Widodo
Div Ginjal Hipertensi – Dept Peny Dalam
RSUD Dr. Soetomo – FKUA, Surabaya
PAPDI
Malang, Jumat, 14 Juli 2017
Tatalaksana Hipertensi
• diet
• aktivitas fisik rutin (setara dengan jalan kaki 30-60 menit tiap hari)
• mengurangi konsumsi alkohol
• mencapai Berat Badan ideal
• lingkar Pinggang
• lingkungan bebas rokok
• relaksasi
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
OBAT ANTI HIPERTENSI
Tekanan Darah & Obat Anti Hipertensi
Pedoman Meningkatkan Kepatuhan
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Target Tekanan Darah JNC 8
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Diuretik
Sica DA, Carter BL. Diuretic Therapy in Cardiovascular Disease. Dalam : Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Editor: Black HR, Elliot WJ. Edisi 2. 2013. Hal160-171.
Perubahan Hemodinamik dengan terapi
Diuretik
Tekanan
Darah
Volume
Cairan
Resistensi
Perifer
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Diuretika
Contoh: Hydrochlorothiazide
• Menurunkan volume darah & curah jantung
• Menurunkan resistensi perifer (jangka panjang)
• Pilihan untuk usia lanjut
Efek samping
• Hipokalemia
• Hiponatremia
• Hiperlipidemia
• Hiperurisemia (kontraindikasi pada gout)
• Hiperglisemia (kurang aman pada diabetes)
• Kurang aman untuk insufisiensi ginjal dan hati
Contoh Diuretik
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Perhatian Khusus Diuretik
• Amlodipine
• Diltiazem
• Felodipine
• Isradipine
• Nicardipine
• Nifedipine
• Nisoldipine
• Verapamil
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Calcium Channel Blocker
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Perhatian Khusus CCB
• Benazepril
• Captopril
• Cilazapril
• Analpril
• Fosinopril
• Lisinopril
• Moexipril
• Perindopril
• Quinapril
• Ramipril
• Siprapril
• Trandolapril
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Mekanisme Kerja ACE-I
Angiotensinogen
Non-renin
(eg tPA)
Renin
Angiotensin I Bradykinin
Non-ACE
(eg chymase) ACE
Angiotensin II Inactive
peptides
Vasokostriksi
ACE-I
AT1
Aktivasi Simpatis AT2 ATn
Proliferasi Sel
Pelepasan Aldosteron
Resorpsi Na ginjal
ACE Inhibitor
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Perhatian Khusus ACE-I
• Candesartan
• Eprosartan
• Irbesartan
• Losartan
• Olmesartan
• Telmisartan
• Valsartan
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Angiotensin II Receptor Blockers
Efek samping
o Lebih aman dari ACEi, hipotensi
Angiotensinogen
Non-renin
(eg tPA)
Renin
Angiotensin I Bradykinin
Non-ACE
(eg chymase) ACE
Angiotensin II Inactive
peptides
ARB
Vasokostriksi
AT1
Aktivasi Simpatis AT2 ATn
Proliferasi Sel
Pelepasan Aldosteron
Resorpsi Na ginjal
Contoh ARB
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Perhatian Khusus ARB
• Acebutolol
• Atenolol
• Betaxolol
• Bisoprolol
• Carteolol
• Carvedilol
• Labetalol
• Metoprolol
• Nadolol
• Nebivolol
• Pembutolol
• Pindolol
• Propranolol
• Timolol
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Contoh Penyekat Beta
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Indikasi Pemakaian Penyekat Beta
Hipertensi dengan :
• angina Pectoris
• aritmia
• aorta disekan
• migrain
• kardiomiopati
• paska infrak miokard akut
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Perhatian Khusus -Blocker
• Alpha Blocker
– Prazocin, Doxzocin
• Alpha Agonist
– Clonidine, Methyl Dopa
• Vasodilator
– Minoxidil, Hydralazine
MEMULAI OBAT ANTIHIPERTENSI
Tekanan Darah & Obat Anti Hipertensi
Faktor2 yang Mempengaruhi Prognosis
FAKTOR RISIKO
• Tekanan Darah Sistolik & Diastolik
• Pulse Pressure pada Usia Lanjut
• Usia
• Merokok
• Dilipidemia :
– TC >190 mg/DL atau
– LDL-C >115 mg/dL atau
– HDL-C <40 mg/dL< 46 mg/dL atau
– TG >150 mg/dL
• Gula Darah Puasa 102-125 mg/dL
• TTGO abnormal
• Obesitas (Lingkar Pinggang >102 cm>88 cm)
• Keluarga riwayat penyakit jantung-pembuluh darah prematur (<55 tahun
mg/dL<65 tahun)
(TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral)
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Faktor2 yang Mempengaruhi Prognosis
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Pemeriksaan Penunjang dalam Evaluasi
Hipertensi
Leung AA, Daskalopulou SS, Dasgupta K et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines. Can J Cardiol 2017;33:557-576
Hipertensi Sekunder :
Hipertensi Renovaskuler
• dugaan Hipertensi Renovaskuler jika >2 gambaran klinis :
– hipertensi timbul atau memburuk mendadak dan umur >55
atau <30 tahun
– adanya bruit abdomen
– hipertensi resisten dengan > 3 obat
– kreatinin serum >30% dengan ACEI atau ARB
– penyakit2 atheroskeloris lain, terutama perokok atau
dyslipidemia
– edema paru berulang terkait kenaikan tekanan darah
• FMD :
– kondisi di atas + ukuran ginjal tak simetris, riwayat keluarga
FMD fibromuscular dysplasia
Leung AA, Daskalopulou SS, Dasgupta K et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines. Can J Cardiol 2017;33:557-576
Hipertensi Sekunder :
Hipertensi Endokrin / Hiperaldosteronisme
• dugaan hiperaldosteronisme :
– hipokalemia spontan yg tak jelas penyebabnya (K+ <3,5 Mmol/L)
atau hipokalemia berat karena diuretika (K+ <3,0 Mmol/L)
– hipertensi resisten dengan > 3 obat
– adenoma adrenal (insidental)
Hipertensi Sekunder :
Hipertensi Endokrin / Feokromositoma
• dugaan feokromositoma :
– hipertensi dengan TD >180/110 mmHg bersifat paroksismal,
labil, dan / berat yang refarakter dengan obat antihipertensi
– keluhan mengarah kelebihan katekolamin : sakit kepala,
palpitasi, berkeringat, serangan panik, pucat
– hipertensi dicetuskan -blocker, monoamine oxidase inhibitor,
mikturisi, perubahan tekanan abdomen, operasi atau anestesi
– ditemukan massa abdomen (insidental)
– predisposisi penyakit herediter : multile endocrine neoplasia 2A
atau 2B, von Recklinghausen neurofibromatosis tipe 1 atau
penyakit Hippel-Landau
Memulai Obat Antihipertensi
Tekanan Darah (mmHg)
Faktor risiko lain, kerusakan
TDS tinggi normal (130-139) Hipertensi Tingkat 2 TDS
organ asimptomatik atau Hipertensi Tingkat 1 TDS Hipertensi Tingkat 3 TDS ≥
atau TDD tinggi normal (85- (140-159) atau TDD (100-
penyakit (140-159) atau TDD (90-99) 180 atau TDD ≥ 110
89) 109)
• Perubahan gaya hidup • Perubahan gaya hidup • Perubahan gaya hidup
untuk beberapan bulan utk beberapa minggu
• Segera konsumsi
Tidak ada faktor risiko lain Tidak ada intervensi TD • Kemudian konsumsi • Kemudian konsumsi
obat dg target TD
obat dg target TD < obat dg target TD <
140/90 140/90 <140/90
Long-
Thiazide ACEI ARB Beta-
acting
blocker*
CCB
Kombinasi 2 obat antihipertensi pada lini pertama pengobatan hipertensi jika tekanan darah sistolik
>20 mmHg atau diastolik >10 mmHg diastolic di atas target
*BBs tidak diindikasikan pada sebagai terapi awal pada usia >60 tahun
ACE-I, ARB & direct renin inhibitors kontraindikasi pada kehamilan, dan perhatian khusus pada
wanita usia subur
Kondisi Obat
Kerusakan organ asimptomatik
Hipertrofi ventrikular kiri ACEI, Antagonis kalsium, ARB
Aterosklerosis asimptomatik Antagonis kalsium, ACEI
Mikroalbuminuria ACEI, ARB
Gangguan ginjal ACEI, ARB
Kondisi Obat
Kejadian kardiovaskular klinis
Riwayat stroke Setiap zat efektif menurunkan TD
Riwayat infark miokard BB, ACEI, ARB
Angina pektonis BB, Antagonis kalsium
Diuretik, BB, ACEI, ARB, Antagonis,
Gagal Jantung
Mineralokortikoid
Aneurisma aorta BB
Pertimbangkan ARB, ACEI, BB atau
Fibrilasi atrial, pencegahan
antagonis mineralokortikoid
Fibrilasi atrial, pengendalian denyut
BB, antagonis kalsium nondihidropiridin
ventrikel
Penyakit Ginjal Kronik/proteinuria ACEI, ARB
Penyakit arteri perifer ACEI, Antagonis kalsium
Kondisi Obat
Lainnya
Hipertensi sistolik terisolasi (usia
Diuretik, Antagonis kalsium
lanjut)
Sindrom metabolik ACEI, ARB, Antagonis kalsium
Diabetes mellitus ACEI, ARB
Kehamilan Methyldopa, BB, Antagonis kalsium
Kulit hitam Diuretik, Antagonis kalsium
Leung AA, Daskalopulou SS, Dasgupta K et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines. Can J Cardiol 2017;33:557-576
Pengukuran TD di Rumah
Ambulatory BP Measurement / Monitoring (HBPM)
Leung AA, Daskalopulou SS, Dasgupta K et al. Hypertension Canada’s 2017 Guidelines. Can J Cardiol 2017;33:557-576
Pemantauan Tekanan Darah (A & H-BPM)
TEKANAN DARAH DI KLINIK
>140/90 mmHg pd Px risiko rendah (tanpa penyakit organ target)
>130/80 mmHg pd Px risiko tinggi (penyakit organ target, Diabetes)
Antihipertensi Calcium
Lain Antagonist
ACE Inhibitor
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Karakteristik Pasien dengan Hipertensi
Resisten
• usia lanjut
• tekanan darah awal sudah tinggi
• obesitas
• asupan garam tinggi
• Penyakit Ginjal Kronis
• diabetes
• hipertrofi ventrikel kiri
• kulit hitam
• wanita
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Penyebab Sekunder Hipertensi Resisten
• sering
– obstruktive sleep apnea
– penyakit parenkim ginjal
– aldosteronisme primer
– stenosis arteri renalis
• jarang
– feokromositoma
– penyakit Cushing
– hiperparatiroidisme
– koarktasio aorta
– tumor intrakranial
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Obat yang dapat Mempengaruhi Kendali
Tekanan Darah
• analgetik nonnarkotik
– NSAID (termasuk aspirin)
– penghambat COX-2
• obat simpatomimetik (dekongestan, kokain)
• stimulan
• alkohol
• kontrasepsi oral
• siklosporin
• eritropoietin
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
Terapi Hipertensi Resisten
Kaplan NM. Victor RG. Kaplan’s Clinical Hypertension. Edisi 11. 2015
RUJUKAN
Tekanan Darah & Obat Anti Hipertensi
Rujuk
Skema Rujukan Rujuk Balik
DETEKSI
DIAGNOSIS
RE-EVALUASI
TERAPI
Pemeriksaan Penunjang II
tidak terkendali
3 bulan
3 obat
RENAL DENERVASI
RENAL ANGIOGRAFI RE-EVALUASI III
(stenting)
TERAPI
• tidak bersandar
• kaki bersilang
• kaki tidak di lantai
• pasien berbicara
• kesalahan parallax ?
Kasus 2 :
Kerusakan Organ Target
• seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat hipertensi dan
diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan utama adalah pandangan
makin kabur dalam sebulan ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika
berjalan jauh kaki makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa “ngongsrong”.
Pasien juga merasa kencing makin sedikit sejak 3 bulan ini. Berat
badan menurun sejak setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir.
Sejak umur 40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Berdasar anamnesis, tentukan kemungkinan Organ Target yang
terkena akibat hipertensi pada pasien ini.
Jawaban Kasus 2 :
Kerusakan Organ Target
• Seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat
hipertensi dan diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan
utama adalah pandangan makin kabur dalam sebulan
ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika berjalan jauh kaki
makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa
“ngongsrong”. Pasien juga merasa kencing makin
sedikit sejak 3 bulan ini. Berat badan menurun sejak
setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir. Sejak umur
40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Organ Target yang mungkin terkena :
Jawaban Kasus 2 :
Kerusakan Organ Target
• Seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat
hipertensi dan diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan
utama adalah pandangan makin kabur dalam sebulan
ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika berjalan jauh kaki
makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa
“ngongsrong”. Pasien juga merasa kencing makin
sedikit sejak 3 bulan ini. Berat badan menurun sejak
setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir. Sejak umur
40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Organ Target yang mungkin terkena :
Jawaban Kasus 2 :
Kerusakan Organ Target
• Seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat
hipertensi dan diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan
utama adalah pandangan makin kabur dalam sebulan
ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika berjalan jauh kaki
makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa
“ngongsrong”. Pasien juga merasa kencing makin
sedikit sejak 3 bulan ini. Berat badan menurun sejak
setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir. Sejak umur
40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Organ Target yang mungkin terkena :
Jawaban Kasus 2 :
Kerusakan Organ Target
• Seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat
hipertensi dan diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan
utama adalah pandangan makin kabur dalam sebulan
ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika berjalan jauh kaki
makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa
“ngongsrong”. Pasien juga merasa kencing makin
sedikit sejak 3 bulan ini. Berat badan menurun sejak
setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir. Sejak umur
40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Organ Target yang mungkin terkena :
Jawaban Kasus 2 :
Kerusakan Organ Target
• Seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat
hipertensi dan diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan
utama adalah pandangan makin kabur dalam sebulan
ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika berjalan jauh kaki
makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa
“ngongsrong”. Pasien juga merasa kencing makin
sedikit sejak 3 bulan ini. Berat badan menurun sejak
setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir. Sejak umur
40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Organ Target yang mungkin terkena :
Kasus 3 :
Evaluasi kerusakan Organ Target
• Seorang wanita 60 tahun datang dengan riwayat
hipertensi dan diabetes, tidak berobat teratur. Keluhan
utama adalah pandangan makin kabur dalam sebulan
ini. Kaki sering bengkak 3 bulan, jika berjalan jauh kaki
makin nyeri, hilang jika beristirahat, tetapi dalam
sebulan ini jika berjalan jauh napas mulai terasa
“ngongsrong”. Pasien juga merasa kencing makin
sedikit sejak 3 bulan ini. Berat badan menurun sejak
setahun ini, mulai naik lagi 3 bulan terakhir. Sejak umur
40 tahun sudah berhenti menstruasi.
• Bagaimana evaluasi dugaan kerusakan Organ Target ?
Jawaban Kasus 3:
Evaluasi Kerusakan Organ Target
Appel LJ. Diet and Blood Pressure. Dalam : Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Editor: Black HR, Elliot WJ. Edisi 2. 2013. Hal151-159
Manfaat Diet Rendah Garam
Appel LJ. Diet and Blood Pressure. Dalam : Hypertension. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Editor: Black HR, Elliot WJ. Edisi 2. 2013. Hal151-159.
Kasus 5 :
Kegiatan Fisik
• Seorang pria 61 tahun datang kontrol. Pasien dengan riwayat
hipertensi terkendali dengan 1 jenis obat saja, keluhan saat ini :
akhir-akhir ini sering merasa mudah lelah.
• Dalam anamnesis, pasien mengaku aktif olahraga tiap hari selama
seminggu penuh : karena pasien rajin shalat Subuh di masjid yang
jaraknya 15 menit dari rumah (pulang pergi = 30 menit), biasanya
berangkat shalat bersama para tetangga sambil berbincang.
• Identifikasi kemungkinan kesalahan pada pola olahraga pasien ini
Jawaban Kasus 5 :
Kegiatan Fisik
• Seorang pria 61 tahun datang kontrol. Pasien dengan riwayat
hipertensi terkendali dengan 1 jenis obat saja, keluhan saat ini :
akhir-akhir ini sering merasa mudah lelah.
kemungkinan kesalahan pada pola olahraga pasien ini
• Dalam anamnesis, pasien mengaku aktif olahraga tiap hari selama
seminggu penuh : karena pasien rajin shalat Subuh di masjid yang
jaraknya 15 menit dari rumah (pulang pergi = 30 menit), biasanya
berangkat shalat bersama para tetangga sambil berbincang.
Aktifitas Fisik
I Intensity sedang
Pengukuran
Iliac crest