
• Prosedur diagnosis
• Rencana penatalaksanaan

Jawaban:

12
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Rongga mulut yang disebut juga rongga bukal, dibentuk secara anatomis
oleh pipi, palatum keras, palatum lunak, dan lidah. Pipi membentuk
dinding bagian lateral masing - masing sisi dari rongga mulut. Pada
bagian eksternal dari pipi, pipi dilapisi oleh kulit. Sedangkan pada bagian
internalnya, pipi dilapisi oleh membran mukosa, yang terdiri dari epitel
pipih berlapis yang tidak terkeratinasi. Otot-otot businator (otot yang
menyusun dinding pipi) dan jaringan ikat tersusun di antara kulit dan
membran mukosa dari pipi. Bagian anterior dari pipi berakhir pada bagian
bibir

• Etiopatogenesis

• Etiopatogenesis
Alkohol dan rokok merupakan 2 hal yang selalu di kaitkan dengan
perkembangan neoplasma bukal. Walaupun alkohol sendiri bukan
merupakan faktor resiko yang cukup kuat. Kombinasi alkohol dan rokok
secara sinergis dapat meningkatkan resiko terjadinya neoplasma bukal. Di
asia kebiasaan mengunyah pinang menjadi faktor resiko tertinggi, bahkan
di India >90% penderita neoplasma mukosa bukal berhubungan dengan
mengunyah pinang. Etiologi lainnya termasuk human papilloma virus,
buruknya kebersihan mulut dan iritasi kronis.

• Tipe neoplasma mukosa bukal


Karsinoma sel squamous mukosa buccal terjadi pada 5% sampai 10%
kanker rongga mulut di Amerika Serikat.

• Prosedur Diagnosis
Diagnosis di tegakkan berdasarkan anamnesis, sariawan yang tidak
sembuh- sembuh, sejak 3 bulan yang lalu, riwayat menyirih,

13
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan, tampak lesi ukuran 2,5 cm, pada
pemeriksaan kgb tidak terdapat pembesaran kgb

Selanjutnya dilakukan biopsi, untuk mengetahui jenis tumor. Juga


dilakukan pemeriksaan penunjang, laboratorium, radiologis, USG hingga
CT Scan untuk mengetahui penyebaran tumor, pasien ini didiagnosis
Tumor mukosa bukal T2N0M0

• Rencana Penatalaksanaan
Berdasarkan NCCN versi 1.2015, maka tatalaksana yang harus dilakukan,
Definitif radioterapi atau transoral/operasi terbuka, bila terdapat sisa tumor
setelah radioterapi, maka di teruskan dengan operasi, begitu pula
sebaliknya, jika setelah operasi, masi ada sisa tumor dilanjutkan
dengan radioterapi.

c. Neoplasma palatum
Seorang laki-laki, 58 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan benjolan
dilangit-langit sejak 4 bulan lalu. Benjolan semakin lama semakin besar.
Benjolan pada awalnya tidak nyeri namun seiring bertambah besarnya ukuran
, maka benjolan dirasakan nyeri oleh pasien. Tidak didapatkan benjolan pada
leher pasien. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit setempat.

Diskusi :
• Anatomi, fisiologi, dan histologi palatum
• Etiopatogenesis terjadinya neoplasma palatum
• Tipe neoplasma palatum
• Prosedur diagnosis
• Rencana penatalaksanaan

Jawaban:
• Anatomi
Palatum durum merupakan suatu tulang tipis yang dilapisi oleh mukosa
pada kedua sisi permukaan rongga mulut dan cavum nasi. Sepasang
14
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

prosesus palatina pada maksila memanjang ke molar posterior kedua dan


membentuk kubah palatum durum. Pada bagian posterior dari kedua
prosesus horizontalis os palatina akan keluar nervus dan arteri palatina
mayor melalui foramen palatina mayor. Penyebaran neoplasma pada
palatum dapat melalui foramen yang berada di palatum durum, seperti
foramen palatina mayor, palatina minor, dan foramen insisivus. Selain itu,
pada mukosa palatum durum terdapat banyak kelenjar salivarius minor
Aliran limfatik pada palatum durum mengalir ke KGB level I dan II serta
KGB di retrofaring dan perifasial.

• Etiopatogenesis
Faktor predisposisi terjadinya karsinoma palatum ialah 75% dengan riwayat
konsumsi rokok dan alkohol. Beberapa penelitian terbaru menyakini
keterlibatan Human Papilloma Virus (HPV) sebagai salah satu faktor
etiologi karsinoma pada rongga mulut.

• Tipe
Neoplasma palatum merupakan salah satu kasus keganasan sel skuamosa
(KSS) yang paling sering terjadi di rongga mulut. Namun, angka kejadian
KSS pada palatum hampir setara dengan kejadian neoplasma kelenjar
salivarius minor di palatum, yakni sebesar 50%. Neoplasma lain yang dapat
berasal dari palatum adalah adenoid cystic carcinoma, polymorphous low-
grade adenocarcinoma, dan mucoepidermoid carcinoma.

• Diagnosis
Keluhan yang sering dirasakan oleh pasien ialah sariawan berulang di
langit-langit, luka menggaung (ulkus), dan benjolan yang menetap di langit-
langit. Keluhan penyerta seperti halitosis, penurunan berat badan, suara
sengau serta odinofagia dapat dikeluhkan oleh pasien. Manifestasi klinis
pada stadium dini karsinoma palatum adalah gambaran plak putih
(leukoplakia), gambaran plak kemerahan (eritroplakia). Pada stadium lanjut
ditemukan ulserasi hingga massa padat. Neoplasma palatum jarang
bermanifestasi ke KGB.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
adalah CT Scan, MRI, maupun PET Scan. Pada karsinoma palatum,
pemeriksaan CT scan akan lebih bermakna untuk melihat kerusakan tulang
dibanding dengan MRI. Pada stadium lanjut dengan neoplasma yang sangat
luas, PET Scan dapat lebih membantu. Lokasi metastase paling sering dari
neoplasma palatum adalah paru, sehingga pemeriksaan rontgen toraks
menjadi penting untuk melihat penyebaran ke organ tersebut. Pemeriksaan
laboratorium darah dapat dilakukan untuk persiapan operasi meliputi darah
15
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

rutin, dan faal hemostasis. Pemeriksaan histopatologi dapat dilakukan


dengan biopsi pada lokasi primer lesi.

• Tatalaksana
Lesi awal di palatum paling sering mengenai tulang di atasnya dan
tatalaksanan terbaik adalah dengan tindakan operasi. Reseksi transoral
meliputi alveolektomi atau maksilektomi inferior serta palatektomi.
Rekonstruksi fistula oroantral yang terjadi setelah reseksi dapat dilakukan
dengan pemasangan prostesis palatal setelah pemasangan tampon pada sinus
maksilaris. Pada defek yang luas atau defek mengenai premaksila dilakukan
rekonstruksi premaksila dengan tujuan menjaga kontur wajah dan mencegah
erosi prostesis. Seringkali kombinasi free flap dengan prostesis memberikan
hasil kosmetik serta fungsional yang baik pada defek palatum durum. Aliran
limfatik pada palatum durum mengalir ke KGB level I dan II serta KGB di
retrofaring dan perifasial. Pada karsinoma palatum, metastase ke KGB
jarang terjadi sehingga diseksi leher elektif jarang dilakukan.
Pada beberapa studi dikatakan karsinoma palatum memiliki angka
rekurensi lokoregional yang cukup tinggi, yakni sekitar 30%. Sebagai
kontrol lokoregional, dapat dilakukan tatalaksana elektif pada leher baik
operasi maupun radiasi. Radiasi merupakan modalitas kedua tatalaksana
karsinoma palatum setelah operasi. Dosis radiasi yang diberikan berkisar 66
– 70 Gy dengan dosis terfraksinasi 2 Gy per hari.

G. TUJUAN PEMBELAJARAN

a. Tujuan pembelajaran umum


Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk
melakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan penunjang, operasi
dan membuat keputusan panatalaksanaan neoplasma rongga mulut.

b. Tujuan pembelajaran khusus


1. Menjelaskan anatomi, fisiologi, dan histologi dari rongga mulut
2. Menjelaskan etiologi, macam-macam kelainan, precancerous lesions
dan pencegahan neoplasma rongga mulut
3. Menjelaskan etiopatogenesis, gambaran klinik dari neoplasma rongga
mulut
4. Menjelaskan lokasi tumor lidah dan penatalaksanaannya.
5. Mengetahui terdapatnya metastasis pada organ lain akibat neoplasma
rongga mulut

16
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

6. Menjelaskan tindakan operasi, rekonstruksi terhadap neoplasma rongga


mulut, terapi lanjutan pasca tindakan (radioterapi, kemoterapi).
7. Melakukan tindakan operasi neoplasma rongga mulut.
8. Melakukan evaluasi selanjutnya pada neoplasma rongga mulut pasca
operasi.

H. METODE PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan


dasar untuk menegakkan diagnosis tumor telinga dan mampu untuk
menentukan terapi yang sesuai.

Tujuan 1. Menjelaskan anatomi, fisiologi, dan histologi rongga mulut


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Small group discussion.
Harus diketahui:
• Anatomi dan histologi rongga mulut
• Fisiologi deglutasi

Tujuan 2. Menjelaskan etiologi, macam-macam kelainan, precancerous


lesions dan pencegahan neoplasma rongga mulut
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Small group discussion
Harus diketahui:
• Etiologi dan macam-macam kelainan neoplasma rongga mulut
• Lesi premaligna
• Pencegahan neoplasma rongga mulut
Tujuan 3. Menjelaskan etiopatogenesis, gambaran klinik dari neoplasma
rongga mulut
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Small group discussion
Harus diketahui:
• Etiopatogenesis
• Gambaran klinik neoplasma rongga mulut

17
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Tujuan 4. Menjelaskan lokasi neoplasma rongga mulut dan


penatalaksanaannya
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Small group discussion
• Practice with real client
Harus diketahui:
• Lokasi neoplasma rongga mulut (berdasarkan NCCN 2015)
• Jenis tatalaksana yang direkomendasikan

Tujuan 5. Mengetahui terdapatnya metastasis pada organ lain akibat


neoplasma rongga mulut
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Small group discussion
Harus diketahui:
• Pemeriksaan penunjang yang diperlukan (berdasarkan NCCN
2015)

Tujuan 6. Menjelaskan tindakan operasi, rekonstruksi terhadap


neoplasma rongga mulut, terapi lanjutan pasca tindakan
(radioterapi, kemoterapi)
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Morbidity and Mortality Case study
• Simulation and Real Examination Exercises (Physical and
Device).
• Operative Procedure Demonstration and Coaching
• Practice with Real Clients.
• Continuing Professional Development
Harus diketahui:
• Tindakan operasi
• Rekonstruksi
• Radioterapi dan kemoterapi

18
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Tujuan 7. Melakukan tindakan operasi neoplasma rongga mulut


Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Morbidity and Mortality Case study
• Simulation and Real Examination Exercises (Physical and
Device).
• Cadaveric dissection
• Operative Procedure Demonstration and Coaching
• Practice with Real Clients.
• Continuing Professional Development
Harus diketahui:
• Tindakan operasi

Tujuan 8. Melakukan evaluasi selanjutnya pada neoplasma rongga mulut


pasca operasi
Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran
berikut ini:
• Interactive lecture
• Journal reading and review.
• Morbidity and Mortality Case study
• Practice with Real Clients.
• Continuing Professional Development

I. EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral
sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai
kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengindentifikasi
kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas;
- Anatomi, fisiologi dan histopatologi rongga mulut
- Penegakan diagnosis (PA, sistem staging)
- Penatalaksanaan (operasi, rekonstruksi, radiasi, kemoterapi)
- Evaluasi
2. Selanjutnya dilakukan “Small group discussion” bersama dengan fasilitator
untuk membahas kekurangan yang terindentifikasi, membahas isi dan hal-
hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan
diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian
3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasis diwajibkan untuk
mengaplikasikan lengkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar
19
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

dalam bentuk “ role play dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation)


atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang
bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun
belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi
(Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode
bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik
mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah
kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk
melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator
melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir
penialaian sebagai berikut:
- perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak
dilaksanakan
- Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan
terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien
- Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)
4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk
mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan
dibicarakan di depan pasien, dan memberik masukan untuk memperbaiki
kekurangan yang ditemukan
5. Self assestment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan
penuntun belajar
6. Pendidik/fasilitas:
- Pengamatan langsung dengan memakai evaluation chacklist form
(terlampir)
- Penjelasan lisan dari peserta didik/diskusi
- Kriteria penilaian keseluruhan: cakap/tidak cakap/lalai
7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi
tugas yang dapat memperbaiki kinerja ( task-based medical education)
8. Pencapaian pembelajaran:
- Ujian OSCA (K,P,A), dilakukan oleh kolegium Ilmu Kesehatan THTKL
- Ujian akhir atase, setiap divisi/unit kerja oleh masing-masing sentra
pendidikan THTKL.
- Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan oleh kolegium Ilmu
Kesehatan THTKL
9. Perlu perbaikan: pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak
dilaksanakan
Cukup: pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan
terdahulu lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien
Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)

20
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

J. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Kuesioner meliputi:

1. Sebelum pembelajaran

Soal:
1. Jenis keganasan yang paling sering pada lidah
A. Karsinoma sel skuamosa
B. Karsinoma sel basal
C. Adenocarcinoma
D. Limfoma
E. Adenoma pleomorfik

Jawaban: A

2. Faktor resiko yang mendasari terjadinya keganasan pada lidah adalah


A. Tembakau
B. Alkohol
C. Imunosupresi
D. Oral hygiene yang buruk
E. Semua benar

Jawaban: E

3. Gejala lanjut pada pasien dengan keganasan pada lidah adalah


A. Fiksasi lidah
B. Penurunan sensasi lidah
C. Perubahan suara dan gangguan menelan
D. Limfadenopati servikal.
E. Semua benar

Jawaban : E

4. Soal:
Sebagian besar dari keganasan yang terdapat pada daerah dasar mulut
merupakan karsinoma sel skuamosa. Etiologi mendasari terjadinya
kelainan tersebut adalah...
A. Alkohol
B. Tembakau
C. Infeksi HPV
D. Trauma
21
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

E. Semua Benar

Jawaban : E. Semua Benar

5.Apakah predisposisi utama terjadinya neoplasma mukosa bukal?


a) Alkohol dan rokok
b) Pasta gigi
c) Karies dentis
d) Kebiasaan mengunyah pinang
e) Makanan berpengawet

Jawaban : A

6. Jenis tumor apa yang sering menyerang mucosa bukal


a) Karsinoma sel squamous
b) Basal sel carcinoma
c) Mucosal melanoma
d) Spindel sel carcinoma
e) Kaposi sarcoma

Jawaban : A

7. Gejala klinis yang dapat ditemui pada fase lanjut, kecuali?


a) Sariawan
b) Trismus
c) Gigi Tanggal
d) Rasa Penuh pada satu sisi wajah
e) Ulserasi pada kulit

Jawaban : A

▪ Apakah jenis neoplasma terbanyak di palatum?


a. Adenoid cystic carcinoma
b. Karsinoma mukoepidermoid
c. Adenokarsinoma
d. Karsinoma sel skuamosa
e. Basalioma

Jawaban : D. Karsinoma sel skuamosa

▪ Manisfestasi klinis yang dijumpai pada stadium dini adalah


a. Leukoplakia dan eritroplakia
22
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

b. Pembesaran KGB
c. Disfagia
d. Dispnea
e. Epistaksis

Jawaban : A. Leukoplakia dan eritroplakia

▪ Apakah pemeriksaan penting untuk menegakkan diagnosis neoplasma


palatum
a. Ct Scan
b. MRI
c. Open Biopsy
d. FNAC
e. Serologi sputum

Jawaban : C. Open Biopsy

2. Tengah pembelajaran

Soal :
Seorang laki-laki, 48 tahun datang ke poli THTKL dengan keluhan
benjolah di lidah sejak 6 bulan lalu.
Anamnesis: timbul benjolan di lidah kanan sejak 6 bulan yang lalu, Lidah
pasien masih dapat digerakkan dengan mudah, keluhan sesak napas
disangkal, sulit menelan (-).
Pemeriksaan fisik: kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5), tekanan
darah 120/80 mmHg, Nadi 85 kali/menit, pernapasan : 21 kali/menit, suhu
: 36,70C. Status lokalis : pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok tidak
ditemukan kelainan. Pada lidah tampak massa di lidah kanan, ukuran + 5
cm, permukan tidak rata. Timbul benjolan dileher kanan 4x3x2cm.

Pasien kemudian dibiopsi, dan hasilnya adalah suatu karsinoma sel


skuamosa.

1. Pada pemeriksaan fisik apa yang mungkin dapat ditemukan pada


pasien ini.
A. Leukoplakia
B. Eritroplakia
C. Ulkus
D. Fisura
E. Semua benar

23
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Jawaban: E

2. Gejala lanjut yang mungkin dapat ditemukan antara lain, kecuali..


A. fiksasi lidah
B. penurunan sensasi lidah
C. perubahan suara
D. gangguan menelan
E. eritroplakia

Jawaban: E

3. Apa tatalaksana selanjutnya terhadap pasien ini?


A. Radioterapi
B. Kemoterapi
C. Glosektomi total
D. Glosektomi parsial diikuti diseksi leher dan radioterapi
E. Kemoradiasi konkuren

Jawaban: D

4. Seorang pasien datang ke tempat praktik anda dengan keluhan benjolan


pada dasar mulut yang berukuran 2 cm dan terasa nyeri saat pasien
mengunyah serta kadang-kadang berdarah. Pasien juga mengeluh adanya
benjolan pada kedua sisi lehernya yang berukuran 3 cm. Pasien juga datang
dengan membawa hasil biopsi pada dasar mulut yang hasilnya adalah suatu
adenokarsinoma, serta pemeriksaan thoraks dan abdomen yang tidak
menunjukkan adanya metastasis dari neoplasma. Menurut penilaian
saudara, pasien tersebut menderita suatu keganasan dasar mulut dengan
stadium?
A. Stadium I
B. Stadium II
C. Stadium III
D. Stadium IV A
E. Stadium IV B

Jawaban :

5.Seorang pasien wanita berusia 70 tahun datang ke praktek saudara


dengan keluhan timbul sariawan pada pipi kiri,yang tidak sembuh sembuh.
Pada pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal, pada
pemeriksaan telinga hidung dan teggorokan dalam batas normal. Pada
status lokalis didapatkan lesi sariawan kemerahan pada region bukal

24
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

sinistra dengan ukuran 2,5 x 1 cm x 0,3 cm tidak terasa nyeri, pasien


dengan riwayat menyirih, (kebiasaan orang tua jaman dahulu,
mengunyah sirih dengan kapur dan pinang), pasien tidak mengeluhkan
benjolan disekitar leher. Setelah dilakukan pemeriksaan lanjutan,
didapatkan hasil karsinoma sel squamous, dari hasil pemeriksaan
rontgen thoraks dan usg abdomen tidak didapatkan nodul metastase,
berdasarkan data diatas, apakah kemungkinan staging pasien tersebut
berdasarkan NCCN 2015
a) T1N0MO
b) T2N0M0
c) T3N0M0
d) T1N1M0
e) T2N1M0

Jawaban : B

6. Apakah modalitas utama pada kasus diatas


a) Kemoterapi
b) Operasi
c) Radioterapi
d) Medikamentosa
e) Fisioterapi

Jawaban : B

Seorang laki-laki berusia 56 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan


utama benjolan di langit-langit sejak 3 bulan yang lalu.
Anamnesis : Benjolan di langit-langit sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan
dirasakan menetap dan bertambah besar tanpa disertai nyeri. Pasien tidak
mengeluhkan sakit menelan, sulit menelan, maupun benjolan di leher.
Pemeriksaan fisik : kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5), tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi 88 kali/menit, pernapasan : 20 kali/menit, suhu : 36,60C.
Status lokalis : pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok tidak ditemukan
kelainan. Pada regio palatum tampak massa di midline palatum durum,
soliter, ukuran 3x3x2 cm, teraba keras, permukaan berdungkul-dungkul, nyeri
tekan (-), dan fluktuasi (-).

1. Pemeriksaan radiologi apa yang digunakan untuk menunjang penegakan


diagnosis pada kasus di atas :
a. MRI
b. CT Scan
25
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

c. Rontgen soft tissue cervical


d. Rontgen cranium
e. USG

Jawaban : B. CT-Scan

2. Pemeriksaan lanjutan apa yang diperlukan untuk menentukan jenis tumor :


a. Open Biopsy palatum
b. Aspirasi jarum halus
c. Swab orofaring
d. Biopsi jarum halus
e. Serologi sputum

Jawaban : A. Open Biopsy Palatum

3. Akhir pembelajaran

Soal:

Seorang laki-laki, 52 tahun datang ke poli THTKL dengan keluhan


benjolah di lidah kiri 3,5cm sejak 4 bulan lalu
Anamnesis: timbul benjolan di lidah kiri sejak 4 bulan yang lalu. Lidah
pasien masih dapat digerakkan, keluhan sesak napas disangkal, sulit
menelan (-).
Pemeriksaan fisik: kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5), tekanan
darah 110/60 mmHg, Nadi 81 kali/menit, pernapasan : 21 kali/menit, suhu
: 36,70C. Status lokalis : pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok tidak
ditemukan kelainan. Pada lidah tampak massa di lidah kiri, ukuran + 3,5
cm, permukan tidak rata. benjolan dileher kiri 2x2x1cm

Pasien kemudian dibiopsi, dan hasilnya adalah suatu karsinoma sel


skuamosa.

1. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu


meneggakan diagnosis pasien ini, kecuali..
A. Rontgen cranium
B. USG Abdomen
C. Rontgen thorax
D. Echocardiografi
E. Audiometri

26
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Jawaban: A

2. Jika bagian 2/3 posterior lidah dan dasar lidah sudah terkena maka..
A. Prognosa baik
B. Prognosa buruk
C. Daerah lesi tersering
D. Oral hygiene buruk
E. Stadium dini

Jawaban : B

3. Apa tatalaksana selanjutnya terhadap pasien ini?


A. Radioterapi
B. Kemoterapi
C. Glosektomi total
D. Glosektomi parsial diikuti diseksi leher dan radioterapi
E. Kemoradiasi konkuren

Jawaban: D

4. Seorang pasien datang ke tempat praktik saudara dengan keluhan


benjolan pada dasar mulutnya yang muncul pertama kali pada 6 bulan yang
lalu dan semakin lama semakin besar sampai berukuran sebesar telur
ayam. Pasien mengalami kesulitan dalam menelan dan terkadang tersedak
saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya beberapa benjolan pada sisi
kanan leher yang kadang-kadang berdarah. Benjolan pada dasar mulut
pasien kemudian dibiopsi, dan hasilnya adalah suatu karsinoma sel
skuamosa. Dari pemeriksaan abdomen, tampak kista pada pole atas ginjal
kiri, dan jaringan parenkim yang inhomogen pada hepar disertai dengan
bentukan nodul. Saat dilakukan pemeriksaan darah didapatkan SGOT dan
SGPT pasien dengan nilai berturut-turut 39 dan 41 IU. Data pemeriksaan
lainnya menunjukkan hasil yang normal. Apa saja pertimbangan
tatalaksana pasien oleh saudarakecuali?
A. 4 siklus kemoterapi dengan regimen platinum dan taxane diikuti dengan
radioterapi dengan fraksinasi konvensional
B. Kemoterapi dengan menggunakan cisplatin, 5-FU, paclitaxel bersama
dengan radioterapi sebesar 2 Gy sebanyak 35 kali pemberian
C. Radioterapi definitif sebesar 1.8 Gy (dua kali sehari) selama 7 minggu
D. Radioterapi definitif sebesar 54-63 Gy
E. Konsul bagian bedah urologi mengenai kista pole ginjal kiri

Jawaban :

27
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Seorang pasien datang ke tempat praktik saudara dengan keluhan sariawan


pada pipi kiri yang menggaung sejak 4 bulan yang lalu, sejak 1 bulan yang
lalu pasien mengeluh timbul benjolan kecil pada rahang bawah kiri sebesar
kelereng, benjolan tidak nyeri dan sewarna kulit. Pemeriksaan fisik :
kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5), tekanan darah 120/80 mmHg,
Nadi 88 kali/menit, pernapasan : 20 kali/menit, suhu : 36,60C. Status
lokalis : pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok tidak ditemukan
kelainan. Pada regio bukal sinistra didapatkan lesi kemerahan berukuran
3x2x1 cm, tidak terasa nyeri dan menggaung, tampak benjolan pada
rahang bawah kiri berukuran 1x1x1,5 cm, terfiksir, tidak nyeri dan
sewarna kulit.Pada pemeriksaan rontgen thorax dan usg abdomen tidak
ditemukan adanya nodul metastasis

5.Jelaskan sistem staging berdasarkan NCCN 2015


a) T2N1M0
b) T1N1M0
c) T3N0M0
d) T3N1M0
e) T2N0MO

Jawaban : A

6.Jenis operasi apa yang anda akan lakukan pada pasien ini
a) Eksisi trans oral diikuti dengan skin graft dan neck diseksi bilateral
b) Eksisi trans oral diikuti dengan skin graft dan neck diseksi ipsilateral
c) Eksisi trans servical diikuti dengan skin graft dan neck diseksi
bilateral
d) Eksisi trans servical diikuti dengan skin graft dan neck diseksi
ipsilateral
e) Mandibulektomi

Jawaban : A

Seorang laki-laki berusia 48 tahun datang ke klinik THT dengan keluhan


utama benjolan di langit-langit sejak 5 bulan yang lalu.
Anamnesis : Benjolan di langit-langit sejak 5 bulan yang lalu. Benjolan
dirasakan menetap dan bertambah besar disertai nyeri menelan. Pasien tidak
mengeluhkan sulit menelan, maupun benjolan di leher.
Pemeriksaan fisik : kesadaran : compos mentis (GCS E4M6V5), tekanan darah
120/80 mmHg, Nadi 88 kali/menit, pernapasan : 20 kali/menit, suhu : 36,60C.
Status lokalis : pemeriksaan telinga, hidung, dan tenggorok tidak ditemukan
28
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

kelainan. Pada regio palatum tampak massa di midline palatum durum,


soliter, ukuran 5x4x2 cm, teraba keras, permukaan berdungkul-dungkul, nyeri
tekan (-), dan fluktuasi (-).

1. Berdasarkan Gambaran CT Scan palatum potongan aksial di atas, apakah


interpretasi yang dapat disimpulkan dari gambaran di atas?
a. Gambaran massa di palatum durum disertai destruksi palatum
b. Gambaran massa di palatum durum tanpa destruksi palatum
c. Gambaran massa di palatum durum yang meluas ke sinus maksilaris
d. Gambaran massa di palatum durum yang meluas ke orofaring
e. Gambaran massa di palatum durum yang meluas ke parafaring

Jawaban : B

2. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan karsinoma sel skuamosa


dengan foto toraks tidak dijumpai kelainan. Sebutkan perkiraan staging
TNM menurut NCCN 2015 yang paling mungkin ?
a. T1N0M0
b. T2N0M0
c. T3N0M0
d. T4N0M0
e. T2N1M0

Jawaban : C

3. Apakah modalitas tatalaksana terbaik pada kasus di atas ?


a. Reseksi palatum dengan diseksi leher ipsilateral
b. Reseksi palatum tanpa diseksi leher
29
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

c. Reseksi palatum dengan diseksi leher bilateral


d. Radioterapi
e. Kemoterapi

Jawaban : A

K. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR GLOSSEKTOMI PARSIAL

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya
(jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau
membantu untuk kondisi di luar normal
3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja
yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
diperagakan)

NILAI
KEGIATAN
1 2 3 T/D
I PERSIAPAN OPERASI
1. Informed consent
2. Menjelaskan tujuan operasi dan hasil yang
diharapkan
3. Menjelaskan prosedur dan standar operasi
pada pasien dan keluarganya
4. Melakukan evaluasi ulang indikasi dan
kontra indikasi operasi

30
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

KEGIATAN NILAI
II PROSEDUR OPERASI
1. Pasien dalam posisi supinasi dan kepala
ekstensi dalam anestesi umum dengan
nasotracheal tube dilakukan tindakan
trakeostomi pada tumor yang besar
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
dengan alcohol 70% dan dilanjutkan dengan
povidone iodine 10%
3. Lidah ditraksi menggunakan DeBakey tang,
4. Insisi dibuat menggunakan elektrokauter
pada mode pemotongan dan diperdalam
melalui mukosa untuk mencakup seluruh lesi
dengan setidaknya 1 sampai 1,5 cm dari
jaringan fenotip yang normal
5. Dilakukan reseksi baji untuk tumor infiltratif
lokal
6. Pembuluh darah harus dikontrol bipolar, atau
kauter unipolar tergantung pada ukuran
pembuluh darah
7. Penutupan luka dengan flap fasciokutaneus
atau penjahitan langsung
8. Operasi selesai

III PASCA OPERASI


1. Observasi perdarahan, jumlah cairan pada
drain, tekanan darah, nadi, suhu secara teratur
2. Pemberian antibiotika

31
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

PROSEDUR GLOSEKTOMI TOTAL

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai


berikut.:
1 Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2 Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya
(jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan
atau membantu untuk kondisi di luar normal
2 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja
yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
diperagakan)

NILAI
KEGIATAN
1 2 3 T/D
I PERSIAPAN OPERASI
1. Informed consent
2. Menjelaskan tujuan operasi dan hasil yang
diharapkan
3. Menjelaskan prosedur dan standar operasi
pada pasien dan keluarganya
4. Melakukan evaluasi ulang indikasi dan
kontra indikasi operasi
KEGIATAN NILAI
II PROSEDUR OPERASI
1. Pasien dalam posisi supinasi dan kepala
ekstensi dalam anestesi umum
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
dengan alcohol 70% dan dilanjutkan
dengan povidone iodine 10%
3. Dilakukan tindakan trakeostomi
4. Dilakukan Apron incision
5. Jika mandibula dipertahankan, di
undermining sampai batas subplatisma,
flap dielevasi sampai inferior mandibula.
6. Jika mandibulektomi segmental
diperlukan, insisi midline-lip splitting
dilakukan

32
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

7. Dilakukan diseksi leher selektif pada


pasien dengan KGB negative dan diseksi
leher radikal modifikasi pada KGB positif.
8. Superior flap di elevasi sampai ke dalam
rongga mulut dan preservasi periosteum
mandibula anterior, flap dipisahkan secara
tajam dari mandibula.
9. Dilakukan insisi insisi mukosa labialdan
disisakan 1 cm dari mandibula agar tidak
terjadi tension.
10. Identifikasi dan ligasi struktur
neurovascular yang keluar dari foramen
mental
11. Dilakukan insisi di dasar mulut mulai area
retromolar satu sisi ke arah anterior
mengelilingi sampai ke sisi berlawanan.
12. Dilakukan pemisahan m. Milohioid, m.
Digastrikus, dan m. Genioglosus dari
anterior mandibula sehingga lidah jatuh ke
arkus mandibula dan leher.
13. Identifikasi a. lingulais, pembuluh karotis,
n. Hipoglosus, dan n. Lingualis.
14. Dilakukan pemisahan lidah dari laring
melaui valekula, preservasi bila basis lidah
bebas tumor
15. Rekosntruksi dilakukan dengan flapn
mikutaneus pektoralis mayor, flap di
elevasi dan dimobilisasi sampai ke mental
anterior
16. Kulit flap dijahit ke mukosa dasar mulut
dan lateral dari orofaring.
17. Fascia flap dijahit ke anterior mental dan
inferior tulang hyoid
18. Dilakukan fiksasi flap dengan wire yang
dimasukkan melalui lubang di mandibula
inferior.
19. Dilakukan pemasangan drain
20. Operasi selesai

33
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

III PASCA OPERASI


1. Observasi perdarahan, jumlah cairan pada
drain, tekanan darah, nadi, suhu secara
teratur
2. Pemberian antibiotika

PROSEDUR EKSTIRPASI NEOPLASMA PALATUM

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai


berikut.:
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya
(jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan
atau membantu untuk kondisi di luar normal
3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja
yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
diperagakan)

NILAI
KEGIATAN
1 2 3 T/D
I PERSIAPAN OPERASI
1. Informed consent
2. Menjelaskan tujuan operasi dan hasil
yang diharapkan
3. Menjelaskan prosedur dan standar
operasi pada pasien dan keluarganya
4. Melakukan evaluasi ulang indikasi dan
kontra indikasi operasi
KEGIATAN NILAI
II PROSEDUR OPERASI
1. Pasien dalam posisi supinasi
2. Dilakukan tindakan aseptik dan
antiseptik dengan alkohol 70% dan
dilanjutkan dengan povidone iodine
10%

34
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

3. Dilakukan tindakan anestesi umum


dengan pemasangan endotracheal tube
4. Dilakukan insisi pada area sekitar
neoplasma dengan margin 1-2 cm di
sekitar neoplasma.
5. Dilakukan ekstirpasi neoplasma.
6. Dilakukan penjahitan penutupan
mukosa dengan menggunakan benang
3.0
7. Operasi selesai

III PASCA OPERASI


1. Observasi perdarahan, tekanan darah,
nadi, suhu secara teratur
2. Pemberian antibiotika dilakukan sampai
hari ketiga pasca operasi
3. Kontrol pasca operasi dilakukan pada
hari ke-7 pasca operasi

L. DAFTAR TILIK

PENILAIAN KINERJA
PROSEDUR GLOSEKTOMI PARSIAL

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang


diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur,
dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:
✓: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur
atau panduan standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan
sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak
diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _________________________ TANGGAL :______________

NILAI
KEGIATAN
v x T/D
I PERSIAPAN OPERASI
1. Informed consent
35
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

2. Menjelaskan tujuan operasi dan hasil yang


diharapkan
3. Menjelaskan prosedur dan standar operasi pada
pasien dan keluarganya
4. Melakukan evaluasi ulang indikasi dan kontra
indikasi operasi
KEGIATAN NILAI
II PROSEDUR OPERASI
1. Pasien dalam posisi supinasi dan kepala ekstensi
dalam anestesi umum dengan nasotracheal tube
dilakukan tindakan trakeostomi pada tumor yang
besar
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan
alcohol 70% dan dilanjutkan dengan povidone
iodine 10%
3. Lidah ditraksi menggunakan DeBakey tang,
4. Insisi dibuat menggunakan elektrokauter pada
mode pemotongan dan diperdalam melalui
mukosa untuk mencakup seluruh lesi dengan
setidaknya 1 sampai 1,5 cm dari jaringan fenotip
yang normal
5. Dilakukan reseksi baji untuk tumor infiltratif
lokal
6. Pembuluh darah harus dikontrol bipolar, atau
kauter unipolar tergantung pada ukuran pembuluh
darah
7. Penutupan luka dengan flap fasciokutaneus atau
penjahitan langsung
8. Operasi selesai

III PASCA OPERASI


1. Observasi perdarahan, jumlah cairan pada drain,
tekanan darah, nadi, suhu secara teratur
2. Pemberian antibiotika

36
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

PROSEDUR GLOSEKTOMI TOTAL

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang


diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur,
dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:
✓: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan
prosedur atau panduan standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan
sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak
diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _________________________ TANGGAL :______________

NILAI
KEGIATAN
v x T/D
I PERSIAPAN OPERASI
1. Informed consent
2. Menjelaskan tujuan operasi dan hasil yang
diharapkan
3. Menjelaskan prosedur dan standar operasi pada
pasien dan keluarganya
4. Melakukan evaluasi ulang indikasi dan kontra
indikasi operasi
KEGIATAN NILAI
II PROSEDUR OPERASI
1. Pasien dalam posisi supinasi dan kepala ekstensi
dalam anestesi umum
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
dengan alcohol 70% dan dilanjutkan dengan
povidone iodine 10%
3. Dilakukan tindakan trakeostomi
4. Dilakukan Apron incision
5. Jika mandibula dipertahankan, di undermining
sampai batas subplatisma, flap dielevasi sampai
inferior mandibula.
6. Jika mandibulektomi segmental diperlukan,
insisi midline-lip splitting dilakukan

37
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

7. Dilakukan diseksi leher selektif pada pasien


dengan KGB negative dan diseksi leher radikal
modifikasi pada KGB positif.
8. Superior flap di elevasi sampai ke dalam rongga
mulut dan preservasi periosteum mandibula
anterior, flap dipisahkan secara tajam dari
mandibula.
9. Dilakukan insisi insisi mukosa labialdan
disisakan 1 cm dari mandibula agar tidak terjadi
tension.
10. Identifikasi dan ligasi struktur neurovascular
yang keluar dari foramen mental
11. Dilakukan insisi di dasar mulut mulai area
retromolar satu sisi ke arah anterior
mengelilingi sampai ke sisi berlawanan.
12. Dilakukan pemisahan m. Milohioid, m.
Digastrikus, dan m. Genioglosus dari anterior
mandibula sehingga lidah jatuh ke arkus
mandibula dan leher.
13. Identifikasi a. lingulais, pembuluh karotis, n.
Hipoglosus, dan n. Lingualis.
14. Dilakukan pemisahan lidah dari laring melaui
valekula, preservasi bila basis lidah bebas tumor
15. Rekosntruksi dilakukan dengan flapn
mikutaneus pektoralis mayor, flap di elevasi dan
dimobilisasi sampai ke mental anterior
16. Kulit flap dijahit ke mukosa dasar mulut dan
lateral dari orofaring.
17. Fascia flap dijahit ke anterior mental dan
inferior tulang hyoid
18. Dilakukan fiksasi flap dengan wire yang
dimasukkan melalui lubang di mandibula
inferior.
19. Dilakukan pemasangan drain
20. Operasi selesai

III PASCA OPERASI


1. Observasi perdarahan, jumlah cairan pada drain,
tekanan darah, nadi, suhu secara teratur
2. Pemberian antibiotika

38
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

PROSEDUR NEOPLASMA PALATUM

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang


diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur,
dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:
✓: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan
prosedur atau panduan standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan
sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak
diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _________________________ TANGGAL :______________

NILAI
KEGIATAN
V X T/T
I PERSIAPAN OPERASI
1. Informed consent
2. Menjelaskan tujuan operasi dan hasil yang
diharapkan
3. Menjelaskan prosedur dan standar operasi pada
pasien dan keluarganya
4. Melakukan evaluasi ulang indikasi dan kontra
indikasi operasi
KEGIATAN NILAI
II PROSEDUR OPERASI
1. Pasien dalam posisi supinasi
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik
dengan alkohol 70% dan dilanjutkan dengan
povidone iodine 10%
3. Dilakukan tindakan anestesi umum dengan
pemasangan endotracheal tube
4. Dilakukan insisi pada area sekitar neoplasma
dengan margin 1-2 cm di sekitar neoplasma.
5. Dilakukan ekstispasi neoplasma.
6. Dilakukan penjahitan penutupan mukosa
dengan menggunakan benang 3.0
7. Operasi selesai

39
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

III PASCA OPERASI


1. Observasi perdarahan, tekanan darah, nadi,
suhu secara teratur
2. Pemberian antibiotika dilakukan sampai hari
ketiga pasca operasi
3. Kontrol pasca operasi dilakukan pada hari ke-7
pasca operasi

M. MATERI PRESENTASI

Karsinoma Lidah

a. SLIDE 1 : Anatomi dan fisiologi lidah

40
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

b. SLIDE 2 : Definisi Tumor lidah

c. SLIDE 3 : Etiopatologi

41
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

d. SLIDE 4 : Gejala Klinik

e. SLIDE 5 : Diagnosis karsinoma lidah

42
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

f. SLIDE 6 : Penatalaksanaan karsinoma lidah

NEOPLASMA DASAR MULUT

o Slide 1 : Anatomi Rongga mulut

43
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o Slide 2 : Definisi Neoplasma Dasar Mulut

o Slide 3 : Etiopatogenesis

44
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o Slide 4 : Gejala Klinik

o Slide 5 : Diagnosis Neoplasma Dasar Mulut

45
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o Slide 6 : Penatalaksanaan Neoplasma Dasar Mulut

NEOPLASMA MUKOSA BUKAL

o SLIDE 1 : Anatomi dan fisiologi Rongga mulut

46
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o SLIDE 2 : Definisi Neoplasma mukosa buccal

o SLIDE 3 : Etiopatologi

47
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o SLIDE 4 : Gejala Klinik

SLIDE 5 : Diagnosis Neoplasma mukosa buccal

48
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o SLIDE 6 : Penatalaksanaan Neoplasma mukosa buccal

NEOPLASMA PALATUM

o LCD 1 : Anatomi dan fisiologi Rongga mulut

49
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o LCD 2 : Definisi Neoplasma dasar mulut

o LCD 3 : Etiopatologi

50
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o LCD 4 : Gejala Klinik

o LCD 5 : Diagnosis Neoplasma dasar mulut

51
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o LCD 6 : Penatalaksanaan Neoplasma dasar mulut

N. MATERI BAKU

KARSINOMA LIDAH

• Lidah merupakan bagian rongga mulut yang dapat digerakkan, meluas


keanterior dari batas papila sirkumvalata ke permukaan bagian bawah lidah
yang berhubungan dengan dasar mulut. Terdiri dari stuktur orofaringeal yang
terbagi menjadi beberapa bagian yaitu ujung lidah, dorsum lidah, tepi lateral
dan permukaan bawah (disebut sebagai aspek ventral).
Otot-otot ekstrinsik pada lidah adalah otot genioglosus, hioglosus, dan
stiloglosus. Otot-otot instrinsik adalah serabut otot vertikal, transversal dan
longitudinal.
• Tumor lidah merupakan tumor kedua terbanyak (30%) dalam rongga mulut.
Sering mengenai bagian lateral dari lidah. Faktor resiko terjadinya adalah
tembakau, alkohol, imunosupresi dan oral hiegine yang buruk. Secara
histologi, tumor invasi > 2-4mm berhubungan dengan tingginya angka
metastasis regional, rekurensi dan mortalitas. Invasi perineural pada tempat
primer adalah indikator lain peningkatan rekurensi dan mortalitas.
• Tumor ganas pada lidah adalah suatu neoplasma maligna yang berasal dari
jaringan epitel mukosa lidah dengan sel berbentuk squamous cell carcinoma
(sel epitel gepeng berlapis). Tumor ini dapat menginfiltrasi ke daerah
52
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

sekitarnya, di samping itu dapat melakukan metastase secara limfogen dan


hematogen. Karsinoma sel skuamosa adalah jenis keganasan yang paling
sering terjadi dalam rongga mulut, meliputi 95% dari seluruh kasus
keganasan pada rongga mulut.
• Gejala pada penderita tergantung pada lokasi kanker. Keluhan utamanya
adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa tidak sakit, ulkus
superfisialis yang tidak sakit, lama kelamaan ulkus melebar, tepinya bulat,
berwarna abu-abu seperti nekrosis. Kadang-kadang hanya merupakan
permukaan yang kasar, pada sepertiga anterior. Sepertiga posterior lidah,
kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita, sukar terlihat,
cenderung berinfiltrasi ke bagian dalam, dan rasa sakit yang dialami biasanya
dihubungkan dengan rasa sakit tenggorokan.
Pada pemeriksaan fisik rongga mulut dapat ditemukan eritroplakia (merah,
lesi inflamasi) yang merupakan bentuk awal terbanyak terjadinya karsinoma
sel skuamous. Gejala lanjut adalah fiksasi lidah, penurunan sensasi lidah,
perubahan suara dan gangguan menelan serta limfadenopati servikal. Metode
skrining meliputi vital staining, spectral analysis, ViziLite
(chemiluminescence) dan biopsi sikat. Metastasis regional melalui drainase
nodul primer ke level I-III.
Pemeriksaan penunjang: biopsi (IHK,VEGF,EGFR), pemeriksaan
pencitraan: x-ray tomography dan CT scan, USG Abdomen, rontgen thorax,
echocardiografi, audiometri, pemeriksaan darah rutin dan kima darah.
• Penatalaksanaan untuk berdasarkan derajat klinis:
o T1-T2, N0
a.Reseksi primer diikuti atau tanpa diseksi leher ipsilateral atau bilateral
b.Reseksi primer diikuti atau tanpa biopsi nodus limfatikus sentinel
c. Radioterapi definitif
o T3, N0 atau T1-3, N1-3 atau T4a
d.Pembedahan
▪ N0, N1, N2a-b, N3
Reseksi primer diikuti diseksi leher ipsilateral atau bilateral
▪ N2c
Reseksi primer diikuti diseksi leher bilateral
o T4b atau nodus yang tak dapat direseksi atau tidak memungkinkan
dioperasi
e. ECOG 0-1
▪ Kemoterapi dan radioterapi konkuren
▪ Induksi kemoterapi diikuti dengan radioterapi
f. ECOG 2
▪ Kemoterapi dan radioterapi konkuren
▪ Radioterapi definitif
g.ECOG 3
53
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

▪ Radioterapi paliatif
▪ Kemoterapi dosis tunggal
▪ Perawatan suportif
o M1
h.ECOG 0-1
▪ Platinum + 5FU + cetuximab
▪ Kemoterapi kombinasi lainnya
▪ Kemoterapi dosis tunggal
▪ Pembedahan atau radioterapi atau kemoterapi diikuti radioterapi pada
pasien dengan metastasis terbatas
▪ Perawatan suportif
i. ECOG 2
▪ Kemoterapi dosis tunggal
▪ Perawatan suportif
j. ECOG 3
▪ Perawatan suportif
o T4 : dipertimbangkan kemoiradiasi (bila ada keterlibatan tulang, maka
diperlukan reseksi).

Angka kontrol lokoregional untuk 5 tahun adalah 91%. Angka harapan hidup
(5 tahun). yaitu stadium I,II (60-75%); stadium III,IV (25-40%).
10.

NEOPLASMA DASAR MULUT


• Anatomi
Dasar mulut merupakan salah satu komponen dari rongga mulut yang
terletak di dalam alveolar ridge inferior. Struktur ini berbentuk seperti tapal
kuda, mulai dari posterior gigi seri dan memanjang secara bilateral ke pilar
tonsil anterior. Mukosa yang melapisi dasar mulut dibentuk oleh lapisan tipis
dari epitel skuamous bertingkat dengan fleksibilitas yang tinggi. Kelenjar
saliva banyak ditemukan pada bagian ini, mencakup kelenjar saliva minor,
kelenjar sublingual, dan komponen duktus dari kelenjar submandibula, yaitu
duktus Wharton yang bermuara pada kedua sisi dari frenulum sublingual.
Vaskularisasi dasar mulut diberikan oleh arteri lingualis, sedangkan
inervasinya oleh serabut syaraf trigeminus cabang ketiga melalui nervus
lingualis. Drainase dari sistem limfatik akan mengalir secara bilateral pada
bagian superfisial, dimana pada bagian yang lebih dalam drainasenya akan
mengalir ke level IA, IB, dan II secara ipsilateral. Otot yang terdapat pada
area ini terdiri dari otot geniohyoid, genioglossus, dan mylohyoid.

54
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Etiopatogenesis
Faktor penyebab adalah merokok, mengunyah tembakau,
penyalahgunaan alkohol (terutama bila dikombinasi dengan merokok),
trauma kronik karena pemasangan gigi palsu. Juga berhubungan dengan
fibrosis submukosa, kandidiasis hiperplastik atau sindroma Plummer
Vinson.
Mukosa bukal dan komisura oral adalah tempat tersering. Dapat juga
mengenai dasar rongga mulut, lidah, sulkus bukoginggiva dan permukaan
mukosa bibir. Paling sering pada usia dekade keempat, dengan insiden pada
laki-laki 2-3 kali lebih sering dibandingkan pada wanita.
Secara klinis ada beberapa tipe, yaitu:
4. Homogen: Tampak sebagai selaput putih licin atau berkerut;
5. Nodular: Tampak sebagai selaput putih atau nodul dengan dasar eritema;
6. Erosif (eritroleukoplakia): Terdapat erosi dan fisura.
Sekitar 25% leukoplakia menunjukkan bentuk displasia epitel ringan
sampai berat. Derajat displasia yang lebih berat akan berubah menjadi
malignansi. Perubahan ini terjadi sekitar 1-17,5% (5%) kasus. Potensi
menjadi maligna tergantung pada predileksi, tipe leukoplakia dan durasi
evaluasi.

Gambar 1. Dasar mulut dan struktur penunjangnya

55
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Tipe
Lesi Premaligna
Leukoplakia
Definisi leukoplakia menurut WHO adalah suatu selaput putih yang
tidak dapat dibedakan secara klinis atau patologis dari penyakit lainnya. Lesi
lain dalam rongga mulut yang menjadi pengecualian, antara lain: Lichen
planus, discoid lupus erythromatosus, white spongy nevus dan kandidiasis

Eritroplakia
Merupakan suatu selaput berwarna merah pada permukaan mukosa.
Warna merah disebabkan penurunan keratinisasi dan hasil dari jaringan ikat
vaskular berwarna merah dari alveolar bagian bawah, sulkus bukoginggiva
dan dasar rongga mulut. Eritroplakia paling banyak terdapat pada displasia
berat, karsinoma in situ atau karsinoma invasif murni saat pertama kali
terlihat. Peluang terjadinya keganasan bila terdapat lesi ini adalah 17 kali
lebih tinggi dari leukoplakia. Secara makroskopis, lesi terdiri dari tiga jenis,
yaitu homogen, granular dan eritroplakia, yang diselingi oleh area
leukoplakia (sering sulit dibedakan dengan erileukoplakia, tipe dari
leukoplakia).

Melanosis dan Hiperpigmentasi Mukosa

Lesi jinak berpigmen dari mukosa mulut yang berubah bentuk menjadi
melanoma maligna. Insidensinya tidak diketahui. Sekitar satu perempat dari
mukosa melanoma dapat berasal dari lesi jinak dan biopsi sangat dianjurkan.

Neoplasma Dasar Mulut


Neoplasma dasar mulut menyumbangkan sebanyak 16% dari neoplasma
pada rongga mulut. Sebagian besar dari neoplasma dasar mulut merupakan
karsinoma sel skuamosa, yang yaitu sebanyak 75% dari seluruh kasus
neoplasma pada dasar mulut. Jenis kelamin pria relatif lebih banyak
menderita penyakit ini dibandingkan wanita. Faktor risiko terjadinya adalah
tembakau, alkohol, imunosupresi dan kebersihan mulut yang buruk.
Terjadinya neoplasma pada dasar mulut diduga karena area ini merupakan
daerah yang paling sering kontak dengan berbagai makanan dan minuman
yang masuk ke mulut sebelum ditelan, termasuk zat karsinogen yang
mungkin terkandung didalamnya. Secara histologi, neoplasma invasi > 2-
4mm berhubungan dengan tingginya angka metastasis regional, rekurensi
dan mortalitas. Invasi perineural pada tempat primer adalah indikator lain
peningkatan rekurensi dan mortalitas.

56
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Diagnosis
Klasifikasi TMN kanker bibir dan rongga mulut menurut
National Comprehensive Cancer Network (Versi 1, 2015)
Neoplasma Tx Tidak dapat dinilai
primer (T)
T0 Tidak ditemukan neoplasma primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Neoplasma < 2 cm
T2 Neoplasma 2-4 cm
T3 Neoplasma > 4 cm
T4a Bibir : Invasi neoplasma ke struktur di sekitarnya
melalui tulang kortikal, alveolaris inferior, dasar
mulut dan kulit wajah.
Rongga mulut : Invasi neoplasma ke struktur sekitar
melalui tulang kortikal (mandibula atau maksila) ke
otot ekstrinsik lidah (genioglosus, hyoglosus,
styloglosus, palatoglosus), sinus maksilaris, kulit
wajah.
T4b Invasi neoplasma ke ruang mastikator, pterigoid
plates, atau basis kranii dan /atau arteri karotis
interna.
Nodul Nx Tidak dapat dinilai
regional (N)
No Tidak ada metastasis regional
N1 Metastasis pada KGB ipsilateral, soliter, < 3 cm
N2a Metastasis pada KGB ipsilateral, soliter, > 3 cm
sampai 6 cm
N2b Metastasis pada KGB ipsilateral, multiple, < 6 cm
N2c Metastasis pada KGB bilateral atau kontralateral <
6 cm
N3 Metastasis pada KGB > 6 cm
Metastasis Mx Tidak dapat dinilai
jauh (M)
M0 Tidak ada matastasis jauh
M1 Metastasis jauh
Catatan: Erosi superfisial tulang/rongga gigi oleh gingiva primer, tidak
diklasifikasilkan sebagai T4.

Penatalaksanaan untuk berdasarkan derajat klinis:


f. T1-T2, N0
• Reseksi primer diikuti atau tanpa diseksi leher ipsilateral atau bilateral
57
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Reseksi primer diikuti atau tanpa biopsi nodus limfatikus sentinel


• Radioterapi definitif
g. T3, N0 atau T1-3, N1-3 atau T4a
Pembedahan
• N0, N1, N2a-b, N3
Reseksi primer diikuti diseksi leher ipsilateral atau bilateral
• N2c
Reseksi primer diikuti diseksi leher bilateral
h. T4b atau nodus yang tak dapat direseksi atau tidak memungkinkan
dioperasi
• ECOG 0-1
o Kemoterapi dan radioterapi konkuren
o Induksi kemoterapi diikuti dengan radioterapi
• ECOG 2
o Kemoterapi dan radioterapi konkuren
o Radioterapi definitif
• ECOG 3
o Radioterapi paliatif
o Kemoterapi dosis tunggal
o Perawatan suportif
i. M1
• ECOG 0-1
o Platinum + 5FU + cetuximab
o Kemoterapi kombinasi lainnya
o Kemoterapi dosis tunggal
o Pembedahan atau radioterapi atau kemoterapi diikuti radioterapi pada
pasien dengan metastasis terbatas
o Perawatan suportif
• ECOG 2
o Kemoterapi dosis tunggal
o Perawatan suportif
• ECOG 3
o Perawatan suportif
j. T4 : dipertimbangkan kemoiradiasi (bila ada keterlibatan tulang, maka
diperlukan reseksi).

Persentase harapan hidup pada 5 tahun berkisar antara 90% pada stadium I,
80% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 30% pada stadium IV.

58
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

• Tata laksana
Pada tahap awal, neoplasma ini biasanya asimptomatik. Namun,
seiring dengan perkembangan ukurannya, maka dapat ditemukan gejala
nyeri, perdarahan, dan obstruksi duktus submandibula. Otot mylohyoid dan
periosteum mandibular berperan sebagai pengahalang dari penyebaran
neoplasma. Pada lesi invasif, maka tindakan mandibulektomi segmental
maupun marginal dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Keterlibatan
dasar lidah memerlukan glosektomi parsial. Sedangkan bila neoplasma
mengenai kelenjar submandibula, maka reseksi primer terhadap kelenjar
dan jaringan neoplasma sebaiknya dilakukan.
Defek berukuran kecil pasca operasi dapat ditutup oleh tandur kulit
split thickness. Tetapi, apabil defek mencapai ukuran 2 cm atau lebih,
maka pemakaian flap dapat dipertimbangkan, seperti flap submental, flap
nasolabial, flap platysma, dan flap pektoralis. Sementara bila dibutuhkan
rekonstruksi vaskular yang besar, maka flap radialis lengan dan flap
anterolateral paha merupakan pilihan yang terbaik. Mandibulektomi
marginal maupun segmental diindikasikan pada neoplasma yang telah
mendestruksi tulang mandibula. Pada mandibulektomi marginal, maka
korteks luar atau tulang mandibula harus dipertahankan atau sekitar 1 cm
dari ketebalan tulang mandibula. Sementara bila ditemukan indikasi untuk
melakukan mandibulektomi segmental, maka defek tulang sebaiknya
disambungkan oleh reconstruction bar atau penggunaan tandur tulang dari
fibula, radius, skapular, dan iliaka. Sementara defek kulit dan mukosa
dapat ditutup dengan flap yang disebutkan di atas.

NEOPLASMA MUKOSA BUKAL

Karsinoma sel squamous mukosa buccal terjadi pada 5% sampai 10%


kanker rongga mulut di Amerika Serikat, di India didapatkan 40% terkait
dengan konsumsi biji pinang.Pada fase awal gejala yang sering ditemui adalah
sariawan yang tidak sembuh pada rongga mulut. Konsumsi alcohol dan
merokok merupakan factor predisposisi, juga riwayat karies dan masalah pada
gigi geligi. Nyeri dirasakan bila terdapat infiltrasi dalam data penyebaran
tumor local. Trismus dikaitkan dengan keterlibatan fossa infratemporal, yang
merupakan tanda bahwa neoplasma tidak dapat dioperasi. Gigi yang tanggal
merupakan indikasi adanya invasi dan penyebaran alveolus. Pada fase lanjut,
dapat ditemui adanya rasa penuh pada satu sisi wajah serta kemerahan atau
ulserasi pada kulit.
Neoplasma mukosa bukal sering terdeteksi pada fase lanjut karena tidak
adanya batas tegas anatomi yang memudahkan penyebarannya. Lapisan lemak
bukal dan otot sangat mudah di invasi oleh karsinoma dan kelumpuhan otot

59
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

wajah, invasi kulit dan trismus merupakan presentasi primer yang tidak lazim
didapatkan.
Pembedahan merupakan pilihan utama pada neoplasma mukosa bukal,
pendekatan tersering yang dilakukan adalah melalui eksisi transoral. Lesi
yang lebih besar membutuhkan kombinasi eksisi transoral dan trans servikal.
Pada lesi yang lebih kecil dapat dilakukan penutupan primer atau skin graft .
Untuk Lesi yang lebih besar, rekostruksi soft tissue dengan regional pedikel
flap seperti submental flap, temporoparietal facial flap atau fasciocutaneus
free flap mungkin dibutuhkan untuk menghindari kontraktur dan trismus.
Kemungkinan untuk terjadi metastase terkait dengan T dan kedalaman
invasi neoplasma primer. Pada tahap lanjut T III dan T IV setra invasi >5mm
dihubungkan dengan peningkatan resiko metastase cervical dan neck
dissection elektif dapat dipertimbangkan bila tidak terdappat keterlibatan
KGB.
Karsinoma bukal dapat memberikan prognosis yang buruk, banyak bukti
yang menyatakan bahwa karsinoma bukal yang terburuk dibanding lesi lain di
rongga mulut. Pada pasien yang tidak dapat di operasi, pilihannya adalah
kemoterapi, karena rekurensi yang tinggi bila hanya radiotherapy saja serta
menurunkan survival rate.
Persentase harapan hidup pada 5 tahun berkisar antara 90% pada stadium I,
80% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 30% pada stadium IV.

Staging neoplasma mukosa buccal


Klasifikasi TMN kanker bibir dan rongga mulut menurut
The American Commitee for Cancer (AJCC 2010)
Tumor primer Tx Tidak dapat dinilai
(T)
T0 Tidak ditemukan tumor primer
Tis Karsinima in situ
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor > 2- < 4 cm
T3 Tumor > 4 cm
T4a Bibir : tumor invasi ke struktur di sekitarnya melalui
tulang kortikal, alveolaris inferior, dasar mulut dan
kulit wajah
Rongga mulut : tumor invasi ke struktur sekitar
melalui tulang kortikal (mandibula atau maxilla ) ke
otot ekstrinsik lidah (genioglosus, hyoglosus,
styloglosus, palatoglosus), sinus maksilaris, kulit
wajah
T4b Tumor invasi ke ruang mastikator, pterigoid plates,
atau basis kranii dan /atau arteri karotis interna
60
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

Nodul Nx Tidak dapat dinilai


regional (N)
No Tidak ada metastasis regional
N1 Metastasis pada KGB ipsilateral, soliter, < 3 cm
N2a Metastasis pada KGB ipsilateral, soliter, >3- < 6 cm
N2b Metastasis pada KGB ipsilateral, multiple, < 6 cm
N2c Metastasis pada KGB bilateral atau kontralateral < 6
cm
N3 Metastasis pada KGB > 6 cm
Metastasis Mx Tidak dapat dinilai
jauh (M)
M0 Tidak ada matastasis jauh
M1 Metastasis jauh
Catatan : erosi superfisial tulang/rongga gigi oleh gingiva primer, tidak
diklasifikasilkan sebagai T4

Penatalaksanaan untuk berdasarkan derajat klinis:


k. T1-T2, N0
• Reseksi primer diikuti atau tanpa diseksi leher ipsilateral atau bilateral
• Reseksi primer diikuti atau tanpa biopsi nodus limfatikus sentinel
• Radioterapi definitif
l. T3, N0 atau T1-3, N1-3 atau T4a
Pembedahan
o N0, N1, N2a-b, N3
Reseksi primer diikuti diseksi leher ipsilateral atau bilateral
o N2c
Reseksi primer diikuti diseksi leher bilateral
m. T4b atau nodus yang tak dapat direseksi atau tidak memungkinkan
dioperasi
• ECOG 0-1
o Kemoterapi dan radioterapi konkuren
o Induksi kemoterapi diikuti dengan radioterapi
• ECOG 2
o Kemoterapi dan radioterapi konkuren
o Radioterapi definitif
• ECOG 3
o Radioterapi paliatif
o Kemoterapi dosis tunggal
o Perawatan suportif
n. M1
• ECOG 0-1
61
Modul VII.4 - Neoplasma Rongga Mulut

o
Platinum + 5FU + cetuximab
o
Kemoterapi kombinasi lainnya
o
Kemoterapi dosis tunggal
o
Pembedahan atau radioterapi atau kemoterapi diikuti radioterapi
pada pasien dengan metastasis terbatas
o Perawatan suportif
• ECOG 2
o Kemoterapi dosis tunggal
o Perawatan suportif
• ECOG 3
o Perawatan suportif
o. T4 : dipertimbangkan kemoiradiasi (bila ada keterlibatan tulang, maka
diperlukan reseksi).

Persentase harapan hidup pada 5 tahun berkisar antara 90% pada stadium I,
80% pada stadium II, 65% pada stadium III, dan 30% pada stadium IV.

62