FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE

Provinsi DKI Jakarta

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Formulir untuk calon peserta didik baru

NO: .....................
JALUR PRESTASI

SMP/SMA/SMK NEGERI …….. JAKARTA

INFO PENDATAAN
1 No. UN / SKHUN
2 Asal Sekolah
Kota: Provinsi:
3 Tahun Lulus

Data Calon Siswa

4 Nama Lengkap
5 Tempat / Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Alamat
Desa/Kel: Kecamatan:
Kota: Provinsi:
8 No. HP

Data Orang Tua / Wali

9 Domisili / Asal DKI Jakarta / Luar DKI Jakarta*

10 Nama Orang Tua/Wali
11 No. HP Orang Tua/Wali

Deskripsi Prestasi

12 Jenjang Prestasi Internasional / Nasional / Provinsi *

13 Peringkat 1/2/3*
14 Jenis / Bidang Prestasi
15 Kategori Kejuaraan Perorangan / Beregu *
16 Jumlah Medali
17 Nilai Rata-rata Raport Semester 1 s.d 5 (SMP) **
Kelas 3 s.d 6 (SD) ***
Pilihan Program
18 Peminatan / Kompetensi
Keahlian **

Jakarta, .............................2018
Catatan :
*⁾ Coret yang tidk perlu
Calon Peserta Didik Orangtua/Wali
**⁾ Khusus Jenjang SMA/SMK
***⁾ Khusus Jenjang SMP

___________________ ___________________