LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN PREMATUR DI

RUANG SERUNI (VK) RSUD DR. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO

Oleh :
Deby Febriyani Purwitasari, S.Kep.
NIM 192311101078

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN PREMATUR DI

RUANG SERUNI (VK) RSUD DR. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO

Diajukan Guna Melengkapi Dan Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Stase Maternitas

Oleh :
Deby Febriyani Purwitasari, S.Kep.
NIM 192311101078

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2019
 PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny.Y G3P2002Ab000 dengan Persalinan Prematur telah dilaksanakan pada
tanggal di Ruang Seruni Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem
Situbondo.

Situbondo, Oktober 2019

Pembimbing Ruangan Akademik Pembimbing

(...........................................) (Lely Ratnasari, S.Tr.Keb)

Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(Dina Purwanti, S.Tr.Keb)

 BAB 1. TEORI PERSALINAN PREMATUR

1. Kasus (masalah utama) (Diagnosa Medis)

Partus Prematurus
2. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu
yang dihitung dari hari pertama haid trakhir (Prawihardjo, 2009). Partus prematurus atau
persalinan prematur diartikan sebagai dimulainya kontraksi uterus yang teratur disertai
dengan pendataran dan/atau dilatasi cervix, serta turunnya bayi pada wanita hamil dengan
lama kehamilan kurang dari 37 minggu sejak hari pertama haid trakhir (Oxorn dan Forte,
2010). Menurut Khumaira (2012), partus prematurus merupakan kondisi dimana janin
dilahirkan dalam umur 28-38 minggu.

b. Penyebab
Menurut Khumaira (2012), partus prematurus dapat disebabkan karena adanya penyakit
penyerta ibu seperti syphilis dan ginjal, adanya kelainan kehamilan seperti hydramnion,
keracunan hamil, plasenta previa, solutio plasenta, dan hamil ganda. Beberapa faktor yang
menimbulkan terjadinya persalinan preterm yaitu faktor maternal yang meliputi riwayat
premature sebelumnya, umur ibu, paritas, plasenta previa, kelainan serviks, hydramnion,
infeksi intraamnion, hipertensi. Sedangkan karena faktor janin yaitu kehamilan kembar,
kematian janin dalam rahim, cacat bawaan, dank arena faktor perilaku ibu yang merokok
dan minum alcohol (Indah dkk, 2019).
Kondisi yang berisiko terjadinya persalinan prematur adalah (Prawihardjo, 2009):
1) Perdarahan trimester awal 7) Preeklampsia
2) Perdarahan antepartum 8) Infeksi saluran kemih
3) Ketuban pecah dini 9) Kelainan bentuk uterus
4) Kehamilan ganda 10) Riwayat persalinan preterm
5) Pertumbuhan janin terlambat 11) Pemakian obat narkotik
6) Diabetes mellitus 12) Perokok berat

Beberapa etiologi partus prematurus menurut (Oxorn dan Forte, 2010) yaitu:
1) Latrogenik
a) Pengakhiran kehamilan yang terlalu dini. Kondisi seperti diabetes maternal,
hipertensi pada kehamilan,retardasi pertumbuhan intrauterine.
b) Section caesaria ulangan yang dikerjakan terlalu dini.
 2) Spontan
a) Idiopatik
b) Ketuban pecah dini
c) Inkompetensi cervix
d) Insufisiensi plasenta
e) Overdistensi uterus: Kehamilan kembar, polihydramnions, janin yang besar
f) Perdarahan dalam trimester ketiga: plasenta perivia, abruptio placentae, vasa previa
g) Abnormalitas uterus yang mencegah ekspansi: hipoplasia uteri, uterus septata,
h) Trauma: jatuh, terpukul pada perut, tindakan pembedahan
i) Penyakit pada ibu seperti toksemia, anemia,penyakit ginjal kronis
j) Faktor penyerta lain: merokok, bakteriuria, wanita yang kecil, perawatan prenatal
yang jelek.

c. Patofisiologi
Dalam penelitian Suspimantri (2014), terdapat 4 mekanisme terjadinya persalinan
prematur. Mekanisme pertama karena adanya stress fisik maupun psikologi yang
menyebabkan aktivasi prematur dari aksis Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan
menyebabkan terjadinya persalinan prematur. Aksis HPA menyebabkan timbulnya
insufisiensi uteroplasenta dan mengakibatkan kondisi stres pada janin. Stres pada ibu
maupun janin akan mengakibatkan peningkatan pelepasan hormon Corticotropin Releasing
Hormone (CRH), perubahan pada Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), prostaglandin,
reseptor oksitosin, matrix metaloproteinase (MMP), interleukin-8, cyclooksigenase-2,
dehydroepiandrosteron sulfate (DHEAS), estrogen plasenta dan pembesaran kelenjar
adrenal.
Mekanisme kedua karena infeksi bakteri yang menyebar ke uterus dan cairan
amnion. Infeksi intraamnion akan menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti pro-
inflamatory sitokin (IL-1β, IL-6, IL-8, dan TNF-α ). Sitokin akan merangsang pelepasan
CRH, yang akan merangsang aksis HPA janin dan menghasilkan kortisol dan DHEAS.
Hormon-hormon ini bertanggung jawab untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan
endotelin) yang akan menimbulkan kontraksi. Sitokin juga berperan dalam meningkatkan
pelepasan protease (MMP) yang mengakibatkan perubahan pada serviks dan pecahnya kulit
ketuban.
Mekanisme ketiga karena perdarahan plasenta dengan ditemukannya peningkatan
hemosistein yang akan mengakibatkan kontraksi miometrium. Perdarahan pada plasenta dan
desidua menyebabkan aktivasi dari faktor pembekuan Xa (protombinase). Protombinase
 akan mengubah protrombin menjadi trombin dan pada beberapa penelitian trombin mampu
menstimulasi kontraksi miometrium. Mekanisme terakhir yaitu peregangan berlebihan dari
uterus yang bisa disebabkan oleh kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi berlebih
yang disebabkan oleh kelainan uterus atau proses operasi pada serviks. Mekanisme ini
dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2.

d. Tanda dan Gejala

Gejala yang muncul apabila akan terjadi persalinan prematur yaitu terjadi kontraksi uterus
hanya dalam 24 jam, tekanan di panggul, kram perut, rabas vagina bersemu darah atau
seperti air, dan nyeri di punggung bawah (buku online).
Beberapa indikator yang menandakan terjadinya persalinan preterm, diantaranya adalah
(Prawihardjo, 2009):
1) Indikator klinik: timbulnya kontraksi dan pemendekan serviks, serta ketuban pecah dini.
2) Indikator laboratorik: jumlah leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih), leukosit
dalam serum ibu (> 13.000 ml)
3) Indikator biokimia
- Fibronektin janin (> 50 ng/ml)
- Peningkatan CRH (Corticotropin Releasing Hormone) dini atau pada trimester 2
- Sitokin inflamasi
- Penurunan kadar Isoferitin dalam serum
- Peningkatan kadar feritin.
Kriteria lazim terjadinya partus prematurus yaitu (Oxorn dan Forte, 2010):
1) Cerviks sedikitnya sudah terbuka 2 cm
2) Ada perubahan yang progresif pada cervix selama periode observasi
3) Terjadi kontraksi yang terasa nyeri, teratur dan intervalnya < 10 menit

e. Penanganan
Menurut Oxorn dan Forte, (2010), tindakan umum yang dilakukan untuk menangani
persalinan prematur yaitu:
1) Lakukan perawatan prenatal, diet, pemberian vitamin dan penjagaan hygiene.
2) Pembatasan aktivitas pada pasien dengan riwayat partus prematurus
3) Keadaan toksemia dan diabetes mellitus memerlukan kontrol yang seksama
4) Tindakan pembedahan abdomen yang elektif dan tindakan operatif gigi yang berat harus
ditunda
Sedangkan tindakan khusus yang diperlukan yaitu:
1) Pasien dengan kehamilan kembar harus istirahat di tempat tidur sejak minggu ke-28
sampai 38
2) Fibromyoma uteri, apabila ada keluhan dianjurkan untuk istirahat di tempat tidur dan
diberikan analgesia.
3) Plasenta previa dirawat dengan istirahat total dan transfuse darah untuk menunda
kelahiran bayi sampai tercapai ukuran yang viable.
4) Inkompetensi cervix harus dijahit dalam bagian pertama trimester kedua
5) Sectio caesarea elektif dan ulangan hanya dilakukan jika yakin bayi sudah besar
6) Obat-obatan dapat digunakan untuk menghentikan persalinan
3. Pohon masalah
Riwayat persalinan Ketuban Pecah Perdarahan Plasenta
preterem Dini antepartum Preeklampsia perivia

Kehamilan < 37 minggu

Partus Prematurus Kurang informasi

Rangsanagan pada Tindakan Krisis Defisit pengetahuan

uterus pembedahan (SC) situasional

Kehilangan energi Kontraksi uterus Ansietas

Insisi Abdomen
berlebihan

Prostaglandin Kerusakan jaringan

Intoleransi
aktivitas

Dilatasi serviks Risiko infeksi

Nyeri akut
 BAB 2. TEORI PERSALINAN NORMAL

1. Pengertian
Persalinan atau kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi karena cukup
bulan (36-42 minggu) dan bersifat spontan kurang dari 18 jam tanpa ada faktor penyulit dan
komplikasi baik bagi ibu maupun janin (Yongki, dkk. 2012). Sedangkan menurut Medforth, dkk
(2013) menyatakan bahwa persalinan merupakan proses fisiologis pengeluaran janin, plasenta,
dan ketuban melalui jalan lahir berlangsung sejak awitan kontraksi uteri secara teratur sampai
dilatasi serviks secara lengkap.

2. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan

a. Power (tenaga utama)
1) Kontraksi (his) adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang
dimulai dari daerah fundus uterus dimana tuba falopi memasuki dinding uterus.
2) Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadinya kontraksi.
3) Tenaga sekunder (mengejan) merupakan perpaduan dari otot perut dan diafragma
digunakan dalam kala II persalinan.
b. Passage (lintasan)
1) Lintasan keras (hard passages)
a) Pintu atas panggul (pelvik inlet) merupakan awal masuk janin.
b) Ruang panggul (cavum pelvik) merupakan saluran diantara pintu atas panggul dan
pintu bawah panggul.
c) Pintu bawah panggul (pelvik outlet) dibatasi oleh 2 spina iskhiadika. Jarak antara
kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5 – 10 cm.
2) Lintasan lunak (soft passages) merupakan segmen bawah uterus os serviks ekterna
vagina dan vulva setelah terjadi dilatasi serviks yang berbentuk jalan lahir yang
bersambung dengan kepala janin yang menimbulkan dilatasi vagina dan vulva.
c. Passenger
1) Janin
Keadaan janin yang mempengaruhi persalinan antara lain:
a) Kelainan bentuk dan besar janin seperti anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia.
b) Kelainan ada letak kepala seperti presentasi puncak, presentasi muka, presentasi
dahi, dan kelainan oksiput.
c) Kelainan letak janin seperti letak sungsang, letak lintang, letak mengelak, presentasi
rangkap (kepala tangan, kepala kaki, kepala tali pusat).
 2) Plasenta
Plasenta terbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20 cm tebal 2-3 cm, berat 500-
600 gram.
3) Air ketuban berfungsisebagai cairan pelindung dalam pertumbuhan dan perkembangan
janin, sebagai bantalan untuk melindungi janin terhadap trauma dari luar, melindungi
janin dari infeksi, menstabilkan perubahan suhu, dan menjadikan sarana yang
memungkinkan janin bergerak bebas.

3. Tanda Persalinan
Menurut Medforth, dkk (2013) tanda persalinan dibagi menjadi 3, antara lain:
a. Show yaitu pengeluaran mukus tercampur darah yang dikeluarkan pervagina menutupi
saluran serviks.
b. Kontraksi yang dimulai dengan peregangan tetapi menjadi lebih lama dan lebih kuat serta
teratur saat persalinan berlanjut.
c. Ketuban pecah spontan tanpa intervensi.
Sedangkan tanda persalinan sudah dekat adalah sebagai berikut:
a. Lightening yaitu beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaannya
menjadi lebih enteng. Ia merasa kurang sesak, tetapi sebaliknya ia merasa bahwa berjalan
sedikit lebih sukar, dan sering diganggu oleh perasaan nyeri pada anggota bawah.
b. Pollikasuria yaitu pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan didapatkan epigastrium kendor,
fundus uteri lebih rendah dari pada kedudukannya dan kepala janin sudah mulai masuk ke
dalam pintu atas panggul. Keadaan ini menyebabkan kandung kencing tertekan sehingga
merangsang ibu untuk sering kencing yang disebut Pollakisuria.
c. False labor yaitu tiga atau empat minggu sebelum persalinan, calon ibu diganggu oleh his
pendahuluan yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks.
His pendahuluan ini bersifat:
1) Nyeri yang hanya terasa di perut bagian bawah
2) Tidak teratur
3) Lamanya his pendek, tidak bertambah kuat dengan majunya waktu dan bila dibawa jalan
malah sering berkurang
4) Tidak ada pengaruh pada pendataran atau pembukaan cerviks
d. Perubahan cerviks yaitu pada akhir bulan ke-IX hasil pemeriksaan cervix menunjukkan
bahwa cerviks yang tadinya tertutup, panjang dan kurang lunak, kemudian menjadi lebih
lembut, dan beberapa menunjukkan telah terjadi pembukaan dan penipisan. Perubahan ini
 berbeda untuk masingmasing ibu, misalnya pada multipara sudah terjadi pembukaan 2 cm
namun pada primipara sebagian besar masih dalam keadaan tertutup.
e. Energy Sport yaitu beberapa ibu akan mengalami peningkatan energi kira-kira 24-28 jam
sebelum persalinan mulai. Setelah beberapa hari sebelumnya merasa kelelahan fisik karena
tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari sebelum persalinan dengan energi yang
penuh. Peningkatan energi ibu ini tampak dari aktifitas yang dilakukannya seperti
membersihkan rumah, mengepel, mencuci perabot rumah, dan pekerjaan rumah lainnya
sehingga ibu akan kehabisan tenaga menjelang kelahiran bayi, sehingga persalinan menjadi
panjang dan sulit.
f. Gastrointestinal Upsets yaitu beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti
diare, obstipasi, mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap sistem
pencernaan.

4. Tahapan Persalinan
Persalinan dibagi menjadi 4 tahap/kala yaitu :
a. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat hingga
dilatasi/pembukaan serviks lengkap (10 cm). Proses pada kala I terbagi menjadi 2 fase yang
masing-masing tidak sama lama waktnya. Fase laten berlangsung 8 jam, pada fase ini
diperlukan waktu yang lama hanya untuk mencapai 3 cm. Fase berikutnya merupakan fase
akselerasi atau fase aktif, pada fase ini pembukaan serviks dapat mencapai maksimal 10 cm.
Kala I biasanya ibu ingin segera mengeluarkan janin dan sering mencoba untuk mengedan.
Respon fisiologi yang terjadi pada kala 1 dapat dilihat dari uterus dan serviks. Kontraksi
uterus dimulai dari fundus dan terus menyebar ke depan dan ke bawah abdomen. Kontraksi
berakhir dengan masa yang terpanjang dan sangat kuat pada fundus. Selagi uterus kontraksi
dan relaksasi memungkinkan kepala janin masuk ke rongga pelvik. Sedangkan pada serviks
terjadi beberapa perubahan fisiologis, diantaranya:
1) Effacement (penipisan) serviks berhubungan dengan kemajuan pemendekan dan
penipisan serviks. Panjang serviks pada akhir kehamilan normal berubah – ubah
(beberapa mm sampai 3 cm). Dengan mulainya persalinan panjangnya serviks berkurang
secara teratur sampai menjadi pendek (hanya beberapa mm). Servik yang sangat tipis ini
disebut sebagai menipis penuh
2) Dilatasi berhubungan dengan pembukaan progresif dari serviks. Untuk mengukur
dilatasi/diameter serviks digunakan ukuran centimeter dengan menggunakan jari tangan
saat peeriksaan dalam. Serviks dianggap membuka lengkap setelah mencapai diameter
10 cm
 3) Blood show (lendir show) pada umumnya ibu akan mengeluarkan darah sedikit atau
sedang dari serviks
b. Kala II
Dimulai dengan pembukaan lengkap (10 cm) sampai jalan lahir, proses ini tergantung
dengan proses multipara atau primipara. Lamanya kala II 1-2 jam. Perlunya diantisipasi
pada kala ini adalah ukuran jalan lahir dan perbandingan dari janin terutama kepala janin.
Hal lain yang tidak kalah pentingnya untuk dipantau adalah tenaga ibu untuk mengedan
diperlukan cara yang tepat, pemantauan janin meliputi presentasi penurunan janin dan detak
jantung janin setelah kontraksi, status kesehatan ibu tentang kebutuhan cairan dan perilaku
ibu. Dalam keadaan normal, pada saat crowning atau setelah bahu depan lahir, disuntikkan
oksitoksin intramuskular sebanyak 5 unit. Oksitoksin bekerja dalam waktu 2-3 menit
sehingga penyuntikkan ini dapat menurunkan risiko terjadinya pendarahan pasca persalinan.
Bila injeksi dilakukan maka sis proses persalinan selanjutnya akan berlangsung tidak secara
tergesa-gesa, oksitoksin akan menunjukkan efeknya saat persalinan kala II berakhir
sempurna.
Respon fisiologi yang terjadi pada kala II, diantaranya:
1) His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 -100 detik, datangnya tiap 2-3 menit
2) Ketuban biasanya pecah pada kala ini ditandai dengan keluarnya cairan
kekuningkuningan dalam jumlah banyak
3) Pasien mulai mengejan
4) Pada akhir kala II sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai di dasar panggul, perineum
menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka
5) Pada puncak his, bagian kecil kepala nampak di vulva dan hilang lagi waktu his
berhenti, begitu terus hingga nampak lebih besar. Kejadian ini disebut “Kepala
membuka pintu”
6) Pada akhirnya lingkaran terbesar kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak bisa
mundur lagi, tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir dan subocciput ada di bawah
symphisis disebut “Kepala keluar pintu”
7) Pada his berikutnya dengan ekstensi maka lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut
pada commissura posterior. Saat ini untuk primipara, perineum biasanya akan robek
pada pinggir depannya karena tidak dapat menahan regangan yang kuat tersebut
8) Setelah kepala lahir dilanjutkan dengan putaran paksi luar, sehingga kepala melintang,
vulva menekan pada leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak
keluar lendir dan cairan
 9) Pada his berikutnya bahu belakang lahir kemudian bahu depan disusul seluruh badan
anak dengan fleksi lateral, sesuai dengan paksi jalan lahir
10) Setelah anak lahir, sering keluar sisa air ketuban, yang tidak keluar waktu ketuban
pecah, kadang-kadnag bercampur darah
11) Lama kala II pada primi ± 50 menit pada multi ± 20 menit

c. Kala III
Proses ini dimulai dari setelah bayi lahir sampai pengeluaran plasenta, lamanya proses
ini harus kurang dari 30 menit. Kala III terjadi setelah berakhirnya kala I dan II. Plasenta
akan turun dari segmen bawah uterus seperti bentuknya. Tinggi fundus uteri naikdiatas
pusat, mengeras. Setelah plasenta lahir segmen bawah uterus kembali kosong, fundus uteri
turun dan mengeras karena mengalami kontraksi.
Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban. Biasanya kala III juga disebut dengan kala uri atau kala pengeluaran
plasenta. Tahap ini berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Peregangan tali pusat terkendali
(PTT) dilanjutkan dengan pemberian oksitosin kontraksi uterus dan mengurangi perdarahan.
Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah:
1) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
2) Uterus menjadi bundar dan uterus terdorong ke atas karena plasenta terlepas dari segmen
bawah rahim
3) Tali pusat memanjang
4) Semburan darah tiba-tiba
Respon fisiologis pada kala III ialah segera setelah bayi lahir dan air ketuban tidak lagi
berada dalam uterus, kontraksi akan terus berlangsung dan ukuran uterus akan mengecil.
Pengurangan dalam ukuran uterus ini akan menyebabkan pengurangan dalam ukuran tempat
melekatnya plasenta. Karena tempat melekatnya plasenta menjadi lebih kecil, maka plasenta
akan menjadi tebal atau mengkerut dan memisahkan diri dari uterus. Sebagian dari
pembuluh-pembuluh darah yang kecil akan robek saat plasenta lepas. Tempat melekatnya
plasenta akan berdarah terus hingga uterus seleruhnya berkontraksi. Setelah plasenta lahir,
dinding uterus akan berkontraksi dan menekan semua pembuluh-pembuluh darah. Hal ini
yang akan menghentikan perdarahan dari tempat melekatnya plasenta tersebut. Sebelum
uterus berkontraksi, wanita tersebut bisa kehilangan darah 350-360 cc/menit dari tempat
melekatnya plasenta tersebut. Uterus tidak bisa sepenuhnya berkontraksi hingga plasenta
lahir dahulu seluruhnya.
d. Kala IV
Kala empat merupakan saat paling kritis pada pasca ibu melahirkan yaitu pada masa post
partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mrncrgah terjadinya kematian pada ibu akibat
pendarhan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya terjadi dalam 6 jam postpartum. Selama
kala IV, pemantauan dilakuukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua
setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, diberikan tindakan yang berupa:
1) Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2) Evaluasi fundus uteri dengan cara letakkan jari tangan secara melintang antara tali pusat
dan fundus uteri. Fundusuteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3) Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan, normalnya tidak melebihi 400-500 cc.
4) Pemeriksaan perineum dari pendarahan aktif (apakah laserasi atau luka episiotomi).
5) Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6) Pendokumentasian.
Respon fisiologis kala IV ialah setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kurang lebih 2 jari
dibawah pusat. Otot-otot uterus berkontraksi, pembuluh darah yang ada diantara anyaman-
anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta
dilahirkan. Tujuh langkah pemantauan yang dilakukan pada Kala IV, diantaranya:
a) Kontraksi rahim. Kontraksi dapat diketahui dengan palpasi. Setelah plasenta lahir
dilakukan masase uterus untuk merangsang uterus berkontraksi. Dalam evaluasi uterus
yang perlu dilakukan adalah mengobservasi kontraksi dan konsistensi uterus. Kontraksi
uterus yang normal adalah pada perabaan fundus uteri akan teraba keras. Jika tidak
terjadi kontraksi dalam waktu 15 menit setelah dilakukan pemijatan uterus akan terjadi
atonia uteri.
b) Perdarahan: ada/tidak, banyak/biasa
c) Kandung kemih. Kandung kemih harus kosong, kalau penuh ibu diminta untuk BAK
dan kalau tidak bisa dapat dilakukan katerisasi. Hal ini karena kandung kemih yang
penuh dapat menekan uterus keatas dan menghalangi uterus untuk berkontraksi
sepenuhnya.
d) Luka-luka: jahitan baik/tidak, ada perdarahan/tidak. Evaluasi laserasi dan perdarahan
aktif pada perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum. Derajat laserasi
terbagi atas 4 yaitu:
(1) Derajat I : Meliputi mokosa vagina, fourchette posterior dan kulit perineum. Pada
derajat I ini tidak perlu dilakukan penjahitan, kecuali jika terjadi perdarahan.
(2) Derajat II : Meliputi mokosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum dan otot
perineum. Pada derajat II dilakukan penjahitan dengan teknik jelujur.
 (3) Derajat III : Meliputi mokosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum, otot
perineum dan otot spingter ani external
(4) Derajat IV : Derajat III ditambah dinding rectum anterior. Pada derajat III dan IV
dianjurkan untuk segera dilakukan rujukan karena laserasi ini memerlukan teknik
dan prosedur khusus
e) Uri dan selaput ketuban harus lengkap
f) Keadaan umum ibu: tensi, nadi, pernapasan, dan rasa sakit
(1) Keadaan Umun Ibu.
 Periksa Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan dan setiap 30 menit
pada jam kedua setelah persalinan jika kondisi itu tidak stabil pantau lebih sering
 Apakah ibu membutuhkan minum
 Apakah ibu akan memegang bayinya
(2) Pemeriksaan tanda vital.
(3) Kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri:
Rasakan apakah fundus uteri berkontraksi kuat dan berada dibawah umbilicus.
Periksa fundus :
 2-3 kali dalam 10 menit pertama
 Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan.
 Setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan
 Masage fundus (jika perlu) untuk menimbulkan kontraksi
 Bayi dalam keadaan baik.
 ASUHAN PERSALINAN NORMAL (APN 58 LANGKAH)

NO KEGIATAN Kasus
I Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1 Mengamati Tanda dan gejala kala dua
- Ibu Mempunyai Keinginan Mengeran
- Ibu merasakan tekanan pada rektum dan vagina meningkat
- Perineum menonjol
- Vulva - vagina dan spingter ani membuka
II Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2 Memastikan perlengkapan alat, bahan/obat essensial siap digunakan.
Menyiapkan spuit steril dalam pasrtus park, mematahkan ampul oksitoxin
3 Mengenakan celemek plastik yang bersih
4 Melepaskan semua perhiasan, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air
bersih yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih sekali pakai
5 Memakai sarus tangan DTT (Tangan kanan dahulu)
6 Menghisap oksitoxin 10 unit ke dalam spuit ( dengan sarung tangan DTT)
III Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan janin baik
7 Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT, dengan membersihkan dari arah
depan ke belakang
8 Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap,
kedudukan bagian terendah janin di dasar panggul (UUK di jam berapa?)
Bila ketuban belum pecah, dan bagian terendah janin sudah di dasar panggul
maka LAKUKAN AMNIOTOMI
9 Mendekontaminasi sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, cuci tangan
10 Memeriksa DJJ saat perut tidak kontraksi, untuk memastikan keadaan janin baik
* Mengambil tindakan yang sesuai bila DJJ tidak normal, mendokumentasikan
hasil pemeriksaan pada lembar partograph
IV Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan Meneran
11 Memberitahu ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik
 membantu ibu dalam posisi yang nyaman dan aman bagi janin
 Jelaskan pada keluarga bagaimana cara mendukung dan memberi
semangat pada ibu
12 Meminta keluarga / pendamping untuk membantu ibu dalam posisi mengeran
* pilihan posisi : ½ duduk, jongkok, merangkak , dll
13 Melakukan pimpinan mengeran saat ibu ada dorongan kuat untuk meneran
 Membimbing ibu cara meneran yang benar, saat ada dorongan
 Memberi semangat atas usaha ibu dalam upaya meneran (beri pujian)
 Anjurkan ibu istirahat / relaksasi ketika tidak ada kontraksi
 Anjurkan pendamping memberikan semangat saat meneran
 Anjurkan pendamping memberikan asupan oral ketika tidka ada
kontraksi
 Menilai DJJ tiap 5 menit
Perhatian :
a. Ibu primi dipimpin meneran maksimal 2 jam, bayi harus lahir (bila
tidak rujuk segera)
b. Ibu multi dipimpin meneran maksimal 1 jam, bayi harus lahir (bila
tidak rujuk segera)
Catatan :
Jika tidak ada kontraksi / tidak ada keinginan meneran, CEK DJJ
NO KEGIATAN Kasus
V Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
14 Jika kepala janin membuka vulva dengan diameter 5 - 6 cm, letakkan handuk
bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi, alas bokong.
* siapkan meja untuk antisipasi terjadinya asfiksia bayi, beri 2 alas kain, 1 handuk
dan lampu sorot 60 watt (jarak lampu ke tubuh bayi 60 cm)
15 Meletakkan kain bersih yang sudah dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu
16 Membuka partus set
17 Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI Menolong Kalahiran
LAHIRNYA KEPALA
18 Meletakkan tangan kanan di bawah lipatan kain 1/3 bag untuk melindungi
perieneum ibu dan meletakkan tangan kiri di bagian oksiput kepala bayi, serta
memberikan tekanan ringan agar lahirnya kepala tidak terlalu cepat
19 Anjurkan ibu untuk meneran perlahan saat ada kontraksi sampai kepala lahir
(nafas pendek)
20 Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai bila ada lilitan
* Bila lilitan longgar lepaskan lewat bagian atas kepala
* Bila lilitan terlalu kuat lakukan klem di dua tempat dan memotongnya
21 Menunggu kepala bayi melakukan putar paksi luar secara spontan
LAHIRNYA BAYI
22 Setelah kepala bayi putar paksi luar, letakkan kedua tangan secara biparietal.
Anjurkan ibu meneran saat ada kontraksi, dengan lembut menarik kearahbawah
dan distal sampai bahu anterior lahir, kemudian menarik kearaj atas dan distal
sampai bahu posterior lahir.
LAHIRNYA BADAN DAN TUNGKAI
23 Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku bawah. Gunakan tangan atas untuk
menelurusi dan memegang lengan dan siku atas bayi.
24 Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan kiri terus menelusur punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan
pengang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari lainnya)
VII Penanganan Bayi Baru Lahir
25 Lakukan penilaian (Selintas) :
a. Apakah bayi menangis kuat atau bernafas tanpa kesulitan ?
b. Apakah bayi bergerak dengan aktif
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas / megap-megap, lakukan langkah
resusitasi ( lanjutkan langkah ke resusitasi pada asfiksia BBL)
26 Segera mengeringkan bayi, menutupi kepala dan badan bayi.
* Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya, kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk
kering, biarkan bayi di atas perut ibu
27 Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(fundus)
28 Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitoxin agar uterus berkontraksi baik
29 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitoxin 10 unit IM di 1/3
paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitoxin)
30 Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klaim 3 cm dari pusat
bayi, mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan jepit kembali tali pusat 2 cm dari
klem pertama
NO KEGIATAN Kasus
31 Pemotongan dan pengikatan tali pusat
*dengan satu tangan pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi)
dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara dua klem tersebut
*ikat tali pusat dengan benang DTT pada satu sisi, kemudian lingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya
*lepaskan klem dan masukkan dalam wadah dalam yang telah disediakan .
sedangkan tangan kanan menegangkan tali pusat didepan vulva
32 Letakkan bayi agar ada kontak kulit bayi dan kulit ibu.
Letakkan bayi tengkuran di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga menempel
didada dan perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu
33 Selimut ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi
VII Penatalaksanaan Bayi Aktif Kala Tiga
34 Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 - 10 cm dari vulva
35 Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, ditepi atas sympisis untuk
mendeteksi tangan lain menegangkan tali pusat
36 Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso kranial) secara hati-hati. Jika
plasenta tidak lahir setelah 30 - 40 detik hentikan penegangan tali pusat dan
tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas
*Jika uterus tidak segera kontraksi, minta suami/keluarga untuk melakukan
stimulasi putting susu
Mengeluarkan Plasenta
37 Melakukan penegangan dan dorongan dorso kranial hingga plasenta lepas minta
ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai ,
kemudian ke arah atas mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso
kranial)
*Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem berjarak 5 - 10 meter dari
vulva dan lahirkan plasenta
* Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat maka :
a. Beri dosis ulangan oksitoxin 10 unit IM
b. Lakukan kateterisasi (asptik, jika kandung kemih penuh)
c. Minta keluarga menyiapkan rujukan
d. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
e. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir, atau bial terjadi
perdarajan segera lakukan plasenta manual

38 Saat plasenta muncul diintroitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan,
pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada tempat yang disediakan.
*jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT untuk eksplorasi sisa
selaput kemudian gunakan jari - jari tangan /klem DTT untuk mengeluarkan
bagian selaput yang tertinggal
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39 Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus.
Letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakkan
melingkar dengan lembut, hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
*lakukan tindakan yang diperlukan, jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik masase
NO KEGIATAN Kasus
IX Menilai Perdarahan
40 Periksa kedua sisi plsenta baik bagian ibu maupun bayi. Pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau
tempat khusus
41 Evalausi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.
*bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan penjahitan
X Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42 Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam
43 Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke dada ibu paling sedikit 1 jam.
*Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30 - 60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10 - 15
menit, bayi cukup menyusu dari satu payudara
*Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam, walaupun bayi sudah berhasil
menyusu
44 Setelah 1 jam, lakukan penimbangan, pengukuran bayi, beri salep mata, vit K
1mg (IM) di paha kiri anterolateral
45 Setelah 1 jam pemberian Vit K1, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha
kanan antero lateral
*letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan
*letakkan bayi kembali di dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu dalam 1
jam pertama, dan biarkan bayi berhasil menyusu
Evaluasi
46 Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
*2 - 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
* setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
*setiap 20 - 30 menit pada jam kedua pasca persalinan
*Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan asuhan yang sesuai untuk
penatalaksanan atonia uteri
47 Ajarkan pada ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
48 Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49 Memeriksa nadi, kandung kemih ibu setiap 15 menit dalam 1 jam pertama pasca
persalinan dan setiap 30 menit dalam jam kedua pasca persalinan
 memeriksa suhu ibu, sesekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca
persalinan
 melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal
50 Periksa kembali bayi untuk memastikan bayi bernafas dengan baik (40 -
60x/menit) serta suhu tubuh normal (36,5 - 37,5)
Kebersihan dan Keamanan
51 Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi (10 menit). Kemudian cuci dan bilas peralatan
52 Buang bahan-bahan yang terkontaminasi di tempat sampah yang sesuai
53 Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir, darah. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering
54 Pastikan ibu merasa nyaman dan bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan
55 Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
56 Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 % dan balik bagian
dalam diluar, dan rendam dalam laritan klorin selama 10 menit
57 Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian keringkan dengan
lap satu kali pakai
Dokumentasi
58 Lengkapi partograp (halaman depan dan belakang) periksa tanda vital ibu dan
lanjutkan asuhan kala IV

5. Pathway Persalinan Normal

Kehamilan (37-42 Minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post Partum

Nyeri Kerja Jantung Resiko Perdarahan Resiko Perdarahan

Devisit Volume Cairan Resiko Infeksi

Kelelahan (O2 )

Gangguan Respirasi
6. Clinical Pathway Persalinan Fisiologis
Kehamilan 36-40 minggu

Tanda-tanda persalinan

Kala I Kala III Kala IV

Kala II

Peningkatan Plasenta lahir 2 jam

kadar Kontraksi kuat postpartum
estrogen dan cepat (his
meningkat) Kontraksi
uterus Risiko
Perdarahan
Kontraksi
uterus Janin masuk
Sirkulasi
PAP
uteroplasenta
berlanjut Energi ibu
Krisis Nyeri Pembukaan
situasional lengkap
Risiko Hipermetabolis
Bayi lahir Perdarahan me
Ansietas Tekanan
Nyeri pada otot Keletihan
dasar Resiko
panggul Cedera
 BAB 3. TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas
Identitas umum ibu: nama, tempat tanggal lahir/umur, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan,
agama, dan alamat rumah.
B. Data riwayat kesehatan
1) Keluhan utama: keluar perdarahan atau cairan
2) Riwayat kesehatan sekarang : ibu mengalami : kencang-kencang di perut, nyeri,
perdarahan, keluar lender atau cairan.
3) Riwayat kesehatan dahulu : kemungkinan ibu memiliki riwayat premature sebelumnya
4) Riwayat obstetrik : riwayat kehamilan, usia pernikahan, riwayat penggunaan
kontrasepsi, riwayat menarche
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi dan frekuensi makan
6) Pola eliminas: BAB dan BAK
7) Pola istirahat/tidur: kebiasaan tidur
8) Pola Aktivitas: aktivitas yang dilakukan sehari-hari selama kehamilan
9) Psiko sosial spiritual : emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
keyakinan yang dianut
C. Pemeriksaan fisik
1) keadaan umum
a. Keadaan umum : biasanya tampak lemah
b. TTV: dalam keadaan normal
c. BB : akan terjadi peningkatan berat badan
d. Kepala : tidak ada kelainan
e. Wajah : tidak ada kelainan
f. Mata : konjungtiva tidak anemis
g. Bibir : mukosa bibir lembab
h. Mulut : tidak ada kelainan
i. Leher : tidak ditemukan pembesaran pada kelenjar tiroid
2) Thorax
a. Paru – paru
b. Jantung
c. Payudara : biasanya akan ditemukan payudara membesar, agak tegang, puting
menonjol, areola menghitam dan bersih
 3) Abdomen : adanya striach mark, TFU 36 cm, Letak kepala sudah masuk PAP, His (+)
setiap 3/5 menit, DJJ, tampak bagian kecil janin menonjol dan teraba keras, perut terasa
nyeri dan tegang
4) Ektremitas : CRT < 2 detik, turgor kulit, tidak ada kelainan
5) Perineum dan Genital: bentuk normal, keputihan, hemoroid, ketuban pecah/tidak, warna
ketuban, VT
D. Pemeriksaan penunjang: Laboraturium, USG

2. Diagnosis keperawatan
a. Nyeri akut
b. Intoleransi aktivitas
c. Ansietas
d. Defisien pengetahuan
e. Risiko infeksi
3. Rencana tindakan keperawatan
Masalah Tujuan dan Rencana
No
Keperawatan Kriteria Hasil (NOC) Tindakan (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen nyeri
jam pasien menunjukkan nyeri akut berkurang dengan 1. Kaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kriteria hasil: kualifikasi, intensitas, beratnya nyeri dan pencetus nyeri.
Tingkat nyeri (2102) 2. Observasi TTV
Tujuan 3. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
No Indikator Awal ketidaknyamanan.
1 2 3 4 5
Terapi Relaksasi
1 Nyeri yang 2 √
1. Edukasi rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
dilaporkan
relaksasi yang tersedia (misanya, music, bernapas dengan
2 Ekspresi nyeri 2 √ ritme, dan relaksasi otot progresif)
wajah 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
3 Menggosok 3 √ dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
area yang nyaman, jika memungkinkan
terkena dampak 3. Dorong pasien untuk mengambi posisi yang nyaman
Keterangan: dengan pakaian loggar dan mata tertutup
1. Berat 4. Minta pasien untuk rileks dan merasakan sensasi yang
2. Cukup berat terjadi
3. Sedang Pemberian Analgesik
4. Ringan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparan nyeri
5. Tidak ada sebelum mengobati pasien.
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat analgesik yang diresepkan.
3. Cek adanya alergi obat
4. Pilih rute intravena

2 Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Terapi Aktivitas (4310)
jam, pasien dapat melanjutkan atau menyelasaikan 1. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
aktivitas kehidupan sehari-hari melalui aktivitas spesifik
2. Bantu klien untuk mengeksplorasi tujuan personal dari
Toleransi Terhadap Aktivitas aktivitas-aktivitas yang biasa dilakukan
Tujuan 3. Bantu klien untuk tetap fokus pada kekuatan
No Indikator Awal 4. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
1 2 3 4 5
 1 Frekuensi nadi 2 √ diinginkan
dan pernapasan Instruksikan pasien dan keluarga untuk mempertahankan
dalam batas fungsi dan kesehatan
normal
2 Toleransi dalam 2 √
aktivitas
Keterangan:
1. Keluhan sangat berat
2. Keluhan berat
3. Keluhan cukup
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Monitor Tanda-Tanda Vital
jam diharapkan ansietas pada pasien berkurang dengan 1. Monitor ttv dengan tepat
kriteria hasil: 2. Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
Tingkat Kelelahan 3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan
Tujuan hipertemi
No Indikator Awal 4. Monitor irama dan laju pernafasan
1 2 3 4 5
5. Monitor suara paru
1 Kelelahan 2 √
6. Monitor oksimetri nadi
7. Monitor pola pernafasan abnormal
2 Kelesuan 2 √
8. Monitor wana kulit, suhu dan kelembapan
3 Penurunan 3 √ 9. Monitor clubbing finger
motivasi 10. Identifikasi adanya penyebab perubahan TTV
Keterangan: Terapi Relaksasi
1 : berat 1. Edukasi rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis
2 : cukup berat relaksasi yang tersedia (misanya, music, bernapas dengan
3 : sedang ritme, dan relaksasi otot progresif)
4 : ringan 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
5 : 5 : tidak ada dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
Tingkat Kecemasan nyaman, jika memungkinkan
Tujuan 3. Dorong pasien untuk mengambi posisi yang nyaman
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 dengan pakaian loggar dan mata tertutup
1 Perasaan 2 √ 4. Minta pasien untuk rileks dan merasakan sensasi yang
 gelisah terjadi
2 Mengeluarkan 2 √ Pengurangan Kecemasan
rasa marah 1. Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
secara 2. Nyatakan dengan jelas harapan pada klien
berlebihan 3. Berikan informasi yang faktual mengenai diagnosis,
3 Rasa takut yang 3 √ perawatan, dan prognosis
disampaikan 4. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
secara lisan mengurangi ketakutan
4 Peningkatan 3 √ 5. Puji/kuatkan perilaku klien yang baik secara tepat
TD Peningkatan Koping
Keterangan: 1. Bantu pasien mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan
1 : tidak pernah menunjukkan jangka panjang pasien
2 : jarang menunjukkan 2. Bantu pasien mengidentifikasi sumber-sumber tersedia
3 : kadang-kadang menunjukkan dalam mencapai tujuan
4 : sering menunjukkan 3. Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien terhadap
5 : secara konsisten menunjukkan proses penyakit
4. Gunakan pendekatan yang tenang
5. Berikan suasana penerimaan
Persiapan Melahirkan
1. Ajarkan ibu dan pasangan mengenai fisiologi persalinan
2. Siapkan pasangan untuk mengarahkan ibu selama
persalinan
3. Dukung kemampuan orang tua dalam mengambil peran
orang tua

4 Defisien pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Pendidikan Kesehatan
jam diharapkan pengetahuan pasien meningkat dengan 1. Identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat
kriteria hasil: meningkatkan motivasi
Pengetahuan: Melahirkan dan persalinan 2. Tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup
Tujuan 3. Rumuskan tujuan program pendidikan kesehatan
No Indikator Awal 4. Pertimbangkan kemudahan dalam mengakses informasi
1 2 3 4 5
5. Manfaatkan sistem dukungan sosial dan keluarga untuk
1 Pilihan untuk 3 √
meningkatkan efektivitas modifikasi perilaku kesehatan
melahirkan

2 Tanda dan 2 √
 gejala Pendidikan orang tua: bayi
persalinan 1. Tentukan pengetahuan, kesiapan, dan kemampuan
3 Startegi untuk 2 √ orangtua dalam belajar perawatan bayi
mengontrol 2. Berikan bimbingan antisipatif mengenai perubahan
Nyeri perkembangan selama tahun pertama
4 Teknik 3 √ 3. Ajarkan orangtua keterampilan dalam merawat bayi baru
pernapasan lahir
yang efektif 4. Ajarkan orangtua mengenai pemenuhan nutrisi bayi
5 Teknik efektif 3 √ 5. Ajarkan orangtua cara merawat dan mencegah ruam
Keterangan popok
1. Tidak ada pengetahuan 6. Berikan informasi mengenai karakteristik perilaku bayi
2. Pengetahuan terbatas baru lahir
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak Pengajaran: nutrisi bayi 0-3 bulan
5. Pengetahuan sangat banyak 1. Intruksikan orang tua untuk memberikan makan hanya
ASI atau susu formula untuk tahun pertama
Pengetahuan: Perawatan bayi prematur 2. Instruksikan orang tua untuk selalu memegang bayi saat
memberikan botol
Tujuan
No Indikator Awal 3. Instruksikan orangtua untuk membuang sisa susu formula
1 2 3 4 5 dan membersihkan botol setiap selesai memberikan
1 Faktor 2 √ makan
penyebab
prematur

2 Posisi bayi 2 √
yang tepat
persalinan
3 Kebutuhan 3 √
termoregulasi
4 Kebutuhan 3 √
perawatan kulit
5 Kebutuhan 3 √
nutrisi

Keterangan
 1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

5 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Kontrol Infeksi
jam diharapkan risiko infeksi pada pasien berkurang 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
dengan kriteria hasil: setiap pasien
Keparahan infeksi 2. Isolasi orang yang terkena penyakit penular
Tujuan 3. Ajarkan cuci tangan bagi tenaga kesehatan
No Indikator Awal 4. Anjurkan pasien mengenai cuci tangan dengan tepat
1 2 3 4 5
5. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
1 Kemerahan 3 √
memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
2 Demam 3 √
pasien
3 Nyeri 2 √ 7. Dorong intake cairan adekuat
Keterangan: 8. Dorong untuk istirahat
1 : berat Perlindungan Infeksi
2 : cukup berat 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
3 : sedang lokal
4 : ringan 2. Monitor kerentanan terhadap infeksi
5 : 5 : tidak ada 3. Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
Keparahan infeksi: Baru Lahir 5. Anjurkan asupan cairan yang adekuat
Tujuan Perawatan Intrapartum
No Indikator Awal 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
1 2 3 4 5
2. Tentukan apakah ketuban telah pecah
1 Ketidaksetabila 2 √
3. Tentukan persalinan dan tujuan
n suhu
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
persalinan, konsisten dengan tujuan
2 takipneu 2 √ 5. Monitor tanda-tanda vital maternal
 3 takikardi 2 √
4 sianosis 3 √ Pengaturan Posisi
1. Tempatkan pasien diatas tempat tidur yang terapeutik
5 Wajah pucat 3 √
2. Jelaskan pada pasien mengenai perubahan posisi yang
Keterangan: akan dilakukan
1 : berat 3. Dorong pasing untuk terlibat dalam perubahan posisi
2 : besar 4. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
3 : sedang 5. Jangan memposisikan pasien dengan penekanan pada luka
4 : ringan Tempatkan barang pasien dalam skala jangkauan pasien
5 : 5 : tidak ada
Daftar pustaka

Bulechek, G.M., Butcher, H., Dochterman, J.M. 2013. Nursing Intervention Classification
(NIC). 6th Edition. Singapore: Elsevier. Terjemahan oleh Nurjannah, I.,Tumanggor,
R.D. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC).Edisi Indonesia Keenam.
Yogyakarta: CV. Mocomedia.
Herdman, T. H. dan S. Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi Dan
Klasifikasi 2018-2020. Edisi 11. Jakarta: EGC.
Indah, Firadayanti, Nadyah. 2019. Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Pada Ny.N
dengan Usia Kehamilan Preterm di RSUD Syekh Yusuf Gowa Tunggal 01 Juli 2018.
Jurnal Midwifery. 1(1).
Khumaira, Marsha. 2012. Ilmu Kebidanan. Yogyakarta: Citra Pustaka.
Moorhead, Sue., M. Johnson, M. L. Maas. dan E. Swanson. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes Fifth Edition Terjemahan oleh
Nurjannah, I. dan Tumanggor, R.D. 2016. United States: Mosby Elsevier.
Oxorn, H dan Forte, WR. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan.
Yogyakarta: C.V Andi Offset.
Prawihardjo, Sarwono. 2009. Imu Kebidanan: Jakarta: PT Bina Pustaka.
Suspimantri, Cahya. 2014. Faktor Risiko Prematus yang Berpengaruh terhadap Luaran
Maternal dan Perinatal Berdasarkan Usia Kehamilan. Laporan Hasil KTI. Fakultas
Kedokteran Universitas Diponogoro.
Yongky, Judha, M., Rodiyah, Sudarti. 2012. Asuhan Pertumbuhan Kehamilan, Persalinan,
Neonatus, Bayi dan Balita. Yogyakarta : Nuha Medika.