ANATOMI DAN FISIOLOGI

KELENJAR LIMFE DAERAH KEPALA LEHER

Siska Citra Amalia

Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSUD Dr.Soetomo
Surabaya

PENDAHULUAN
Tubuh manusia memiliki dua sistem sirkulasi utama yaitu sistem peredaraan
darah dan sistem limfatik. Sistem pembuluh darah telah dipelajari secara
mendalam, sebaliknya sistem limfatik dianggap kurang penting hingga beberapa
tahun terakhir. Serangkaian penemuan telah mengungkap banyak pengetahuan baru
terhadap nilai sistem limfatik sebagai sistem sirkulasi yang setara dengan sistem
pembuluh darah.1
Sistem limfatik merupakan sistem aliran satu arah yang mengangkut cairan
jaringan, sel, dan molekul ekstraseluler besar, yang disebut sebagai limfe. Aliran
limfe melalui pembuluh kapiler limfatik pada ruang interstitial jaringan dan organ,
ke pembuluh pengumpul limfe yang lebih besar, menuju sirkulasi darah melalui
duktus limfatikus yang bergabung dengan vena subklavia.1 Sistem pembuluh darah
berfungsi memberikan oksigen dan nutrisi pada jaringan. Pada ujung kapiler aliran
darah melambat sehingga plasma keluar menjadi cairan interstisial. Fungsi utama
sistem limfatik adalah untuk mengumpulkan cairan interstitial ini dan
mengembalikannya ke kapiler darah untuk menjaga keseimbangan cairan secara
keseluruhan.2 Sistem limfatik dapat mengangkut protein dan zat berpartikel besar
keluar dari ruang interstitial, yang tidak dapat dipindahkan dengan proses
absorpsi langsung ke dalam kapiler darah.3
Kelenjar limfe berfungsi sebagai bagian dari sistem imunitas tubuh.4
Kelenjar limfe tidak dapat dipalpasi pada kondisi normal. Infeksi atau kanker dari

1
suatu area dialirkan oleh pembuluh limfe ke kelenjar limfe sehingga
memungkinkan untuk dipalpasi. Hampir semua bentuk keradangan maupun
keganasan daerah kepala dan leher akan memperlihatkan manifestasinya melalui
kelenjar limfe kepala dan leher tersebut, oleh karena itu anatomi kelenjar limfe
daerah kepala dan leher penting untuk dipahami.5 Kemajuan dalam pemahaman
struktur dan fungsi sistem limfatik telah menuntun kita untuk mengenali perannya
dalam berbagai proses penyakit.6
Tujuan tinjauan pustaka ini adalah untuk memberi pemahaman mengenai
anatomi dan fisiologi kelenjar limfe daerah kepala dan leher yang penting dalam
penegakan diagnosis dan penanganan berbagai penyakit.

1. Anatomi Sistem Limfatik

Sistem limfatik seluruh tubuh secara anatomis terdiri kelenjar limfe,
pembuluh limfe, dan organ limfatik. Kelenjar limfe berkumpul membentuk
jaringan limfatik. Pembuluh limfe berperan sebagai sistem konduksi. Organ
limfatik merupakan massa jaringan limfatik yang dikelilingi oleh kapsul jaringan
penyambung dan dilapisi oleh epitelium.7,8

1.1 Struktur Kelenjar Limfe

Kelenjar limfe terletak di sepanjang pembuluh limfe, memiliki bentuk
seperti kacang buncis, dengan ukuran panjang 10-20 mm. Kelenjar limfe
terbungkus oleh kapsula tipis jaringan ikat padat. Trabekula merupakan bagian
jaringan ikat padat yang berperan membagi bagian dalam kelenjar menjadi
beberapa kompartemen, memberikan dukungan struktural bagi kelenjar dan
merupakan tempat berjalannya pembuluh darah di dalam kelenjar. Bagian dalam
kapsula terdapat jaringan pendukung berupa serat retikular dan fibroblas. Kapsula,
trabekula, serat retikular dan fibroblas merupakan stroma (jaringan konektif
pendukung) kelenjar limfe. Parenkim yang merupakan bagian fungsional kelenjar
terbagi menjadi korteks yang lebih superfisial, dan medula di bagian dalamnya.
Korteks terdiri dari korteks luar dan korteks dalam (Gambar 1).
Cairan limfe mengalir melalui pembuluh aferen ke dalam sinus
subkapsularis yang terdapat tepat di bawah kapsula, kemudian ke sinus trabekularis

2
yang berjalan paralel dengan trabekula, kemudian ke sinus medularis. Sinus
medularis mengalirkan cairan limfe ke satu atau dua pembuluh limfe eferen yang
ukurannya lebih besar, dan jumlahnya lebih sedikit dibanding pembuluh limfe
aferen. Pembuluh limfe eferen keluar dari kelenjar pada daerah cekung yang disebut
hilum. Pembuluh darah juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum.7

Gambar 1. Struktur kelenjar limfe7

Jaringan limfatik terdiri dari nodus dan nodulus limfatik (kelenjar limfe)
yang merupakan massa dari jaringan limfatik. Nodus dan nodulus mempunyai
ukuran dan lokasi yang bervariasi. Ukuran nodus biasanya lebih besar, panjangnya
berkisar 10-20 mm dan mempunyai kapsul, sedangkan nodulus panjangnya antara
sepersekian milimeter sampai beberapa milimeter dan tidak mempunyai kapsul.8

3
 Sebagian besar nodus limfatik ini berkelompok di daerah-daerah tertentu
misalnya mulut, leher, lengan bawah, ketiak, dan sela paha. Cairan limfe mengalir
masuk ke nodus dalam perjalanannya menuju vena subklavia. Limfe memasuki
nodus melalui beberapa pembuluh limfe aferen dan meninggalkan nodus melalui
satu atau dua pembuluh limfe eferen.8
Nodulus limfatik merupakan massa kecil jaringan limfatik yang ditemukan
tepat di bawah epitel semua membran mukosa. Nodulus limfatik seperti plak Peyer
yang ditemukan di usus dan tonsil di faring.8

1.2 Struktur Pembuluh limfe

Pembuluh limfe dibagi menjadi tiga kategori berdasarkan karakteristiknya
yaitu kapiler limfatik yang berdiameter 20-70 μm, pembuluh limfe pra-kolektor
yang berdiameter 70-150 μm, dan pembuluh pengumpul limfatik yang berdiameter
150-500 μm (Gambar 2).
Sistem pembuluh limfe yang paling kecil adalah kapiler limfe yang
ditemukan di sebagian besar ruang jaringan, berada tepat di bawah epidermis.
Kapiler limfe tersusun dari selapis sel endotel yang saling bertumpang tindih
sedemikian rupa seperti genteng. Ketika ada peningkatan tekanan cairan interstisial,
sel endotel ini akan membuka sehingga cairan interstitial masuk ke dalam kapiler
limfe. 9,10
Kapiler limfe berubah menjadi pra-kolektor di lapisan dermis. Pra-kolektor
memiliki katup yang mengatur arah aliran limfe dari superfisial ke lapisan dalam.
Pra-kolektor berkumpul di dalam dermis untuk membentuk pembuluh yang lebih
besar, keluar di bawah dermis, dan berjalan secara vertikal melalui jaringan
subkutan, menjadi pembuluh pengumpul limfe.9
Pembuluh pengumpul limfe memiliki dinding tiga lapis yang terdiri dari sel
endotel, sel otot polos, dan serat kolagen dengan fibroblast yang berkontraksi secara
ritmis untuk mendorong aliran limfe. Pembuluh pengumpul limfe dibagi lagi
menjadi superfisial dan profunda sesuai dekat tidaknya pada fasia dalam.9

4
 Gambar 2. Skema pembuluh limfe9

1.3 Organ Limfatik

Menurut tahapan perkembangan dan maturasi limfosit yang terlibat di
dalamnya, organ limfatik terdiri atas organ limfatik primer dan sekunder.

1.3.1 Organ limfatik primer atau sentral

Organ limfatik primer yaitu kelenjar timus dan bursa fabricius atau
sejenisnya seperti sumsum tulang. Organ ini membantu menghasilkan
limfosit virgin dari immature progenitor cells yang diperlukan untuk
pematangan, diferensiasi dan proliferasi sel T dan sel B sehingga menjadi
limfosit yang dapat mengenal antigen.11

1.3.2 Organ limfatik sekunder atau perifer

Organ limfatik sekunder mempunyai fungsi untuk menciptakan lingkungan
yang memfokuskan limfosit untuk mengenali antigen, menangkap dan
mengumpulkan antigen dengan efektif, proliferasi dan diferensiasi limfosit
yang disensitisasi oleh antigen spesifik serta merupakan tempat utama
produksi antibodi. Organ limfatik sekunder contohnya adalah lien, tonsil,
dan kelenjar limfe. Kelenjar limfe yang tersebar pada mukosa traktus
digestivus, repiratorius, dan genitourinarius disebut MALT (mucosal
associated lymphoid tissue).7,11

5
2. Fisiologi Sistem Limfatik
2.1 Pembentukan dan Fungsi Cairan Limfe
Sekitar seperenam dari total volume tubuh manusia merupakan ruang di
antara sel yang disebut sebagai interstitial. Sebagian besar cairan yang keluar dari
ujung kapiler dialirkan ke ruang interstisial akan diabsorbsi ke dalam ujung vena,
dan hanya sekitar sepersepuluh dari cairan ini yang memasuki kapiler limfatik
untuk kembali ke darah sirkulasi.12,13
Cairan limfe berasal dari plasma darah arteri, di ujung kapiler aliran darah
melambat sehingga plasma keluar menjadi cairan interstisial. Cairan ini membawa
nutrien, oksigen dan hormon yang dibutuhkan untuk metabolisme sel. Protein
plasma yang berukuran besar tidak bisa melewati dinding pembuluh darah sehingga
cairan interstisial diisi oleh protein yang berukuran kecil saja. Hasil produk
metabolisme sel kemudian akan terkumpul dalam cairan interstisial, 90% kembali
melalui vena. Protein yang keluar dari plasma darah tidak dapat kembali ke darah
melalui proses difusi karena adanya gradien konsentrasi yaitu kadar protein di
dalam kapiler pembuluh darah yang tinggi sedangkan kadar di ruang interstisial
pembuluh darah rendah. Dengan demikian 10% sisa cairan interstisial yang tidak
kembali melalui vena, sekitar 3 L per hari, akan kembali ke sirkulasi melalui sistem
limfatik. Protein-protein ini akan masuk ke pembuluh kapiler limfatik yang lebih
permeabel. Dengan demikian salah satu fungsi cairan limfatik adalah untuk
mengembalikan protein plasma kembali ke aliran darah, menjaga keseimbangan
cairan dan hemodinamika (Gambar 3).

Gambar 3. Cairan interstisial masuk ke pembuluh limfe7

6
2.2 Fungsi Kelenjar Limfe
Kelenjar limfe berfungsi sebagai bagian dari sistem pertahanan tubuh
melalui perannya sebagai filter cairan limfe maupun sistem imun humoral. Pada
saat cairan limfe masuk melalui pembuluh aferen, benda asing akan diperangkap
oleh serat retikuler dalam sinus-sinus kelenjar limfe, kemudian difagositosis oleh
makrofag, sedangkan limfosit menghancurkan antigen melalui respon imun.
Selanjutnya cairan limfe yang sudah tersaring akan meninggalkan kelenjar limfe
melalui pembuluh eferen. 7,12
Cairan limfe mengalir melalui sinus kelenjar limfe, sinus merupakan saluran
ireguler yang mengandung serat retikuler, limfosit dan makrofag. Cairan limfe
mengalir melalui pembuluh aferen ke dalam sinus subkapsularis yang berada tepat
di bawah kapsul, kemudian ke sinus trabekularis yang berjalan paralel dengan
trabekula dan meluas hingga ke korteks, selanjutnya ke sinus medularis yang
meluas hingga ke medula. Sinus dalam medula mengalirkan cairannya ke satu atau
dua pembuluh limfe eferen. Pembuluh eferen mempunyai ukuran lebih besar
dibandingkan pembuluh aferen dan katupnya mengarahkan cairan limfe berjalan
menjauhi kelenjar dengan membawa antibodi yang disekresikan oleh sel plasma,
dengan sel T telah teraktivasi. Pembuluh limfe eferen ini keluar dari salah satu sisi
kelenjar limfe yang merupakan daerah cekungan yang disebut hilum. Selain
pembuluh limfe eferen, hilum juga merupakan tempat keluar dan masuknya
pembuluh darah dari dan ke dalam kelenjar limfe. 7,11
Parenkim kelenjar limfe terbagi menjadi korteks di superfisial dan medula
di bagian dalam. Korteks terbagi lagi menjadi korteks luar dan korteks dalam,
nodul limfatik atau folikel terdapat pada korteks luar. Nodul limfatik yang terdiri
dari sel B disebut nodul limfatik primer. Nodul limfatik primer berkembang
menjadi nodul limfatik sekunder setelah sel B mengenali antigen, dengan demikian
nodul limfatik sekunder terbentuk sebagai respon terhadap adanya antigen. Nodul
limfatik sekunder merupakan tempat pembentukan sel plasma dan sel B memori.
Pusat nodul limfatik sekunder merupakan daerah yang disebut pusat germinal yang
memiliki sel B, sel dendrit folikuler dan makrofag. Sel dendrit mempresentasikan
suatu antigen, maka sel B akan berproliferasi dan berkembang menjadi sel plasma
penghasil antibodi atau menjadi sel B memori. Sel B bertahan hingga dimulainya

7
respon imun dan proses memori terhadap antigen. Sel B yang tidak berkembang
akan mengalami apoptosis dan dihancurkan oleh makrofag.14,15
Korteks dalam tidak memiliki nodul limfatik, tetapi terdiri dari sel T dan sel
dendrit yang berasal dari jaringan lain dan masuk ke dalam kelenjar limfe. Sel
dendrit mempresentasikan antigen pada sel T yang kemudian memicu proliferasi
sel T. Sel T yang baru terbentuk kemudian bermigrasi dari kelenjar limfe ke daerah
di mana terdapat aktivitas antigen tersebut.7
Drainase limfe terbagi ke dalam dua area terpisah yaitu area drainase kanan
dan kiri. Area drainase bagian kanan menerima aliran limfe dari sisi kanan kepala,
leher, bagian lengan kanan, serta bagian kuadran kanan atas tubuh. Aliran limfe dari
daerah-daerah tersebut akan mengalir ke duktus limfatikus kanan yang akan
mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi melalui vena subklavia kanan. Area drainase
kiri membawa cairan limfe yang berasal dari sisi kiri daerah kepala, leher, lengan
kiri, dan kuadran kiri atas tubuh, tubuh bagian bawah serta kedua tungkai. Cairan
limfe dialirkan oleh duktus limfatikus kiri yang akan menuju ke sistem sirkulasi
melalui vena subklavia (Gambar 4).

Gambar 4. Drainase limfe tubuh16

8
3. Aliran dan Pembagian Kelenjar Limfe Daerah Kepala dan Leher
Daerah kepala dan leher mempunyai jaringan pembuluh limfe yang
mengalir dari dasar tengkorak melalui kelenjar limfe jugular, kelenjar limfe spinal
asesoris, dan kelenjar limfe servikalis transversal ke vena jugulosubklavian atau
duktus torasikus di sisi kiri dan duktus limfatikus di sisi kanan. Aliran limfatik
mengalir secara ipsilateral, tetapi struktur seperti palatum mole, tonsil, dasar lidah,
dinding faring posterior, dan terutama nasofaring mempunyai aliran limfatik
bilateral.17
Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor adalah kelenjar
limfe pada rangkaian jugularis interna, yang terbentang antara klavikula sampai
dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi dalam kelompok superior,
media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,
submandibula, servikalis superfisial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,
skalenus anterior, dan supraklavikula (Gambar 5).

Gambar 5. Lokasi kelenjar limfe daerah kepala dan leher.18

Pengetahuan tentang anatomi leher diperlukan untuk menentukan letak

anatomis secara tepat dari kelenjar limfe leher. Leher terbagi menjadi dua
kompartemen utama yang berbentuk segitiga yang masing-masing terbagi lagi
menjadi beberapa kompartemen yang lebih kecil. Otot sternokleidomastoid
membagi leher menjadi dua kompartemen utama, yaitu segitiga servikalis anterior
dan segitiga servikalis posterior (Gambar 6).

9
 Segitiga servikalis anterior dibatasi di superior oleh mandibula, di anterior
oleh garis tengah dan di posterior oleh otot sternokleidomastoid. Segitiga servikalis
anterior dibagi menjadi empat segitiga, yaitu segitiga submaksilaris, segitiga
karotis, segitiga muskular, dan segitiga submental.19
Segitiga submaksilaris atau segitiga digastrik di superior dibatasi oleh
mandibula, di anterior oleh otot digastrik gaster anterior dan di posterior oleh otot
digastrik gaster posterior. Segitiga karotis dibatasi di superior oleh otot digastrik
gaster posterior, di anterior oleh otot omohyoid venter superior dan di posterior oleh
otot sternokleidomastoid. Segitiga muskular yang dibatasi di superior oleh otot
omohyoid venter superior, di anterior oleh garis tengah dan di posterior oleh otot
sternokleidomastoid. Segitiga submental atau segitiga suprahyoid dibatasi di
superior oleh simfisis mandibula, di inferior oleh tulang hyoid dan di lateral oleh
otot digastrik gaster anterior.19
Segitiga servikalis posterior yang merupakan salah satu kompartemen
utama kelenjar limfe leher dibatasi di anterior oleh otot sternokleidomastoid, di
posterior oleh otot trapezius dan di inferior oleh tulang klavikula. Segitiga servikalis
posterior dibagi menjadi dua segitiga, yaitu segitiga oksipital dan segitiga
subklavia.19
Segitiga oksipital dibatasi di anterior oleh otot sternokleidomastoid, di
posterior oleh otot trapezius dan di inferior oleh otot omohyoid. Segitiga subklavia
dibatasi di superior oleh otot omohyoid, di inferior oleh tulang klavikula dan di
anterior oleh otot sternokleidomastoid.19

Gambar 6. Kompartemen anatomis leher19

10
 Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification membagi letak
kelenjar limfe leher menjadi lima daerah penyebaran kelompok. Kelompok pertama
adalah kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula. Kelompok
kedua meliputi sepertiga atas dan termasuk kelenjar limfe jugular superior, kelenjar
digastrik, dan kelenjar servikal posterior. Kelompok ketiga yaitu kelenjar limfe
jugularis di antara bifurkasio karotis dan persilangan musculus omohioid dengan
m.sternokleidomastoid dan batas posterior musculus sternokleidomastoid.
Kelompok keempat merupakan kelenjar di daerah jugularis inferior dan
supraklavikula. Kelompok kelima adalah kelenjar yang berada di segitiga posterior
servikal (Gamabar 7).

Gambar 7. Penyebaran kelompok kelenjar limfe daerah kepala dan leher

menurut Sloan Kattering Memorial Cancer Center Classification.20

Klasifikasi lainnya adalah menurut Robbins dkk dari Committee for Head
and Neck Surgery and Oncology of the American Academy of Otolaryngology-
Head and Neck Surgery (AAO-HNS) tahun 1991 yang kemudian dimodifikasi dan
diperbaharui pada tahun 2002 membagi menjadi enam level. Level pertama terdiri
dari level I A yang merupakan kelenjar limfe submental dan level I B merupakan
kelenjar submandibula. Level kedua melingkupi level II A yang berlokasi di
anteromedial saraf spinal assessorius dan level II B menempati bagian
posteromedialnya. Level III dan IV terletak sepanjang rantai jugular tengah dan
bawah. Level V membatasi kelompok kelenjar di segitiga posterior, level V A dan
V B dipisah oleh garis horisontal yang terletak di inferior kartilago krikoid. Level
VI merupakan kompartemen sentral yang berisi kelenjar paratrakea, retrosternal,
prekrikoid, dan pretiroid (Gambar 8).

11
 Gambar 8. Pembagian level area leher menurut Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology of the American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery (AAO-HNS) 2002 11

American Joint Comitee in Cancer (AJCC) dan the American Academy of

Head and Neck Surgery (AAO-HNS) menambahkan klasifikasi letak kelenjar limfe
daerah kepala dan leher dari enam level menjadi tujuh level. Level pertama hingga
level keenam sama dengan pembagian dari AAO-HNS sebelumnya. Level I A
merupakan kelenjar submental, level I B merupakan kelenjar submandibula. Level
II A merupakan sepertiga atas vena jugular interna dan anterior dari saraf spinal
asesoris. Level II B merupakan sepertiga atas vena jugular interna dan posterior dari
saraf spinal asesoris. Level III sepanjang rantai jugular tengah. Level IV sepanjang
rantai jugular bawah. Level V membatasi kelompok kelenjar di segitiga posterior.
Level V A dan V B dipisah oleh garis horizontal yang terletak di inferior kartilago
krikoid. Level VI merupakan kompartemen sentral yang berisi kelenjar paratrakea,
retrosternal, prekrikoid, dan pretiroid. Penambahan pembagian kelenjar limfe oleh
AJCC dan AAO-HNS adalah level VII yang berlokasi di atas mediastinum
(Gambar 9).

12
Gambar 9. Penyebaran kelompok kelenjar limfe menurut American Joint Comitee
in Cancer (AJCC) dan the American Academy of Head and Neck Surgery
(AAO-HNS)20

Saat ini pengelompokan kelenjar limfe kepala leher yang terbaru adalah
berdasarkan nomenklatur yang diusulkan oleh American Head and Neck Society
dan American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery tahun 2013,
sejalan dengan atlas TNM untuk kelenjar limfe di leher, sepuluh level didefinisikan
dengan deskripsi singkat dari batas-batas anatomi utamanya dan struktur normal
yang berkaitan (Tabel 1). Penekanan pada level-level tersebut yang tidak
dipertimbangkan sebelumnya adalah leher bagian bawah supraklavikula, kulit
kepala yaitu retroauricular dan occipital, dan wajah bukal dan parotid (Gambar 10).

13
Tabel 1. Pengelompokan kelenjar limfe kepala leher terbaru.21

Gambar 10. Kelompok kelenjar limfe superfisial (atas) dan profunda (bawah),
berdasarkan modifikasi Robbins.22

14
RINGKASAN
Sistem limfatik pada dasarnya merupakan sistem penyaluran yang
membantu mengalirkan kelebihan cairan kembali ke sirkulasi darah, berfungsi
menjaga homeostasis dan berperan dalam respon imun. Sistem limfatik seluruh
tubuh secara anatomis terdiri kelenjar limfe, pembuluh limfe, dan organ limfatik.
Pembagian kelompok kelenjar limfe dan aliran limfatik daerah kepala leher
penting diketahui karena prinsip pembagian tersebut mempunyai kepentingan
klinis. Kelompok kelenjar limfe daerah kepala dan leher diantaranya adalah
berdasarkan Sloan Kettering Cancer Center yang membagi menjadi lima
kelompok. Robbins dkk dari Committee for Head and Neck Surgery and Oncology
of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS)
membagi menjadi enam kelompok, lalu American Joint Comitee in Cancer (AJCC)
dan the American Academy of Head and Neck Surgery (AAO-HNS) menambahkan
menjadi tujuh level. Saat ini, pengelompokan kelenjar limfe kepala leher yang
terbaru adalah berdasarkan nomenklatur yang diusulkan oleh American Head and
Neck Society dan American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
tahun 2013 yang membagi kelenjar limfe kepala leher menjadi sepuluh level.

15
DAFTAR PUSTAKA
1. Choi I, Lee S, Hong YK. The new era of the lymphatic system: No longer
secondary to the blood vascular system. Cold Spring Harb Perspect Med
2012;2(4):1–23.

2. Tammela T, Alitalo K. Lymphangiogenesis: Molecular mechanisms and

future promise. Cell 2010;140(4):460-76.

3. Syaifuddin. Sistem limfatik. Dalam: Syaifuddin, ed. Anatomi Fisiologi Edisi

4. Jakarta: EGC; 2012. hal.160-5.

4. Cynthia L, Mack W. Normal structure, function, and histology of lymph

nodes. Toxicologic Pathology 2006;34:409–24.

5. Lucioni M. Anatomical lay out of superficial dissection. In: Lucioni M, ed.

Practical guide to neck dissection. Berlin Heidelberg: Springer- verlag; 2007.
p. 15-6.

6. Padera T, Meijer E, Munn L. The lymphatic system in disease processes and

cancer progression. Annual Review of Biomedical Engineering
2016;18(1):125-58.

7. Tortora G, Derrickson B. The lymphatic system and immunity. In: Tortora

G, Derrickson B, eds. Principles of anatomy and physiology. 14th ed. Danver:
John Willey and Sons Inc; 2014. p. 800-8.

8. Scanlon VC, Sanders T. The lymphatic system and immunity. In: Scanlon
VC, Sanders T, eds. Essentials of anatomy and physiology. 7th ed.
Philadephia: Davis Company; 2014. p. 358-74.

9. Scaglioni M, Suami H. Anatomy of the lymphatic system and the

lymphosome concept with reference to lymphedema. Seminars in Plastic
Surgery 2018;32:005-11.

10. Kesler CT, Liao S, Munn LL, Padera TP. Lymphatic vessels in health and
disease. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med 2013;5(1):111-24.

11. Wardhani LK, Kentjono WA. Aliran limfatik daerah kepala leher serta aspek
klinisnya. Jurnal THT-KL 2011;4(1):33-51.

12. Margaris K, Black R. Modelling the lymphatic system: challenges and

opportunities. Journal of The Royal Society Interface 2012;9(69):601-12.

13. Anonymous. Lymphatic system. 2019. Available from:

https://www.soinc.org/sites/default/files/uploaded_files/4_195 Accessed
April 15, 2019.

16
14. Moore J, Bertram C. Lymphatic system flows. Annual Review of Fluid
Mechanics 2018;50(1):459-82.

15. Aspelund A, Robciuc M, Karaman S, Makinen T, Alitalo K. Lymphatic

system in cardiovascular medicine. Circulation Research 2016;118(3):515-
30.

16. Anonymous. Anatomy of the lymphatic and immune systems – anatomy and
physiology. 2016 Available from:
https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/chapter/21-1-anatomy-of-the-
lymphatic-and-immune-systems/ Accessed April 15, 2019.

17. Pan WR, Suami H, Corlett RJ, Ashton MW. Lymphatic drainage of the nasal
fossae and nasopharynx: preliminary anatomical and radiological study with
clinical implications. Head Neck 2009;31:52–7.

18. Roezin A. Sistem aliran limfe leher. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, ed.
Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi 7. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2012. hal.142-5.

19. Lee KJ. Neck spaces and fascial planes. In: Lee KJ, ed. Essential
Otolaryngology Head and Neck Surgery. 11th ed. New York: McGraw-Hill;
2015. p.585-6.

20. Harisinghani MG. Head and neck lymph node anatomy. In : Harisinghani
MG, ed. Atlas of lymph node anatomy. New York: Springer; 2013.p.1-27.

21. Koroulakis A, Agarwal M. Anatomy head and neck lymph nodes. 2019.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513317/,
Accessed April 15, 2019.

22. Grégoire V, Ang K, Budach W, Grau C, Hamoir M, Langendijk J, et al.

Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: A 2013 update.
DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG
consensus guidelines. Radiotherapy and Oncology 2014;110(1):172-81.

17