Anda di halaman 1dari 14

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

APLIKASI
SURVEI SIMULASI AKREDITASI RUMAH SAKIT
SNARS edisi 1.1

Berlaku sejak tanggal, 15 Mei 2019

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)


Sekretariat :
Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317

0
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Ach. Shochibul Birri, MSI, MMR
Jabatan : Direktur Utama RSI PKU Muhammadiyah Tegal
Alamat : Jl. Raya Singkil Km. 0,5 Adiwerna Tegal

Dengan ini kami menyatakan sebagai berikut:


1. Menyetujui untuk dilakukan survei simulasi akreditasi RS pada tanggal ______________
sampai dengan _______________________________________________________________
2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei simulasi akreditasi RS.
3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei simulasi akreditasi RSt
4. Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di RSI
PKU Muhammadiyah Tegal sudah mempunyai STR dan SIP yang masih berlaku.
5. Menyatakan bahwa semua perijinan RS masih berlaku.
6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi
yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut.
7. Akan memberikan data yang berdasarkan fakta (bukan data yang palsu). Apabila ternyata
ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka memahami bahwa RS berisiko untuk
tidak terakreditasi.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.

_____________,________________ 2019

Direktur Utama

( dr. Ach. Shochibul Birri, MSI, MMR )

*) Pimpinan tertinggi di RS
1
I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di
sertifikat. Maksimum
60 huruf.
[ V ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
 [ ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS
 [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [ ] PT (persahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ V ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain

Alamat RS Jl. Raya Singkil Km. 0,5 Adiwerna Tegal

No. Telepon 0283 3448131


No. Faksimil 0283 3448184
E-mail Rsi_muhtegal@ymail.com
Alamat Web www.muhrsitegal.com
Jumlah Tempat Tidur 285
Kelas RS C
440/17/001/XI/2018
Ijin Operasional RS
09 November 2023
074/TAHUN/2016
Ijin IPAL/IPLC
30 Mei 2021
Dr. Achmad Shochibul Birri, MSI, MMR
S2 (Strata Dua)
Direktur/Kepala RS
0853 2803 6672
dr.birri@gmail.com
Nama (lengkap dengan gelar akademik)
Ketua Tim Akreditasi Nomor HP
Alamat Email

2
Jabatan
Kontak Person
Nomor HP
Rumah Sakit
Alamat email

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT


(RS baru pertama kali akreditasi data minimal 3 bulan,
RS re-akreditasi data minimal 1 tahun)

1. JENIS PELAYANAN

No Jenis Pelayanan Ada Jml TT No Jenis Pelayanan Ada Jml TT


1. Rawat Jalan V 16. Kemoterapi
2. IGD V 17. Stroke Terpadu
3. Radiologi V 18. Luka Bakar
4. Onkologi Radiasi 19. ERIA (Emergency,
Rawat intermediet
dan Rawat Inap
anak)
5. MRI/CT Scan V 20. Thalasemia
6. Radiologi Intervensi V Jantung Terpadu
7. Laboratorium V 21. Kateterisasi Jantung
8. Farmasi V 22. Tekonologi
Reproduksi Berbantu
(TRB
9. Rehabilitasi Medik V 23. Transplantasi organ
10. ICU/ICCU V 24. ESWL V
11. NICU/PICU V 25. Endoscopy V
12. High Cara Unit V 26. Lain-lain
12. Kamar Operasi V 7 27.
13. Kamar bersalin V 8 28.
14. Hemodialisa V 12 29.
15 Hiperbarik 30.

3
2. KEGIATAN PELAYANAN
(Untuk RS yang baru akreditasi pertama kali data cukup 3 bulan, untuk RS yang Re
akreditasi data satu)

Jumlah kunjungan rata- rata Rawat 8.777 Pasien


Jalan dalam sebulan
Jumlah kunjungan rata- rata Gawat 3.021 Pasien
Darurat dalam sebulan
Jumlah tempat tidur rata- rata 5.064 Pasien
terisi dalam sebulan
BOR 81,13 %
LOS 2,61 Hari
BTO 114 Hari
TOI 1 Pasien

3. KEGIATAN PENDIDIKAN
(hanya diisi bila rumah sakit menyelenggarakan Pendidikan staf klinis)

Jumlah Rata-rata Peserta per bulan


Jenis Pendidikan staf klinis
lembaga
1. Coass/Mahasisma Fakultas
-
Kedokteran
2. PPDS I -
3. PPDS 2 -
4. Program D-3 Keperawatan 2 29
5. Program Ners 1 20
6. Program D-3 Tenaga Kesehatan
1 8
Lain

4. KEGIATAN PENELITIAN KLINIS

PENJELASAN :
Data penelitian klinis wajib diisi, bila rumah sakit digunakan sebagai tempat pelaksanaan
penelitian klinis. Data dalam 12 bulan terakhir.
Yang dimaksud dengan penelitian klinis di rumah sakit adalah penelitian dengan mengikut
sertakan pasien/keluarga dan atau staf/pegawai rumah sakit sebagai subyek penelitian,
yang dapat dilakukan dengan metode wawancara, observasi maupun intervensi klinis/uji
klinis.
Yang dimaksud dengan intervensi klinis/uji klinis adalah subyek penelitian secara prospektif
diberikan intervensi dan penelitian dirancang untuk mengevaluasi efek intervensi pada
subyek yang dapat berupa hasil biomedis atau perilaku yang berhubungan dengan
4
kesehatan.
Intervensi dapat berupa obat-obatan, medical devices (misalnya implant), alat medis,
teknologi medis/teknologi kesehatan.
1. Penelitian kesehatan yang sedang berjalan dan yang sudah selesai dilaksanakan.
No. Judul penelitian klinis Waktu penelitian

2. Teknologi medis/medical device/Obat baru/ Alat Medis baru yang sedang diujicoba
oleh rumah sakit
No. Teknologi Medis / medical device/Obat Waktu Uji Coba
baru / Alat Medis baru yang sedang
diujicoba

III. DATA SUMBER DAYA MANUSIA

JENIS TENAGA JUMLAH


1. Dokter umum 17
2. Dokter gigi 1
3. Dokter Spesialis Bedah 4
4. Dokter Spesialis P.Dalam 3
5. Dokter Spesialis Anak 4
6. Dokter Spesialis Obst.Gin. 3
7. Dokter Spesialis Pat.Klinik 1
8. Dokter Spes.Patologi Anatomi -
9. Dokter Spesialis Radiologi 1
10. Dokter Spesilais Anestesi 2
11. Dokter Spesialis Lain, 8

5
12. Apoteker 9
13. Perawat Ners 37
14. Perawat D-3 171
15. Radiografer 8
16. Analis Laboratorium 13
17. Perawat S1 8
18. Perawat Gigi 1
19. TTK (Asisten Apoteker) 44
20. Bidan 56
21. Fisioterapi 4
22. Elektromedik 1
23. Ahli Gizi 4
24. Rekam Medis 5
25. Kesehatan Lingkungan 1

DAFTAR DOKTER RSI PKU Muhamamdiyah Tegal


Bulan Januari Tahun 2020

6
Status No. STR dan akhir masa
No. Nama dokter No. SIP dan akhir masa berlakunya
FT/PT berlakunya

7
1 dr. H. Achmad 33.1.1.100.3.16.03.031108
Shochibul Birri, 02 Oktober 2023 33287.52194/DU/01/449.1/019/II/2017
MSI,MMR FT 02 Oktober 2021
2 dr. Nurhidayat, 33.1.1.100.3.17.062233 33287.52194/DU/01/449.1/079/VI/2017
MMR FT 26 Desember 2022 26 Desember 2022
3 dr. Mohamad FT 33.1.1.100.3.16.016635 33287.52193/DU/01/449.1/703/VI/2016
Subehi Ruslani 19 November 2021 19 November 2021
4 dr. Moh. FT 33.1.1.100.2.16.118976 33287.52194/DU/01/449.1/0195/III/2016
Abdurrokhman 20 Mei 2021 20 Mei 2021
5 dr. Fifi Rosalina PT 33.2.1.100.3.16.031263 33287.52193/DU/01.449.1/609/VI/2016
10 Oktober 2021 10 Oktober 2021
6 dr. Evi Murichah PT 33.2.1.100.3.16.031291 33287.52193/DU/03/449.1/475/VI/2016
28 Maret 2022 28 Maret 2022
7 dr. Yecce PT 16.2.1.100.1.16.031101 33287.52194/DU/02/449.1/126/V/2018
Ocdaneva 12 Oktober 2021 12 Oktober 2021
8 dr. Boeing PT 34.2.1.100.2.15.111820 33287.52194/DU/01/449.1/194/III/2016
Dewantari 02 November 2020 02 November 2020
9 dr. Lukito Hari PT 33.1.1.100.3.16.031092 33287.52193/DU/02/449.1/700/VI/2016
Prasetyo, MM 03 Mei 2022 03 Mei 2022
10 dr. Suci Efnita FT 34.2.1.100.1.15.155509 33287.52194/DU/01/449.1/292/V/2016
04 Desember 2020 04 Desember 2020

11 dr. Anggita Dyah FT 33.2.1.100.1.17.166215 33287.52194/DU/01/449.1/172/IX/2017


Intan Saputri 20 November 2022 20 November 2022

12 dr. M. Ade Zulfikar FT 31.1.1.100.1.18.177114 33287.52194/DU/01/449.1/070/II/2018


13 Desember 2023 13 Desember 2023
13 dr. Zahra FT 33.2.1.100.1.16.166095 33287.52194/DU/02/449.1/090/III/2018
Fitratunnisa 08 Desember 2021 08 Desember 2021
14 dr. Luthfi Baihaqi FT 33.2.1.100.1.18.177113 33287.52194/DU/01/449.1/136/VI/2018
05 Januari 2023 05 Januari 2023
15 dr. Anggoro Nur FT 33.1.1.100.1.18.184030 33287.52194/DU/01/449.1/193/VIII/2018
fitrianto 31 Maret 2023 31 Maret 2023
16 dr. M. Brani FT 33.2.1.100.1.17.169030 33287.52194/DU/01/449.1/149/VII/2018
Himawan 30 April 2022 30 April 2022
17 dr. Elia Purnama FT 33.2.1.100.1.19.195418 33287.52194/DU/01/449.1/0283/IX/2019
Sari 24 Mei 2023 24 Mei 2023
18 dr. Ahmad Fiza PT 12.1.1.501.3.17.094975 33287.52194/DS/03/449.1/143/VII/2018
Putera SP.An 13 September 2022 13 September 2022
19 dr. Arif Aminudin PT 33.1.1.501.3.16.031124 33287.52194/DS/02/449.1/134/III/2016
Aziz,Sp.An 18 Januari 2021 18 Januari 2021
20 dr. M. FT 33.1.1.301.2.15.102638 33287.52194/DS/01/449.1/177/V/2015
Mosjab,Sp.OG 27 April 2020 27 April 2020
21 dr. Yogi Affiandi, FT 33.1.1.301.2.17.118700 33287.52194/DS/01/449.1/030/III/2017
Sp.OG 18 November 2022 18 November 2022
22 dr. Galih Apriyadi, FT 32.1.1.301.2.17.107137 33287.35145/DS/01/449.1/0297/X/2019
Sp.OG 26 April 2023 26 April 2023

8
23 dr. Runiawan FT 35.1.1.201.3.16.008291 33287.52182/DS/01/449.1/416/VII/2016
Condro,Sp.A 11 Juli 2021 11 Juli 2021
24 dr. Fajar Danu PT 33.1.1.201.3.17.062238 33287.52194/DS/01/449.1/067/V/2017
Aji,Sp.A 23 Februari 2022 23 Februari 2022
25 dr. Bambang PT 33.1.1.201.3.16.031267 33287.52182/DS/01/449.1/545/VI/2016
Susilo Sri Jitno, 10 Mei 2022 10 Mei 2022
Sp.A
26 dr. Abdul PT 33.1.1.201.3.15.074816 33287.52194/DS/02/449.1/46/I/2016
Khanis,Sp.A 28 September 2020 28 September 2020
27 dr. Emi Ratnawati, 33.2.1.401.4.18.064752 33287.52194/DS/01/449.1/192/VIII/2018
Sp.PD 15 Juni 2023 15 Juni 2023
28 dr. Djoko PT 31.1.1.401.3.16.031288 33287352181/DS/01/449.1/039/XI/2016
Prayitno,Sp.PD 09 Desember 2021 09 Desember 2021
29 dr. Maretina PT 33.2.1.401.3.17.031091 33287.52194/DS/02/449.1/068/V/2017
Wahyu 23 Maret 2022 23 Maret 2022
Wiyati,Sp.PD
30 dr. Eko Djalu PT 33.2.1.401.3.17.031092 33287.52194/DS/03/449.1/071/V/2017
Atmanto,Sp.B 17 November 2020 17 November 2022
31 dr. Bambang PT 33.2.1.401.3.17.031093 33287.52194/DS/03/449.1/264/XI/2017
Supriyo, Sp.B 12 Agustus 2023 12 Agustus 2023
32 dr. Willy PT 33.2.1.401.3.17.031094 33287.52182/DS/02/449.1/359/VI/2016
Yulianto,Sp.B 06 Februari 2022 06 Februari 2022
33 dr. Wahyu FT 16.1.1.101.3.17.076987 33287.52181/DS/01/449.1/076/V/2017
Supriotomo,Sp.B 22 Februari 2023 22 Februari 2023

34 dr. Wahyu PT 32.1.1.103.3.17.031120 33287.52194/DS/02/449.1/117/VII/2017


Rosharjanto,Sp.OT 21 April 2023 21 April 2023

35 dr. Mohamad PT 33.1.1.604.3.16.08.0837 33287.52194/DS/03/449.1/132/III/2016


Irfan,Sp.P 21 November 2021 21 Nopember 2021

36 dr. Fachry PT 34.1.1.605.3.16.031143 33287.52182/DS/02/449.1/483/VI/2016


Uzer,Sp.S 28 Juli 2022 28 Juli 2022
37 dr. Nofie PT 34.1.1.605.3.19.111783 33287.52194/DS/01/449.1/173/V/2019
Artriawan, Sp.N 28 November 2023 28 November 2023
38 dr. Hari PT 33.2.1.503.3.19.022314 33287.52194/DS/03/449.1/0274/IX/2024
Ananingsih,Sp.Rad 14 Juli 2024 14 Juli 2024
39 dr. Nurbaiti, PT 32.2.1.606.4.19.019197 33287.52194/DS/01/449.1/0280/IX/2019
Sp.THT-KL 19 September 2024 19 September 2024
40 dr. Heri Puryanto, PT 34.0.4.120.4.05.800002 33287.52194/DS/02/449.1/171/IX/2017
M.Sc,Sp.THT-KL 04 Mei 2023 04 Mei 2023

41 dr. Kristiawan PT 33.1.1.502.3.18.002164 33287.52194/DS/02/449.1/207/X/2018


Ardjito,Sp.PK 10 Juli 2023 10 Juli 2023

42 dr. Farid Sura PT 34.1.1.106.3.18.120505 33287.52194/DS/01/449.1/0143/IV/2019


Wijaya, Sp.U 03 Juli 2023 03 Juli 2023

9
43 dr. Novi Endah PT 33.2.1.603.3.18.039078 33287.52194/DS/01/449.1/0172/V/2019
Sulistyawati, Sp.M 06 November 2023 06 Nopember 2023
44 dr. Sri Primawati PT 32.2.1.602.3.16.048367 33287.52194/DS/01/449.1/026/II/2017
Indraswari,Sp.KK 09 Oktober 2022 09 Oktober 2022

45 drg. Farrah Juwita PT 31.2.2.100.3.19.106604 33287.52194/DG/02/449.1/0319/XII/2019


Yamin 25 September 2024 25 September 2024
46 dr. Abdal Hakim PT 33.1.1.608.3.17.048374 33287.52194/DS/02/449.1/196/IX/2018
Tohari, 07 Juni 2022 07 Juni 2022
Sp.KFR.MMR

Penjelasan:
FT = Full Time/dokter tetap/pegawai
PT = Part Time/dokter tamu

IV. DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI RS

REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RSI PKU Muhammadiyah Tegal


BULAN Januari TAHUN 2020

Nama RS : RSI PKU Muhammadiyah Tegal


10
Alamat RS : Jl. Raya Singkil Km 0,5 Adiwerna Tegal

TANGGAL
No. NAMA IJIN No. SK KETERANGAN
KADALUWARSA
1. Ijin operasional RS 440/17/001/XI/2018 09 November 2023

2. Ijin Mendirikan Bangunan 640/1020/2016


3. Izin Mendirikan Bangunan Ruang 640/0394/2016
Area Service
4. Izin Mendirikan Bangunan 5 Lantai 640/0853/2009

5. Izin Mendirikan Bangunan Ruang


640/0466/2007
Rawat Inap

6. Izin Mendirikan Bangunan RSI PKU


640/536 TSHUN 1994
Muhammadiyah

7. Sertifikat Laik Fungsi (SLF)


8. Ijin Instalasi petir
9. Ijin lift (bila ada)
10. Ijin Instalasi pemadam
kebakaran
11. Ijin Instalasi listrik
12. Ijin genset 671.12/3669/2019 27 Februari 2022

13. Izin Pemanfaatan Tenaga


Nuklir Penggunaan Dalam
026460.010.22.140119 13 Januari 2022
Radiologi Diagnostik dan
Intervensional (CT-SCAN)
14 Izin Pemanfaatan Tenaga
Nuklir Penggunaan Dalam
Radiologi Diagnostik dan 019953.010.11.230519 22 Mei 2022
Intervensional (X-Ray
Quantum)
15. Ijin IPAL/IPLC 074/TAHUN 2016 30 Mei 2021

16. Ijin incinerator (bila ada)


17. Ijin pengolah B-3 (pihak ketiga)
18. Ijin sebagai transporter B-3
(pihak ketiga)
19. Ijin boiler (bila ada)
20. Ijin TPS – B-3

11
V. DATA PERALATAN

DAFTAR KALIBRASI ALAT MEDIS


BULAN ____________ TAHUN ______

Penjelasan:
Nama alat yang perlu dikalibrasi sesuai dengan PMK No. 54 Tahun 2015

KEPEMILIKAN TANGGAL TANGGAL


No. NAMA ALAT KETETRANGAN
RS DOKTER PIHAK III KALIBRASI KADALUWARSA

VI. LOKASI RS DAN HOTEL

12
 Jarak bandara ke rumah sakit _________km, lama perjalanan mobil _________jam
 Jarak rumah sakit ke hotel __________ km, lama perjalanan _______________jam
 Jarak RS ke hotel _______________ jam
 Informasikan nama dan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

 Informasi tambahan lainnya terkait transportasi menuju ke rumah sakit:


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_____________,________________ 2019

Direktur RS _________________

(__________________________)

13