LEMABAR KUISIONER

“RESPON TIME”

Berilah tanda silang (x) pada kolom angka yang ada pada masing-masing pernyatan dengan
pilihan berikut:

Kode:

4:Tidak menjadi beban kerja

3: Bebankerja ringan

2:Beban kerja sedang

1:Beban kerja berat

No Pertanyaan 1 2 3 4
1 Melakukan observasi klien secara ketat selama jam kerja
2 Banyaknya pekerjaan yang harus dilakukan demi keselamatan pasien
3 Beragamnya jenis pekerjaan yang harus dilakukan demi keselamatan
pasien
4 Kontak lansung perawat dengan klien diruang IGD secara terus menerus
selama jam kerja
Kurangnya tenaga perawat IGD dibanding dengan klien kritis
5
6 Pengetahuan dan keterampilan yang saya miliki tidak mampuh
mengimbangi sulitnya pekerjaan di ICU
7 Tuntutan keluarga untuk keselamatan pasien
 LEMBAR KUISIONER

“TINGKAT KECEMASAN”

Petunjuk :berilah tanda check list (v) dan boleh dari satu,jika terdapat gejala yang terjadi saat ini
sesuai yang anda rasahkan.

1. Apakah yang anda rasakan saat ini

a.Firasat buruk
b.Takut akan pikiran sendiri
c. Mudah tersinggung

2. Apakah anda mengalami ketegangan seperti

a. Merasa tegang

b.Lesu

c. Mudah terkejut

d. Tidak dapat beristrahat

e. Tidak dapat istrahat dengan nyenyak

f. Mudah menangis

g. Gelisah

3. Apakah anda merasakan takut seperti

a. Pada gelap

b. Ditinggal sendiri

c. Pada orang asing

d. Pada kondisi pasien

e. Pada keramain
 f. Pada kerumuan banyak orang

4. Apakah anda mengalami gangguan tidur seperti

a. Sukar memulai tidur

b.Terbangun saat tidur

c. Tidak puas

d. Mimpih buruk

e.Mimpih yang menakutkan

5. Apakah anda mengalami gangguan pemikiran seperti

a. Daya ingat buruk

b.Sulit berkonsentrasi

c. Sering bingung

6. Apakah anda merasa depresi seperti

a. Kehilangan minat

b. Sedih

c. Bangun dini hari

d. Berkurangnya kesukaan pada hobi

e. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari